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1、湖南省人民医院湖南省人民医院(yyun)儿童医学中心儿童医学中心李李 云云湖南省儿童(r tng)手足口病救治2023/4/23MYY.COM1第一页，共二十九页。第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第3期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）功能衰竭前期）第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第5期（恢复期）期（恢复期）2023/4/23MYY.COM2第二页，共二十九页。第第1期（手足期（手足(shuz)口出疹期）口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状
2、部分(b fen)病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈2023/4/23MYY.COM3第三页，共二十九页。第第2期（神经系统期（神经系统(shnjngxtng)受累期）受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程病程1-5天内天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫
3、描可无阳性发现，MRI检查可见检查可见异常异常 此期病例属于手足口病重症病例重型此期病例属于手足口病重症病例重型(zhngxng)，大多数，大多数病例可痊愈病例可痊愈2023/4/23MYY.COM4第四页，共二十九页。第第3期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）功能衰竭前期）多发生在病程多发生在病程5天内天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高血压升高 血糖升高血糖升高 外周血白细胞（外周血白细胞（WBC）升高）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确及时
4、发现上述表现并正确(zhngqu)治疗，是降低病死率的治疗，是降低病死率的关键关键2023/4/23MYY.COM5第五页，共二十九页。第第4期（心肺功能期（心肺功能(gngnng)衰竭期）衰竭期）多发生在病程多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍出现频繁抽搐、严重意识障碍
5、(zhng i)及中枢性呼吸循环及中枢性呼吸循环衰竭等衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高属于手足口病重症病例危重型，病死率较高2023/4/23MYY.COM6第六页，共二十九页。第第5期（恢复期）期（恢复期）体温逐渐恢复正常体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少(jinsho)神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状少数可遗留神经系统后遗症状2023/4/23MYY.COM7第七页，共二十九页。2023/4/23MYY.COM8第八页，共二十九页。诊疗关键在于及时准确诊疗关键在于及时准确
6、(zhnqu)地甄别确认地甄别确认第第2 2期、第期、第3 3期期 2 2期是期是3 3、4 4期发生期发生(fshng)(fshng)的基础，的基础，阻断阻断2 2期向期向3 3期期、3 3期期向向4 4期发展是救治成功的关键期发展是救治成功的关键 从从2 2期发展到期发展到3 3期一般需要期一般需要1 1天左右，偶尔在天左右，偶尔在2 2天或以上天或以上 从从3 3期发展到期发展到4 4期有时仅需数小时，这数小时也是救治期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键的关键 不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症手足口病的期，是目前我国重症手足口病的最大问题最大问题2023/4/
7、23MYY.COM9第九页，共二十九页。重症病例早期重症病例早期(zoq)识别识别 持续持续(chx)高热：体温（腋温）大于高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸频率超过30-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（循环功能
8、障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）秒）外周血外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超过超过15109/L，除外其他感染，除外其他感染因素因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L2023/4/23MYY.COM10第十页，共二十九页。为每一位患儿为每一位患儿“量身订制量身订制(dn zh)”监测表监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密
9、切监测的意义尤其重大体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要每位患者的病情不同，需要(xyo)监测的指标及频监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制量身订制”监监测表测表 入院早期，病情较轻的患者可以入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，小时监测一次，严重者可以每严重者可以每6小时、小时、4小时甚至小时甚至2小时监测一次小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测确定患者病情稳定好转后停止监测2023/4/23MYY.COM11第十一页，共二十九页。重症病例重症病例(bngl)早期识别早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊
10、液检查可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重病情的加重(jizhng)都有先兆，都有踪迹可循都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展阻断病情进展2023/4/23MYY.COM12第十二页，共二十九页。2023/4/23MYY
11、.COM13第十三页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)要点要点 第第1期：期：无须住院治疗，以对症治疗为主无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染感染重症病例的早期表现，应当立即重症病例的早期表现，应当立即(lj)就诊就诊2023/4/23MYY.COM14第十四页，共二十九页。一般一般(ybn)治疗治疗 注意隔离，避免交叉感染；注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；药物及物理降温退热；保持患儿安静；保持患儿安静；惊厥惊厥(jngju)病例使用地西泮
12、、咪达唑仑、苯巴比妥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥等抗惊厥(jngju)；吸氧，保持气道通畅；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡注意营养支持，维持水、电解质平衡2023/4/23MYY.COM15第十五页，共二十九页。1期诊疗期诊疗(zhnlio)误区误区v诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病v住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有少患儿没有(mi yu)手足口病也留观）手足口病也留
13、观）v注重治疗不注重观察注重治疗不注重观察v集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病2023/4/23MYY.COM16第十六页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)要点要点 第第2期：期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压(goy)；适当控制液体入量；适当控制液体入量；生理需要量生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予，），建议匀速给予，即即2.5-3.3 ml/（kgh）丙种球蛋白；丙种球蛋白；密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高
14、危因素，尤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的病例天以内的病例2023/4/23MYY.COM17第十七页，共二十九页。2期诊疗(zhnlio)误区v不经治疗转诊不经治疗转诊v自行转诊及就诊自行转诊及就诊v病人病人(bngrn)多，医护未发现，不及时多，医护未发现，不及时2023/4/23MYY.COM18第十八页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)要点要点 第第3期：期：应收入应收入(shur)ICU治疗。治疗。在第在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。米力
15、农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。应用抗菌药物。丙种球蛋白：丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用）（连续应用2天）天）糖皮质激素：甲基泼尼松龙糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可），氢化可的松的松3-5 mg/（kgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）2023/4/23MYY.COM19第十九页，共二十九页。血管血管(xugun)活性药物使用活性药物使用 第第3期：期：常用米力农注射液：负荷量常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持
16、量，维持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过），一般使用不超过72小时。小时。1支米力农支米力农5mg加生理盐水配成加生理盐水配成50ml，以，以10Kg体重儿童为例，体重儿童为例，首剂首剂10分钟内推入分钟内推入5ml（相当于（相当于50g/kg），此后以），此后以3ml/h（相（相当于当于0.5g/kg/min）的速度泵入。）的速度泵入。5mg/支支 血压血压(xuy)高者将血压高者将血压(xuy)控制在该年龄段严重高血压控制在该年龄段严重高血压(xuy)值以下、值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），），或硝普钠或硝普钠0
17、.5-5g/（kgmin）以以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成，加生理盐水配成50ml。首剂。首剂10分钟内推入分钟内推入5ml（相当于（相当于100g/kg），此后以），此后以3ml/h（相当于（相当于1g/kg/min）的速度泵入）的速度泵入2023/4/23MYY.COM20第二十页，共二十九页。3期诊疗(zhnlio)误区v抢救药物(yow)不到位v转诊的风险评估不到位2023/4/23MYY.COM21第二十一页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)要点要点 第第4期：期：在第在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通期治疗基础上
18、，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加肺水肿和肺出血病例，应适当增加(zngji)呼气末正压呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗2023/4/23MYY.COM22第二十二页，共二十九页。第第4期液体期液体(yt)疗法疗法 休克病例(bngl)在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30
19、分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液2023/4/23MYY.COM23第二十三页，共二十九页。第第4期期:尽可能升高血压！尽可能升高血压！血管活性药物使用:多巴胺（5-15g/kgmin）多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）肾上腺素（0.05-2g/kgmin）去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）左西孟旦（起始(q sh)以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin
20、维持）血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）2023/4/23MYY.COM24第二十四页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)要点要点 第第5期：期：给予支持疗法(lio f)，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命2023/4/23MYY.COM25第二十五页，共二十九页。机械通气机械通气(tng q)应用应用 机械通气时机机械通气时机（1）呼吸急促、减慢）呼吸急促、减慢(jin mn)或节律改变；或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期
21、内肺部出现湿性啰音；（4）胸部）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血）或动脉血氧分压（氧分压（PaO2）明显下降；）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降）面色苍白、紫绀；血压下降2023/4/23MYY.COM26第二十六页，共二十九页。小结小结(xioji)手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重
22、病例对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环对危重病例及时有效的呼吸循环(xnhun)支持可降低死支持可降低死亡率亡率2023/4/23MYY.COM27第二十七页，共二十九页。2023/4/23MYY.COM28第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结湖南省人民医院儿童医学中心。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现(chxin)应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量。多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）。去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）第二十九页，共二十九页。