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1、骨质疏松症诊治新进展骨质疏松症诊治新进展骨质疏松症诊治新进展骨质疏松症诊治新进展概述概述危险因素危险因素&病因病因诊断诊断治疗治疗骨质疏松症 一个全球问题一个全球问题NIH(National Institutes of Health)Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA.2001;285:785-795.骨质疏松症（OP）:新定义骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加性增加骨强度主要包括两个方面：骨量（骨密度）和骨强度主要
2、包括两个方面：骨量（骨密度）和骨质量骨质量骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累(例如例如,微骨折微骨折)、骨质强度和矿化情况、骨质强度和矿化情况骨质疏松症 正常骨正常骨 骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 骨质疏松症:世界范围发病情况影响全球女性影响全球女性1-年龄年龄 50-70岁的女性中岁的女性中1/3-年龄年龄 80岁的女性中岁的女性中2
3、/355%美国中老年人，女性美国中老年人，女性 80%49%日本中老年人日本中老年人约约30%的年龄超过的年龄超过50岁的女性发生过一岁的女性发生过一次或更多次椎体骨折次或更多次椎体骨折21.International Osteoporosis Foundation Osteoporos Int 2008,7:2332.Dennison,2009 约约 三分之一三分之一50 岁以上的中国岁以上的中国人有骨质疏松人有骨质疏松1,2。约约1.5亿亿流 行 病 学 研 究1.WU XP,et al J Bone Miner Metab.2008;26(6):586-94.2.Hou YL,et al
4、.Osteoporos Int.2008;19(1):71-8.绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率的比较发病率的比较1 50万万0500100015002000骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折51。3万万 22。8 万万18。4 万万75万万椎体椎体25万万其它部位其它部位25万万前臂前臂25万万髋部髋部心梗心梗卒中卒中乳腺癌乳腺癌年发生率年发生率*1000Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995Heart and Stroke Facts,1996,American Heart AssociationCancer Facts&Figures,199
5、6,American Cancer Society75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊健康的脊柱柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）50岁 更年期l出现血管舒缩症状骨质疏松症骨质疏松症演变进程演变进程Reproduced with permission from MarketForce骨折后死亡危险增加骨折后死亡危险增加Cauley JA,et al.Osteoporos Int.2000;11:556-61.Any SymptomaticAge-Adjusted Relative Risk(95%CI)0.01.02.05.016.0N
6、on-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6无症状无症状有症状有症状住院住院骨质疏松骨质疏松静悄悄的流行病静悄悄的流行病椎骨骨折妇女中仅椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治患者进行诊治危险因素及病因危险因素及病因危险因素危险因素&病因病因生活方式生活方式危险因素危险因素&病因病因多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤内分泌疾病内分泌疾病遗传因素遗传因素胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病风湿免疫疾病风湿免疫疾病性腺减退性腺减退其它其它药物药物骨质疏松症诊治新进展u低钙摄入u维D缺乏u咖啡u抽烟（主动或被动）u喝酒（3次/每天）危险因素及病因危险因素及病因生活方式因素生活方式因素u高盐u
7、铝u体力活动少u消瘦u制动u摔倒骨质疏松症诊治新进展骨质疏松症诊治新进展u囊性纤维化u马凡综合症u卟啉症u卵巢功能早衰u垂体功能减退u高催乳素血症u糖尿病u甲状腺毒症u肾上腺功能不全危险因素及病因危险因素及病因遗传因素遗传因素性腺功能减退性腺功能减退内分泌疾病内分泌疾病u库欣综合征u甲状旁腺功能亢进u雄激素不敏感症骨质疏松症诊治新进展u脂肪泻u炎症性肠病u原发性胆汁性肝硬化u风湿性关节炎u红斑狼疮u强制性脊柱炎危险因素及病因危险因素及病因胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤风湿免疫疾病风湿免疫疾病u吸收不良u胰腺疾病骨质疏松症诊治新进展u充血性心力衰竭u癫痫u肌肉萎缩u肺气肿u
8、慢性代谢性酸中毒u化疗药物u抗凝药（肝素）u糖皮质激素u巴比妥盐u锂盐危险因素及病因（三）危险因素及病因（三）其它其它药物所致药物所致髋关节骨折家族史髋关节骨折家族史继发性骨质疏松继发性骨质疏松风湿性关节炎风湿性关节炎每天口服每天口服 5 mg5 mg泼尼松泼尼松或同类药或同类药3 3个月个月低体重指数低体重指数饮酒（每天大于饮酒（每天大于3 3次）次）年龄年龄性别性别吸烟吸烟既往有骨质疏松既往有骨质疏松相关骨折相关骨折WHOWHO骨折风险评估模型骨折风险评估模型中的危险因素中的危险因素诊断（诊断（1）BMD测量是目前诊断低骨量和骨质疏松症的金标准金标准。骨质疏松症的诊断建立在骨质疏松症的诊断
9、建立在BMDBMD的测定上。的测定上。在发生低创伤性骨折的高危人群中可以做出临床诊断。在发生低创伤性骨折的高危人群中可以做出临床诊断。骨密度骨密度 WHOWHO通过通过DXADXA检测脊检测脊柱、髋关节和前臂柱、髋关节和前臂BMDBMD值，定义：值，定义：分分类类正常正常低于同性别正常人群的峰值骨量的低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD1SD内内（T T值在值在-1.0-1.0以上）以上）低骨量低骨量（骨质缺乏）低于同性别正常人群的峰值骨量的低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD2.5 SD1SD2.5 SD（T T值在值在-1.0-1.0至至-2.5-2.5）骨质疏松骨质疏松低于峰值骨量的低于
10、峰值骨量的2.5SD2.5SD以上（以上（T T值低于值低于-2.5-2.5）诊断（诊断（2）BMDBMD值来自值来自DXADXA检测腰椎和股骨颈检测腰椎和股骨颈可用可用DXADXA检测三分之一检测三分之一（33%33%）桡骨的）桡骨的BMDBMD绝经后妇女、绝经后妇女、6565岁以上岁以上妇女、妇女、7070岁以上男性，岁以上男性，应接受检测应接受检测不适用于绝经前的妇女、不适用于绝经前的妇女、5050岁以下的男性、儿童岁以下的男性、儿童WHO BMD诊断分类注意事项诊断分类注意事项其它的骨密度测量方法有其它的骨密度测量方法有：pDXAQCT（重点了解骨的微结构）QUS123有低体重、发生过
11、低创伤性骨折或有高危险性服药史等危险因有低体重、发生过低创伤性骨折或有高危险性服药史等危险因素的绝经过渡期妇女素的绝经过渡期妇女BMD检测的适应征6565岁以上的妇女以及岁以上的妇女以及7070岁以上的男性，不考虑是否有危险岁以上的男性，不考虑是否有危险因素因素年轻的绝经后妇女和年轻的绝经后妇女和5050至至6969岁男性要结合危险因素考虑岁男性要结合危险因素考虑任何接受过骨质疏松治疗的但疗效不佳的病人任何接受过骨质疏松治疗的但疗效不佳的病人有疾病（如风湿性关节炎）或服药史（如每天糖皮质激素治疗，有疾病（如风湿性关节炎）或服药史（如每天糖皮质激素治疗，泼尼松泼尼松 5 mg5 mg，或同类药，
12、或同类药3 3个月）的成人，合并低骨量或骨缺个月）的成人，合并低骨量或骨缺失失任何有药物治疗过骨质疏松的病人任何有药物治疗过骨质疏松的病人5050岁以后发生过骨折岁以后发生过骨折没有接受过治疗但骨丢失需要治疗的病人没有接受过治疗但骨丢失需要治疗的病人没有持续服用雌激素的绝经后妇女没有持续服用雌激素的绝经后妇女Prevalence(%)Chinese criteriaWHO criteriaap=0.000-0.0036040200PALatLat(vBMD)FNTHR+UUD41.532.1aaaaaa53.934.949.935.534.216.330.718.951.445.2中国标准和中
13、国标准和WHOWHO标准诊断骨质疏松患病率的比较（年龄标准诊断骨质疏松患病率的比较（年龄50-9050-90岁，岁，n=1166n=1166）。）。PA,PA,posteroanterior;Lat,lateral;FN,femoral neck;TH,total hip;R+UUD,radius+posteroanterior;Lat,lateral;FN,femoral neck;TH,total hip;R+UUD,radius+ulna ultradistal;vBMD,volumetric bone mineral density;WHO,World Health ulna ultr
14、adistal;vBMD,volumetric bone mineral density;WHO,World Health Organization.Organization.中国骨质疏松诊断（一）中国骨质疏松诊断（一）P=0.000P=0.000PAFNTHR+UUD30Detected rate(%)CCMDHAMDP=0.000400102050Comparison of two BMD reference databases for osteoporosis detected rates.PA posteroanterior spine(L2L4),FN femoral neck,TH
15、 total hip,R+UUD radius+ulna ultradistal,CCMD current Chinese men database,HAMD Hologics“Asian men”database 中国骨质疏松诊断（二）中国骨质疏松诊断（二）骨重建的生化标志：骨重建的生化标志：骨吸收标记物-血清碳端肽（CTX）、尿NTX骨形成标记物：骨形成标记物：血清骨特异性碱性磷酸（BSAP）、血清骨钙素 骨转化率的生化标志骨转化率的生化标志影像学证实的椎体骨折可预测新发椎体骨折。国际临床密度协会推荐的适用于绝经后女性和老年男性VFA的时机可在www.iscd.org获得 椎体骨折评价（椎
16、体骨折评价（VFA）其它评估方法其它评估方法治疗治疗一般治疗一般治疗治疗治疗药物治疗药物治疗一般治疗一般治疗摄摄入入足足量量钙钙摄摄入入足足量量维维D D锻锻炼炼避避免免使使用用烟烟草草早早期期诊诊断断治治疗疗酗酗酒酒治治疗疗其其它它危危险险因因素素维维D D：每每天天摄摄入入8 80 00 0至至1 10 00 00 0国国际际单单位位（I IU U）钙钙：每每天天至至少少1 12 20 00 0m mg g适适量量摄摄入入钙钙和和维维D D药物治疗药物治疗排除继发性骨质排除继发性骨质疏松症疏松症DXA测骨密度测骨密度药物治疗适用人群：药物治疗适用人群：绝经后女性和绝经后女性和5050岁以上
17、的男性有以下情况时应考虑药物治疗：岁以上的男性有以下情况时应考虑药物治疗：低骨量（股骨颈或脊柱低骨量（股骨颈或脊柱T T值在值在-1.0-1.0 和和 -2.5-2.5之间），并且通过之间），并且通过USUS适适用的用的WHOWHO演算法计算得出的演算法计算得出的1010年髋关节骨折发生可能性年髋关节骨折发生可能性 3%3%或或1010年由骨质疏松所致骨折发生率年由骨质疏松所致骨折发生率 20%20%髋关节或脊柱骨折髋关节或脊柱骨折排除继发性病因所致骨质疏松患者，股骨颈或脊柱排除继发性病因所致骨质疏松患者，股骨颈或脊柱T T值值 -2.5-2.5高危病人的临床评估步骤高危病人的临床评估步骤询问
18、病史、判断危险因素询问病史、判断危险因素排除继发性骨质疏松排除继发性骨质疏松调整饮食及改善其它危险因素调整饮食及改善其它危险因素评估病人评估病人10年年OP性骨折发生率性骨折发生率是否及怎样治疗是否及怎样治疗是否药物治疗是否药物治疗非药物治疗非药物治疗避免或治疗与摔倒有关危险因素避免或治疗与摔倒有关危险因素初评估不需要药物治疗的病人，复诊时需要重新评估初评估不需要药物治疗的病人，复诊时需要重新评估药物治疗的病人药物治疗的病人2年后或复诊时要行骨生化标记物和骨密度检查年后或复诊时要行骨生化标记物和骨密度检查1 1二膦酸盐二膦酸盐2 2降钙素降钙素3 3雌激素雌激素/激素激素4 4雌激素拮抗剂雌激
19、素拮抗剂5 5甲状旁腺激素甲状旁腺激素6 6雷奈酸锶雷奈酸锶药物药物二膦酸盐二膦酸盐使用人群使用人群效果效果1 1、绝经后患骨质疏松女性、绝经后患骨质疏松女性2 2、服用糖皮质激素的骨质疏松、服用糖皮质激素的骨质疏松患者患者1 1、增加男性骨质疏松患者骨量、增加男性骨质疏松患者骨量2 2、降低有骨折病史病人、降低有骨折病史病人3 3年内年内约约50%50%脊柱和髋关节骨折发生概脊柱和髋关节骨折发生概率、无骨折病史率、无骨折病史48%48%概率。概率。阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠绝经后患骨质疏松女性绝经后患骨质疏松女性降低降低3 3年内发生脊柱骨折几率的年内发生脊柱骨折几率的50%50%。伊班膦酸伊班膦
20、酸1 1、绝经后患骨质疏松女性、绝经后患骨质疏松女性2 2、服用糖皮质激素的骨质疏松、服用糖皮质激素的骨质疏松患者患者1 1、增加男性骨质疏松患者骨量、增加男性骨质疏松患者骨量2 2、降低、降低3 3年内脊柱骨折发生率年内脊柱骨折发生率41-49%41-49%，非脊柱骨折几率的，非脊柱骨折几率的36%36%利赛膦酸利赛膦酸1 1、绝经后患骨质疏松女性、绝经后患骨质疏松女性2 2、服用糖皮质激素不足、服用糖皮质激素不足1212个月的个月的骨质疏松症患者骨质疏松症患者3 3、既往有低创伤性髋关节骨折、既往有低创伤性髋关节骨折降低降低3 3年内约年内约70%70%脊柱骨折发生率脊柱骨折发生率（第一年
21、最显著），（第一年最显著），41%41%髋关节骨髋关节骨折发生率，折发生率，25%25%非脊柱骨折发生率非脊柱骨折发生率唑来膦酸唑来膦酸药物使用剂量药物使用剂量SWOT 阿仑唑奈阿仑唑奈（福善美）伊班膦酸伊班膦酸利赛膦酸利赛膦酸唑来膦酸唑来膦酸二二二二膦膦酸酸酸酸盐盐10mg10mg片剂片剂/天、天、70mg70mg溶剂溶剂/周周70mg70mg片剂片剂/周合并周合并2,800IU2,800IU 或或5,600IU5,600IU维维D3D32.5mg2.5mg片剂片剂/天天150mg150mg片剂片剂/月和月和 每每3 3个月静脉注射个月静脉注射3mg3mg5mg5mg片剂片剂/天天35mg3
22、5mg片剂片剂/周及周及6 6片片500mg500mg碳酸钙碳酸钙每月连续两日服用每月连续两日服用75mg75mg片剂片剂每年静脉输注每年静脉输注2mg2mg （至少（至少1515分钟）分钟）每两年静脉输注每两年静脉输注2mg2mg （至少（至少1515分钟）分钟）二膦酸盐副作用二膦酸盐副作用胃肠疾病胃肠疾病下颌骨坏死下颌骨坏死房颤房颤吞咽困难吞咽困难食管炎食管炎胃溃疡胃溃疡静脉注射静脉注射 二膦酸盐二膦酸盐癌症患者癌症患者治疗绝经治疗绝经5 5年后年后女性骨质疏松症女性骨质疏松症200IU/200IU/天天副作用少副作用少药物（药物（2 2）降钙素降钙素（鲑鱼降钙素）适用适用疗效疗效副作用副
23、作用骨质疏松症骨质疏松症缓解血管收缓解血管收 缩症状缩症状绝经相关外绝经相关外 阴萎缩阴萎缩保有子宫的保有子宫的 女性女性脊柱和髋关脊柱和髋关 节发生骨折节发生骨折 几率降低几率降低 34%其他部位降其他部位降 低低23%增加心肌梗增加心肌梗 死、中风、死、中风、侵润性乳腺侵润性乳腺 癌、肺栓塞、癌、肺栓塞、深静脉炎的深静脉炎的 发生几率发生几率药物（药物（3 3）雌激素雌激素/激素治疗激素治疗雌激素拮抗剂雌激素拮抗剂-雷洛昔芬雷洛昔芬 药物（药物（4 4）疗效疗效副作用副作用雷洛昔芬（伊维特）雷洛昔芬（伊维特）其它其它1 1、降低既往有脊柱、降低既往有脊柱骨折史的患者骨折史的患者3 3年内年
24、内脊柱再发骨折几率的脊柱再发骨折几率的30%30%2 2、无骨折史降低、无骨折史降低55%55%1 1、增加深静脉血、增加深静脉血栓发生率栓发生率2 2、增加热潮红的、增加热潮红的发生率发生率降低绝经后患骨质降低绝经后患骨质疏松症女性乳腺癌疏松症女性乳腺癌的发生率的发生率可用于糖皮质激素治疗可用于糖皮质激素治疗的骨质疏松患者的骨质疏松患者适用于有原发性或性腺适用于有原发性或性腺功能减退所致骨质疏松功能减退所致骨质疏松的患者的患者降低降低65%脊柱骨折发生脊柱骨折发生率，率，53%非脊柱骨折发非脊柱骨折发生率生率 可出现小腿痛性痉挛可出现小腿痛性痉挛和眩晕和眩晕增加小鼠骨肉瘤发生率增加小鼠骨肉瘤
25、发生率安全有效的治疗不该安全有效的治疗不该超过两年超过两年药物（药物（5 5）甲状旁腺激素甲状旁腺激素特立帕肽特立帕肽药物（药物（5）概述概述概述概述抑制骨吸收也促进骨生成 降低骨折发生率同口服 二膦酸盐使用使用使用使用每次2g/袋，每日一次 睡前服用，或饭后2小时后不适用人群不适用人群不适用人群不适用人群严重肾功能不全的病人（肌酐清除率小于30ml/min）副作用副作用副作用副作用常见为呕心和腹泻既往有深静脉血栓病史 的病人警惕适用雷奈酸锶雷奈酸锶药物治疗效果药物治疗效果20002001 539908Alendronate Zeledronic acidStrontium ranelateR
26、isedronateHRTIbandronateRaloxifeneAntifracture efficacy of the most frequently used treatments for postmenopausal osteoporosis when given with calcium and vitamin D,as derived from randomized controlled trials.Effect on vertebral fracture risk Effect on non-vertebral fracture risk Osteoporosis Estab
27、lished osteoporosis Osteoporosis Established osteoporosis+Teriparatide and PTH+NANA+NANANANANANA+(including hip)+(including hip)+(including hip)+(including hip)+b NA(+)c +NA+NA:no evidence available +:effective drug ：Women with prior vertebral fractureb：In subsets of patients only(post-hoc analysis)
28、C：Mixed group of patients with or without prevalent vertebral fractures新治疗性单抗新治疗性单抗Prolia(denosumab)狄诺塞麦狄诺塞麦1.RANKL单克隆抗体2.美国FDA近日批准:预防绝经期妇女骨质疏松相关性骨折3.伴有骨质疏松症且对先前治疗方案无效的患者4.不能耐受其他抗骨质疏松药物治疗的患者5.每年只需要注射2次6.免疫系统损害联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗一般一般疗效疗效权衡权衡一个二膦酸一个二膦酸盐合并一个盐合并一个非二膦酸盐非二膦酸盐药物药物1 1、对比单一药、对比单一药物治疗可以小幅物治疗可以小幅度提高度提高BMDBMD2 2、对骨折发生、对骨折发生率的疗效仍未证率的疗效仍未证实实额外的支出和额外的支出和潜在的副作用潜在的副作用可超过潜在收可超过潜在收益益治疗疗效检测治疗疗效检测治疗疗效检测治疗疗效检测复查复查BMDBMD谢谢 谢谢！