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1、 危重症手足危重症手足(shuz)(shuz)口病的救治口病的救治第一页，共六十四页。危重(wi zhng)病例1患儿，男，1岁2个月。“发热三天，呕吐二天(r tin)，呼吸困难2小时”于2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。第二页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2-查体烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征（+）双肺闻及大量湿罗音心率170-180次/分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下3cm手足(shuz)无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。第三页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2血象(xuxing)：WBC：33109/L血气分析示：PH：6.9胸片显示：A
2、RDS？第四页，共六十四页。入急诊科给予积极(jj)抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。危重(wi zhng)病例2第五页，共六十四页。急诊抢救时间(shjin)：1小时40分钟。特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物EV71阳性。危重(wi zhng)病例2第六页，共六十四页。手足(sh uz)口病危重症究竟有多危重？2010年4月30日清晨(qngchn)6时25分入急诊抢救室 2010年4月30日清晨8时05分死亡 病情急剧加重第七页，共六十四页。死亡(swng)病例（5例）发病时间3天内，加重时间半天-1天 被发现危重时主要(zhyo)表现：肢冷+心率快
3、+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰）皮疹不典型 危重至死亡时间：2-12小时第八页，共六十四页。几乎所有病例均存在(cnzi)院外治疗史；门诊病史未记录P、R、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。第九页，共六十四页。如何早期(zoq)识别第十页，共六十四页。有的发展(fzhn)极快，神经系统症状被忽视第十一页，共六十四页。神经系统(shnjngxt ng)严重表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失；危重病例可表现为频繁(pnfn)抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。第十二页，共六十四页。神经
4、系统(shnjngxtng)并发症诊断 神经系统一旦(ydn)累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝-危重病例 第十三页，共六十四页。呼吸系统(h x x tn)并发症呼吸系统并发症一旦(ydn)出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）第十四页，共六十四页。神经(shnjng)源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿 高危(o wi)因素第十五页，共六十四页。呼吸系统(h x x t n)危重症表现-肺出血呼吸(hx)浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最
5、易发现，应密切观察第十六页，共六十四页。呼吸系统(h x x t n)危重症表现-中柩性呼衰呼吸(hx)节律不整呼吸减慢呼吸停止第十七页，共六十四页。循环系统(xnhun xt ng)重症表现延髓血管运动中枢严重受损心率增快（可达270次/分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高(shn o)或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎第十八页，共六十四页。毛细血管(mo x xu u n)再充盈时间温暖(wnnun)环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒第十九页，共六十四页。早期(z oq)识别紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统(xnh
6、un xtng)、呼吸系统嗜睡惊跳精神差高热呕吐(u t)手脚凉抽筋瘫痪呼吸快第二十页，共六十四页。如何(rh)监测症状体征 生命体征：T、P、R、BP，瞳孔(tngkng)反射、GCS评分 末梢循环入院四大(s d)检查（须第一时间）白细胞 快速血糖 胸片 脑脊液血气电解质CVP、ABP第二十一页，共六十四页。患儿，男，9月“发热2天，手足皮疹(pzhn)，四肢凉半天”2010年5月20日22：50分入住我院PICU。危重(wi zhng)病例2第二十二页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2：查体 T：37，P：130次分，R：12 次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%浅昏
7、迷状，面色青灰 双瞳孔(tngkng)等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音 HR 130次分，律齐，心音低钝 腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及 双膝反射活跃，双巴氏征（）手足心见散在斑丘疹、疱疹 四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。第二十三页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2：检查化验：血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CR
8、P：7.9mg/L；电解质：K：3.36mmol/L Na：136mmol/L，血生化：正常血糖(xutng)：27.79mmol/L胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大第二十四页，共六十四页。如何如何(rh)(rh)救救治治第二十五页，共六十四页。问题：是否需要(xyo)高级生命支持（上机）？第二十六页，共六十四页。机械(jxi)通气的指征 呼吸节律改变（呼吸暂停(zn tn)、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀
9、、毛细血管充盈时间延长3S第二十七页，共六十四页。应尽早施行(shxng)呼吸机初调参数 FiO2 80100%PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8 cmH2O Rate 2040次/分 VT 6 8ml/kg第二十八页，共六十四页。小贴示：机械通气(tng q)中的观察临床体征 胸廓起伏 皮肤颜色 呼吸频率 呼吸形态(xngti)三凹征 胸腹运动 人机同步性 呼吸音监测(jin c)血气分析 经皮氧饱和度胸片第二十九页，共六十四页。机械(jxi)通气适当给予(jy)镇静、镇痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 吗啡 10 40ug/kg.h第三十页，共六十四页。神经(shnjng
10、)源性肺水肿定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速(kui s)、治疗困难、病死率高。第三十一页，共六十四页。EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热小贴示-神经(shnjng)源性肺水肿机理第三十二页，共六十四页。肺出血时常用(chn yn)初调呼吸机参数 高PEEP？止血(zh xu)？压力控制PEEP：6-15
11、cmH2O（以不出血为前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及时下调第三十三页，共六十四页。肺水肿肺出血 一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为(i wi)2 mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。第三十四页，共六十四页。小贴示：注意事项不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作；若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即(lj)转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，
12、会加重病情。第三十五页，共六十四页。回到病案(bng n)于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气(tng q)。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机初始参数：A/C模式 压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30 CmH2O，监测VTE：40ml；上机6小时出血停止。第三十六页，共六十四页。上机第三天呼吸机参数(cnsh)：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20 CmH2O，监测VTE：70ml；第三十七页，共六十四页。降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发神经系统症状(zhngzhung)，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。第三十八页，共六十四页。