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1、 危重症手足危重症手足(shuz)(shuz)口病的救治口病的救治第一页，共六十四页。危重(wi zhng)病例1患儿，男，患儿，男，1岁岁2个月。个月。“发热三天，呕吐二天发热三天，呕吐二天(r tin)，呼吸困难，呼吸困难2小小时时”于于2010年年4月月30日清晨日清晨6时时25分入急诊分入急诊抢救室。抢救室。第二页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2-查体烦躁，面色青灰烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征（呼吸急促，三凹征（+）双肺闻及大量湿罗音双肺闻及大量湿罗音心率心率170-180次次/分，心音低钝，律齐分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下腹软，肝右肋下3cm手足手足(shuz)无皮疹
2、，口腔黏膜有少许疱疹无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。全身皮肤花斑，四肢冰冷。第三页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2血象血象(xuxing)：WBC：33109/L血气分析示：血气分析示：PH：6.9胸片显示：胸片显示：ARDS？第四页，共六十四页。入急诊科给予积极入急诊科给予积极(jj)抢救抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。危重(wi zhng)病例2第五页，共六十四页。急诊抢救时间急诊抢救时间(shjin)：1小时小时40分钟。分钟。特异性核酸检测：特异性
3、核酸检测：粪便及口咽分泌物粪便及口咽分泌物EV71阳性。阳性。危重(wi zhng)病例2第六页，共六十四页。手足手足(shuz)口病危重症口病危重症究竟有多危重？究竟有多危重？2010年年4月月30日清晨日清晨(qngchn)6时时25分入急诊抢分入急诊抢救室救室 2010年年4月月30日清晨日清晨8时时05分死亡分死亡 病情急剧加重病情急剧加重第七页，共六十四页。死亡(swng)病例（5 5例）例）发病时间发病时间3 3天内，加重时间半天天内，加重时间半天-1-1天天被发现危重时主要被发现危重时主要(zhyo)(zhyo)表现：表现：肢冷肢冷+心率快心率快+呼吸急促呼吸急促+粉红色或血性泡
4、沫粉红色或血性泡沫液（痰）液（痰）皮疹不典型皮疹不典型危重至死亡时间：危重至死亡时间：2-122-12小时小时第八页，共六十四页。几乎所有病例均存在几乎所有病例均存在(cnzi)(cnzi)院外治疗史；院外治疗史；门诊病史未记录门诊病史未记录P P、R R、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。病情变化至合理抢救延搁过长。第九页，共六十四页。如何早期如何早期(zoq)识别识别第十页，共六十四页。有的发展有的发展(fzhn)极快，神经系统症状被忽视极快，神经系统
5、症状被忽视第十一页，共六十四页。神经系统神经系统(shnjngxtng)严重表现严重表现精精神神差差、嗜嗜睡睡、头头痛痛、呕呕吐吐、易易惊惊、肢肢体体抖抖动动、无无力力或或瘫瘫痪痪；颈颈抵抵抗抗、腱腱反反射射亢亢进进或减弱、消失；或减弱、消失；危危重重病病例例可可表表现现为为频频繁繁(pnfn)(pnfn)抽抽搐搐、昏昏迷迷，脑脑水肿、脑疝。水肿、脑疝。第十二页，共六十四页。神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)并发症诊断并发症诊断 神经系统一旦神经系统一旦(ydn)(ydn)累及即为重症累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例危重病例 第十三页
6、，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)并发症并发症呼吸系统并发症一旦呼吸系统并发症一旦(ydn)(ydn)出现，即为危重症出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）第十四页，共六十四页。神经神经(shnjng)源性肺水肿高危因源性肺水肿高危因素素高血糖高血糖白细胞升高白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿三者共同构成神经源性肺水肿 高危高危(o wi)因素因素第十五页，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)危重症表现危重症表现-肺出肺出血
7、血呼呼吸吸(hx)(hx)浅浅促促、困困难难，口口唇唇紫紫绀绀，口口吐吐白白色色、粉红色或血性泡沫液（痰）；粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察第十六页，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)危重症表现危重症表现-中柩性呼中柩性呼衰衰呼吸呼吸(hx)节律不整节律不整呼吸减慢呼吸减慢呼吸停止呼吸停止第十七页，共六十四页。循环系统循环系统(xnhun xtng)重症表现重症表现延髓血管运动中枢严重受损延髓血管运动中枢严重受损心率增快（可达心率增快（
8、可达270270次次/分）分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；充盈时间明显延长；血压升高血压升高(shn o)(shn o)或下降。或下降。心率快、四肢凉、血压高心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。为最常见的重症表现。尸检无心肌炎尸检无心肌炎第十八页，共六十四页。毛细血管(mo x xu un)再充盈时间温暖温暖(wnnun)环境中毛细血管再充盈时间应小于环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒秒第十九页，共六十四页。早期早期(zoq)识别识别紧紧抓住三个系统表现紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统神经系统、循
9、环系统(xnhun xtng)、呼吸系统、呼吸系统嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐高热呕吐(u t)手脚凉手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快第二十页，共六十四页。如何如何(rh)监测监测症状体征症状体征生命体征：生命体征：T、P、R、BP，瞳孔，瞳孔(tngkng)反射、反射、GCS评分评分末梢循环末梢循环入院四大入院四大(s d)检查（须检查（须第一时间）第一时间）白细胞白细胞快速血糖快速血糖胸片胸片脑脊液脑脊液血气电解质血气电解质CVP、ABP第二十一页，共六十四页。患儿，男，患儿，男，9月月“发热发热2天，手足皮疹天，手足皮疹(pzhn)，四肢凉半天，四肢凉半天”2010年年5月月2
10、0日日22：50分入住我院分入住我院PICU。危重(wi zhng)病例2第二十二页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2：查体查体T：37，P：130次分，次分，R：12 次分，次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%浅昏迷状，面色青灰浅昏迷状，面色青灰双瞳孔双瞳孔(tngkng)等大等圆，直径等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音湿罗音HR 130次分，律齐，心音低钝次分，律齐，心音低钝腹软，肝脏右肋下、剑下腹软，肝脏右肋下、剑下2c
11、m可及可及双膝反射活跃，双巴氏征（）双膝反射活跃，双巴氏征（）手足心见散在斑丘疹、疱疹手足心见散在斑丘疹、疱疹四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。秒。第二十三页，共六十四页。危重(wi zhng)病例2：检查化验检查化验：血象：血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；电解质：电解质：K：3.36mmol/L Na：136mmol/
12、L，血生化：正常血生化：正常血糖血糖(xutng)：27.79mmol/L胸片：（胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大）：两肺炎症、肺水肿；心影增大第二十四页，共六十四页。如何如何(rh)(rh)救救治治第二十五页，共六十四页。问题：问题：是否需要是否需要(xyo)高级生命支持高级生命支持（上机）？（上机）？第二十六页，共六十四页。机械机械(jxi)通气的指征通气的指征 呼吸节律改变（呼吸暂停呼吸节律改变（呼吸暂停(zn tn)、双吸气、抽泣样呼吸、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）叹气样呼吸等）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于506
13、0次次/分分 频繁抽搐频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长时间延长3S第二十七页，共六十四页。应尽早施行应尽早施行(shxng)呼吸机初调参数呼吸机初调参数FiO2 80100%PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040次次/分分VT 6 8ml/kg第二十八页，共六十四页。小贴示：机械通气小贴示：机械通气(tng q)中的观察中的观察临床体征临床体征胸廓起伏
14、胸廓起伏皮肤颜色皮肤颜色呼吸频率呼吸频率呼吸形态呼吸形态(xngti)三凹征三凹征胸腹运动胸腹运动人机同步性人机同步性呼吸音呼吸音监测监测(jin c)血气分析血气分析经皮氧饱和度经皮氧饱和度胸片胸片第二十九页，共六十四页。机械机械(jxi)通气通气适当给予适当给予(jy)镇静、镇痛镇静、镇痛咪唑安定咪唑安定 1 6ug/kg.min吗啡吗啡 10 40ug/kg.h第三十页，共六十四页。神经神经(shnjng)源性肺水肿源性肺水肿定义定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。起的肺水
15、肿。其特点是起病急、进展快速其特点是起病急、进展快速(kui s)、治疗困、治疗困难、病死率高。难、病死率高。第三十一页，共六十四页。EV71病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊口腔疱疹
16、口腔疱疹皮疹发热皮疹发热小贴示小贴示-神经神经(shnjng)源性肺水肿机理源性肺水肿机理第三十二页，共六十四页。肺出血时常用肺出血时常用(chn yn)(chn yn)初调呼吸机参初调呼吸机参数数 高高PEEP？止血？止血(zh xu)？压力控制压力控制PEEPPEEP：6-15cmH6-15cmH2 2O O（以不出血为前提）（以不出血为前提）PIP PIP：20cmH20cmH2 2O O以上以上FIOFIO2 2:80-100%:80-100%出血停止后及时下调出血停止后及时下调第三十三页，共六十四页。肺水肿肺出血肺水肿肺出血一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调一旦出现肺出血，宜将甲基强
17、的松龙调整至整至15-20 mg/kg15-20 mg/kg，静点两小时，同时，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为大剂量甲强龙连用三天，后改为(i wi)(i wi)2 2 mg/kgmg/kg，连用，连用3-53-5天；天；同时将静脉丙种球蛋白改为同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg1g/kg，连，连用两天。用两天。第三十四页，共六十四页。小贴示：注意事项小贴示：注意事项不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作压力的护理操作；若出血停止，可维持通气若出血停止，可维
18、持通气6 6小时不吸痰；小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即刻吸痰，但吸完后须立即(lj)(lj)转接上呼吸机，转接上呼吸机，此时用复苏囊因无此时用复苏囊因无PEEPPEEP，会加重病情。，会加重病情。第三十五页，共六十四页。回到病案(bng n)于于5月月21日日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气立即行气管插管呼吸机辅助通气(tng q)(tng q)。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPOSPO2 240%40%，双肺闻大量中细湿罗音。，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机
19、初始参数：呼吸机初始参数：A/C模式模式 压力控制，压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30 CmH2O，监测监测VTE：40ml；上机上机6小时出血停止。小时出血停止。第三十六页，共六十四页。上机第三天上机第三天呼吸机参数呼吸机参数(cnsh)：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20 CmH2O，监测监测VTE：70ml；第三十七页，共六十四页。降颅压降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发
20、神经系统症状一旦发现患儿并发神经系统症状(zhngzhung)(zhngzhung)，须立即给予甘，须立即给予甘露醇治疗。露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。露醇降颅压后方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院院1414小时出现脑疝。小时出现脑疝。第三十八页，共六十四页。脱水脱水(tu shu(tu shu)颅内高压颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）（降低颅内压、减轻细胞水肿）2020甘露醇甘露醇2 25 ml/kg.5 ml/kg.次次 q4-8h 1q4-8
21、h 1次次2020甘油果糖甘油果糖(gutng)(gutng)2 25 ml/kg.5 ml/kg.次次 q12h 1q12h 1次次糖皮质激素糖皮质激素 速尿速尿1 12 mg/kg.2 mg/kg.次次积极降颅压！积极降颅压！第三十九页，共六十四页。小贴示：颅内高压小贴示：颅内高压(goy)(goy)诊断标准诊断标准主要症状主要症状次要症状次要症状前囟膨隆或紧张前囟膨隆或紧张昏睡或昏迷昏睡或昏迷瞳孔不等大或扩大瞳孔不等大或扩大惊厥和惊厥和/或四肢肌张力增高或四肢肌张力增高视乳头水肿视乳头水肿呕吐呕吐呼吸不规律呼吸不规律头痛头痛不明原因的血压增高不明原因的血压增高甘露醇试验治疗：甘露醇试验治
22、疗：1g/kg1g/kg，4 4小时内临床症状好转，血压小时内临床症状好转，血压下降下降具备具备1 1项主要症状、项主要症状、2 2项次要项次要(cyo)(cyo)症状可诊断症状可诊断第四十页，共六十四页。激素激素(j s)(j s)治疗治疗 甲基强地松龙甲基强地松龙1-2mg/1-2mg/（kgdkgd）氢化可的松氢化可的松3-5mg/3-5mg/（kgkgd d）地塞米松地塞米松（kgkgd d）冲击剂量甲基强地松龙冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d1530mg/kg.d三天后减量，小剂量三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛
23、克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显重症及危重症及早使用，短期使用没有明显(mngxin)(mngxin)副作用（高副作用（高血压、电解质、溃疡等）血压、电解质、溃疡等）第四十一页，共六十四页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)丙球丙球总量总量2g/kg2天滴完天滴完(1g/kg.1g/kg.次次2d2d)1天滴完天滴完(2g/kg.2g/kg.次次1d)1d)第四十二页，共六十四页。循环循环(xnhun)(xnhun)受累的处理受累的处理 循环受累时多出现循环受累时多出现心率增快、血压增高及心率增快、血压增高及四肢四肢(szh)(szh)发凉发凉。患儿入院后持续心率增快，达患儿入院后
24、持续心率增快，达180-240180-240次分，次分，急查心电图急查心电图:室上性心动过速。室上性心动过速。第四十三页，共六十四页。EKG持续持续(chx)(chx)心率增快最高达心率增快最高达240240次次/分分,急查心电图示急查心电图示:室上性室上性心动过速心动过速第四十四页，共六十四页。危重手足危重手足(sh(shuz)uz)口病伴心率增快口病伴心率增快米力农：负荷量米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（缓慢静推（20分钟），此后分钟），此后泵泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用）维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用）注意：注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出
25、现的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现(chxin)的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。善交感神经亢进的，改善循环。第四十五页，共六十四页。手足口病手足口病(k(ku bnu bn )伴心率增快伴心率增快西地兰，饱和量西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg0.03-0.04 mg/kg（222岁），首剂用一半量，岁），首剂用一半量，6 6小时后小时后1/41/4量量q6 hq6 h慎用洋地黄，超过
26、慎用洋地黄，超过8-108-10小时心率仍然未能下降小时心率仍然未能下降(xijing)(xijing)者，者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。酚丁胺。第四十六页，共六十四页。心率心率(xn l)骤降的处理骤降的处理心率骤降时即刻给予心率骤降时即刻给予肾上腺素肾上腺素1/100000.1ml/kg必要必要(byo)时维持时维持0.05-2ug/kg/min第四十七页，共六十四页。扩容扩容(ku rn(ku rn )晶体：即刻给予生理盐水
27、晶体：即刻给予生理盐水10ml/kg10ml/kg，3030分钟内滴完。液体分钟内滴完。液体(yt)(yt)滴完后再次评估，重复使用滴完后再次评估，重复使用1 12 2次。次。3 3NaCLNaCL2 23 ml/kg.3 ml/kg.次次胶体：胶体：5 5白蛋白，血浆白蛋白，血浆10ml/kg/10ml/kg/次。次。对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。第四十八页，共六十四页。患儿入院患儿入院6 6小时后血压下降到小时后血压下降到70/32mmHg7
28、0/32mmHg给予给予(jy)(jy)生理盐生理盐水扩容加血管活性药物水扩容加血管活性药物多巴胺多巴胺：5 10g/(kg.min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺：2 10g/(kg.min)经上处理血压恢复正常经上处理血压恢复正常四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次次(0.03mg/kg/次次),10-30分钟重复一次分钟重复一次.循环受累循环受累(shu li)(shu li)的处理的处理 第四十九页，共六十四页。顽固性休克顽固性休克(xik)(xik)严格讲来，对富有抢救经验的严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问来说，
29、肺出血不是问题，休克才是问题。题，休克才是问题。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往休克才是手足口病最重的死亡原因，往往(wngwng)在心肺在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。休克不是感染性休克。休克不是感染性休克。第五十页，共六十四页。手足手足(sh(shuz)uz)口病并发高血压口病并发高血压慎用降压药慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因需综合分析高血压的原因,谨慎谨慎(jnshn)(jnshn)应用降压药应用降压药.超超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂高
30、血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂 。患儿治疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压患儿治疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压降到正常。降到正常。第五十一页，共六十四页。抗惊厥抗惊厥鲁米钠：负荷量鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持，次日维持5mg/kg.d安定：安定：0.30.5mg/kg.次次冬眠灵非那根：各冬眠灵非那根：各12mg/kg.次次咪唑咪唑(m zu)安定：安定：0.10.2mg/kg，15ug/kg/min水合氯醛：水合氯醛：0.51ml/kg.次次注射用丙戊酸钠：注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，缓慢推注，1mg/kg/hr维持。维持。注意气道护理注意
31、气道护理第五十二页，共六十四页。高血糖高血糖血糖处理：血糖处理：患儿入院时血糖患儿入院时血糖27.74 mmol/L27.74 mmol/L，1212小时后血糖下降到小时后血糖下降到10.9 mmol/L10.9 mmol/L。以后三天血糖维持。以后三天血糖维持(wich)(wich)在正常范围。在正常范围。血糖血糖15.0 mmol/L 15.0 mmol/L 使用胰岛素使用胰岛素0.050.1 u/kg.h0.050.1 u/kg.h（注意慢速，并（注意慢速，并30 min30 min一次一次监测），控制糖输入速度；监测），控制糖输入速度；持续高糖预后不良持续高糖预后不良第五十三页，共六十
32、四页。低血糖的处理(chl)低血糖：低血糖：25葡萄糖葡萄糖2-4 ml/kg.次缓慢次缓慢(hunmn)静静 脉注射。脉注射。第五十四页，共六十四页。预后预后(yhu)(yhu)重型病例预后尚好重型病例预后尚好危重危重(wi zhng)型病例预后差型病例预后差可留长期后遗症可留长期后遗症吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱颅神经瘫痪颅神经瘫痪肺换气不足肺换气不足肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩第五十五页，共六十四页。病情(bngqng)演变立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降降SPOSPO2 240%4
33、0%，双肺闻大量中细湿罗音。，双肺闻大量中细湿罗音。胃管内抽出胃管内抽出5 5mlml咖啡色液体咖啡色液体胸片：胸片：两肺炎症、肺水肿；心影两肺炎症、肺水肿；心影(xn yn)增大增大第五十六页，共六十四页。病情(bngqng)演变持续心率增快持续心率增快180次次-240次次/分分,急查心电图示急查心电图示:室上室上性心动过速性心动过速24小时小时(xiosh)后心率下降到后心率下降到180次分，次分，血压一度降到血压一度降到60/20mmHg，PH降到降到7.21。6小时后肺出血停止。小时后肺出血停止。入院后入院后12小时血糖降到小时血糖降到10.9mmol/L,此后血糖维持此后血糖维持在
34、正常范围。在正常范围。第五十七页，共六十四页。病情(bngqng)演变14小时出现脑疝，伴有高血压。小时出现脑疝，伴有高血压。入院入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。每日复查胸片，提示每日复查胸片，提示(tsh)肺部情况逐渐好转。肺部情况逐渐好转。特异性核酸检测：特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物粪便及口咽分泌物EV71阳性。阳性。第五十八页，共六十四页。转归转归患儿体温正常，机械通气下患儿体温正常，机械通气下SpO2 295%，双侧瞳孔反射消失，双肺未闻干、湿啰音，双侧瞳孔反射消失，双肺未闻干、湿啰音，心率心率140-150次次/分，心音分，心音(x
35、nyn)有力，肝右有力，肝右肋下肋下1.5cm。血象降到血象降到12.43109/L住院第住院第4天，家长放弃抢救。天，家长放弃抢救。第五十九页，共六十四页。住院中存在住院中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题1 1、对液体、体温管理不足对液体、体温管理不足2 2、对早期交感兴奋指标（包括血糖）缺少观察、对早期交感兴奋指标（包括血糖）缺少观察3 3、对病情迅速变化的认识不足、对病情迅速变化的认识不足4 4、对交感兴奋类药物的使用指征太宽、对交感兴奋类药物的使用指征太宽5 5、复苏过程耗时太长，耗竭了交感代偿机制、复苏过程耗时太长，耗竭了交感代偿机制(jzh)(jzh)6 6、气管插管的心理
36、复杂、气管插管的心理复杂第六十页，共六十四页。病情观察中危重病情观察中危重(wi zhng)病例病例 存在高血压、心动过速的危重存在高血压、心动过速的危重(wi zhng)(wi zhng)患儿：患儿：突然出现心率、血压下降应积极复苏突然出现心率、血压下降应积极复苏心肺复苏后的患儿可能提示交感已经衰竭，逆转可心肺复苏后的患儿可能提示交感已经衰竭，逆转可能小能小补充儿茶酚胺和高张液体可能是解救的途径补充儿茶酚胺和高张液体可能是解救的途径第六十一页，共六十四页。有帮助有帮助(bngzh)的体会的体会系统体检有助于门诊检出系统体检有助于门诊检出系统监护有助于早期发现重症系统监护有助于早期发现重症不要
37、过度治疗，尤其输液治疗不要过度治疗，尤其输液治疗了解了解(lioji)(lioji)交感交感-副交感失衡机制，休克并非感染性休克。副交感失衡机制，休克并非感染性休克。控液的重要性控液的重要性(输液速度输液速度2 24ml/kg/h4ml/kg/h）早期插管的优越性早期插管的优越性第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结危重症手足(shuz)口病的救治。肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰）。腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及。颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）。速尿12mg/kg.次。3NaCL23ml/kg.次。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。持续心率增快180次-240次/分,急查心电图示:室上性心动过速。血压一度降到60/20mmHg，PH降到7.21第六十四页，共六十四页。