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1、第一页，共三十一页。挑战挑战(tio zhn)与展望与展望多地区的专科护士培养迅速发展多地区的专科护士培养迅速发展地区间专科护士培养存在差距地区间专科护士培养存在差距我国护理人员与专简护士的合理配比我国护理人员与专简护士的合理配比专科护士的定位与使用：包括职责与权利专科护士的定位与使用：包括职责与权利优质护理优质护理(hl)服务与专科护士培养的关系服务与专科护士培养的关系千里之行始于足下千里之行始于足下第二页，共三十一页。血糖血糖(xutng)稳态稳态如：内源性葡萄糖产如：内源性葡萄糖产生、胰高糖素、交感生、胰高糖素、交感神经系统神经系统(xtng)、肾上、肾上腺素、去甲肾上腺素、腺素、去甲肾
2、上腺素、生长激素、皮质醇生长激素、皮质醇如：胰岛素、胰岛素样如：胰岛素、胰岛素样生长因子生长因子升高血糖的因素升高血糖的因素降低血糖的因素降低血糖的因素第三页，共三十一页。常见常见(chn jin)诱因（一）诱因（一）l与药物无关的诱因与药物无关的诱因食物摄入不足食物摄入不足过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）肾功能减退导致药物清除率降低肾功能减退导致药物清除率降低饮酒过量，尤其是空腹饮酒（肝糖原储备、分解饮酒过量，尤其是空腹饮酒（肝糖原储备、分解 不足）不足）肾上腺、垂体肾上腺、垂体(chut)功能衰竭（皮质醇，肾上腺素等升功能衰竭（皮质醇，肾上腺
3、素等升 糖激素糖激素情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变第四页，共三十一页。药物药物降血糖降血糖药磺磺脲类可引起低血糖可引起低血糖格列奈格列奈类胰胰岛素素抗高血糖抗高血糖药物物双胍双胍类单独独应用不引起用不引起低血糖低血糖噻唑烷二二酮糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂第五页，共三十一页。低血糖症低血糖症常见常见(chn jin)诱因（一）诱因（一）l与药物无关的诱因与药物无关的诱因胰岛素、口服降糖药使用不当或过量胰岛素、口服降糖药使用不当或过量强化治疗期间强化治疗期间食物摄入不足，或运动增多，但没有及时减少药食物摄入不足，或运动增多，但没有及时减少药 物用量物用量合用与降糖药物有协同合用与降糖药物有协同(xitn
4、g)作用的药物作用的药物第六页，共三十一页。强化血糖强化血糖(xutng)治疗有效，治疗有效，但是以低血糖但是以低血糖(xutng)为代为代价价DCCT和和UKDS：强化血糖控制组严重低强化血糖控制组严重低血糖发作血糖发作(fzu)(fzu)次数是次数是常规治疗组的三倍常规治疗组的三倍DCCTDCCT（型糖尿病）型糖尿病）强化组强化组常规组常规组100806040200UKPDSUKPDS（型糖尿病）型糖尿病）强化组强化组常规组常规组平均2.3%5432100.15 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 0 3 6 9 1 2 15研究(ynji)期间HbA1c水平（%）随面
5、化后时间（年）胰岛素治疗的患者，任一差字第七页，共三十一页。与降糖药有协同作用与降糖药有协同作用(zuyng)的药物的药物阿司匹林阿司匹林(s p ln)受体阻滞剂（心得安）受体阻滞剂（心得安）抗凝血药（双香豆素）抗凝血药（双香豆素）磺胺类药物（复方新诺明）磺胺类药物（复方新诺明）雌激素、黄体酮和口服避孕药雌激素、黄体酮和口服避孕药第八页，共三十一页。低血糖的危害低血糖的危害(wihi)心血管系心血管系统心梗、急生心衰、心梗、急生心衰、脑卒中、心律失常卒中、心律失常神神经系系统脑细胞受胞受损、脑梗死、行梗死、行为及及认知功能受知功能受损死亡死亡型糖尿病患者死亡原因中型糖尿病患者死亡原因中2 2
6、4%4%是低血糖是低血糖社会活社会活动影响日常工作、学影响日常工作、学习、家庭生活、家庭生活其它其它眼睛、眼睛、肾脏等器官受等器官受损第九页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)临床分型临床分型l空腹低血糖空腹低血糖主要见于胰岛素过多主要见于胰岛素过多(u du)或胰岛素拮抗激素缺乏等，或胰岛素拮抗激素缺乏等，如口服磺脲类药物、使用外源性胰岛素、高胰岛素血症、如口服磺脲类药物、使用外源性胰岛素、高胰岛素血症、胰岛素瘤等。胰岛素瘤等。l餐后（反应性）低血糖餐后（反应性）低血糖多见于多见于型糖尿病患者初期，餐后胰岛素分泌高峰延迟型糖尿病患者初期，餐后胰岛素分泌高峰延迟患者，大多数
7、发生在餐后患者，大多数发生在餐后45小时，尤其是单纯性进食碳小时，尤其是单纯性进食碳水化合物时，多见于肥胖超重患者。还可发生于倾倒综合水化合物时，多见于肥胖超重患者。还可发生于倾倒综合症、肠外营养治疗的病人。症、肠外营养治疗的病人。第十页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)临床表现临床表现发抖心跳发抖心跳(xn tio)加快头晕想睡焦虑不安饥饿加快头晕想睡焦虑不安饥饿出虚汗视觉出虚汗视觉(shju)模糊模糊 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳第十一页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)无症状性低血糖无症状性低血糖可维持数小时，多发生在夜间，常导
8、致猝死。有可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。有些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。严格的血糖控制严格的血糖控制(kngzh)、既往低血糖史、空腹饮酒等、既往低血糖史、空腹饮酒等均可诱发。均可诱发。老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，加老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，加重反复发生的危险。重反复发生的危险。型糖尿病超过型糖尿病超过20年，年，50%以上以上也容易发生。也容易发生。睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，加强夜睡前适当加餐，减少晚饭前
9、或睡前胰岛素剂量，加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。间对患者的监测均可预防低血糖的发。第十二页，共三十一页。Philp E Cryer一次严重的医源性低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消血管事件可能会抵消(dxio)一生维持血糖在正一生维持血糖在正常范围所带来的益处。常范围所带来的益处。Philp E Cryer第十三页，共三十一页。老年老年(lonin)糖尿病糖尿病低血糖低血糖动摇老年人对治疗动摇老年人对治疗(zhlio)的信心的信心老年人由于年龄相关器官功能受损、代谢功能降低常并老年人由于年龄相关器官功能受损、代谢功能降低常并发多种疾病等原因，低
10、血糖发生率较高发多种疾病等原因，低血糖发生率较高自主神经病变使老年人对低血糖反应的敏感性减弱，自主神经病变使老年人对低血糖反应的敏感性减弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生更容易增加心、脑血管意外事件的发生反复低血糖会导致老年人记忆力差、智力减退、精反复低血糖会导致老年人记忆力差、智力减退、精神异常，致饮食和药物治疗难以进行神异常，致饮食和药物治疗难以进行第十四页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)无症状性低血糖无症状性低血糖可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。有些患可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。有些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、长期疲者仅表现
11、为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。劳、情绪变化（主要是抑郁）。严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等均可诱严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等均可诱发。发。老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，加重反复加重反复(fnf)发生的危险。发生的危险。型糖尿病超过型糖尿病超过20年，年，50%以上也容易发生。以上也容易发生。睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，加强夜睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。间对患者的监测均可预防低血糖的发。第十五页，共三十一页。儿童儿
12、童(r tng)糖尿病糖尿病低血糖低血糖易出现低血糖与高血糖交替，导致血糖波动易出现低血糖与高血糖交替，导致血糖波动更易出现更易出现“苏木杰苏木杰”现象现象易造成儿童心理焦虑易造成儿童心理焦虑(jiol)、恐惧、导致放弃治疗、恐惧、导致放弃治疗频繁低血糖易导致脑部发育障碍，影响智力频繁低血糖易导致脑部发育障碍，影响智力依从性较差依从性较差语言表达欠佳，不能准确描述症状语言表达欠佳，不能准确描述症状第十六页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)黎明现象与黎明现象与somogyi现象现象黎明现象黎明现象睡前胰岛素剂量不足，导致晨起空腹高血糖。睡前胰岛素剂量不足，导致晨起空腹高血糖
13、。Somogyi现象现象夜间低血糖未被发现，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，夜间低血糖未被发现，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，进而发生低血糖后反跳性高血糖。减少睡前胰岛素的用量进而发生低血糖后反跳性高血糖。减少睡前胰岛素的用量或改变或改变(gibin)剂型，睡前适量加餐可预防。剂型，睡前适量加餐可预防。第十七页，共三十一页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)治疗治疗怀疑低血糖时测定血糖，怀疑低血糖时测定血糖，无法测定时按低血糖处理无法测定时按低血糖处理意识清楚者意识清楚者意识模糊者意识模糊者口服口服1520g糖类食品糖类食品（葡萄糖为佳）（葡萄糖为佳）给给予予50%葡葡萄萄糖糖液液2
14、0ml静静推推，或或胰高血糖素胰高血糖素0.51mg肌注肌注每每15min监测血糖一次监测血糖一次血糖仍血糖仍3.9mnol/L，再给予，再给予15g葡萄糖口服葡萄糖口服血血糖糖在在3.9mnol/L以以上上，但但距距离离下下次次就就餐餐时时间间在在1小小时时以以上上，给给予含淀粉或蛋白质食物予含淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mnol/L，继，继续给予续给予50%葡萄糖葡萄糖60ml静推静推第十八页，共三十一页。低血糖防治低血糖防治(fngzh)要点要点预防重于治疗预防重于治疗(zhlio)设定合理的治疗目标设定合理的治疗目标平衡强化治疗收益与低血糖风险平衡强化治疗收益与低血糖风险患者教育
15、患者教育第十九页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治合理合理(hl)使用降糖药物使用降糖药物选择合适的药物选择合适的药物(yow)遵医嘱用药遵医嘱用药老年病人最好首选短效类降糖药老年病人最好首选短效类降糖药加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、时间要加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、时间要 准确，部位要经常更换准确，部位要经常更换第二十页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治(fngzh)规律饮食规律饮食为病人制定个性化饮食处方为病人制定个性化饮食处方指导病人及家属掌握每日总热量的计算方法和食指导病人及家属掌握每日总热量的计算方法和食 谱之间的转换方法。保证既有利于血糖谱之间的转换方法。保证既有
16、利于血糖(xutng)控制，控制，又又 不至于营养不良及低血糖发生不至于营养不良及低血糖发生高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，可将纤维与蛋白质食品合同（例如：麦麸饼干加可将纤维与蛋白质食品合同（例如：麦麸饼干加 生乳酪或杏仁果酱）生乳酪或杏仁果酱）第二十一页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治规律规律(gul)饮食饮食睡前适当的加餐睡前适当的加餐(ji cn)预防夜间低血糖的发生。晚间睡前预防夜间低血糖的发生。晚间睡前可吃一些含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等可吃一些含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等少吃多餐少吃多餐运动量增大时需及时加餐运动
17、量增大时需及时加餐注射胰岛素后必须接时就餐注射胰岛素后必须接时就餐第二十二页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治合理合理(hl)运动运动根据病人病情来决定运动量根据病人病情来决定运动量运动要适度，以微微有汗、不感心慌，憋气为度运动要适度，以微微有汗、不感心慌，憋气为度避免长时间的剧烈运动，以防止低血糖或心绞痛避免长时间的剧烈运动，以防止低血糖或心绞痛 发作发作在短效胰岛素注射在短效胰岛素注射(zhsh)后后23小时即药物作用最强时，小时即药物作用最强时，应减少运动应减少运动第二十三页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治(fngzh)合理运动合理运动运动时，身边要备一些饼干、糖果等，以运动时
18、，身边要备一些饼干、糖果等，以 便在出现心慌、出汗、脉搏加快等低血糖便在出现心慌、出汗、脉搏加快等低血糖 症状时，能及时进食症状时，能及时进食备有使用降糖药的日用记录本，作好备有使用降糖药的日用记录本，作好(zu ho)病情病情 观察记录观察记录外出时，携带糖尿病外出时，携带糖尿病病人身份卡片病人身份卡片第二十四页，共三十一页。随身必备随身必备(b bi)“低血糖急救卡低血糖急救卡”我有糖尿病。若您发现我神志不清或行为异常，我有糖尿病。若您发现我神志不清或行为异常，可能是发生了低血糖。可能是发生了低血糖。若我尚未昏迷且能吞咽，请尽快给我若我尚未昏迷且能吞咽，请尽快给我1杯糖水、杯糖水、果汁或其
19、他含糖饮料，或者是巧克力或糖果。果汁或其他含糖饮料，或者是巧克力或糖果。10分钟内若不能恢复，请尽快送我到就近的医院，分钟内若不能恢复，请尽快送我到就近的医院，并按卡片并按卡片(kpin)上的联系人和联系方式通知我的上的联系人和联系方式通知我的亲人。亲人。若我已昏迷无法吞咽，切勿给我进食，请立刻送若我已昏迷无法吞咽，切勿给我进食，请立刻送我到医院紧急拯救，并通知我的家人。我到医院紧急拯救，并通知我的家人。谢谢！谢谢！第二十五页，共三十一页。随身必备随身必备(b bi)“低血糖急救卡低血糖急救卡”我是糖尿病患者，如遇紧急情况，请您帮助 拨打以下紧急电话，谢谢！姓名：性别：1家庭住址(zhzh)：
20、1紧急联络电话：1联络人姓名：1!请务必在急救卡上详细注明请务必在急救卡上详细注明目前所用目前所用(su yn)的降糖药物和用法剂的降糖药物和用法剂量量第二十六页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治(fngzh)自我监测自我监测病人应备有便携式血糖仪病人应备有便携式血糖仪病人不定期监测血糖，以便调整药物剂量。特别病人不定期监测血糖，以便调整药物剂量。特别 重视夜间血糖的变化重视夜间血糖的变化若病情比较严重，需采用若病情比较严重，需采用CGMS监测监测胰岛功能胰岛功能(gngnng)差的差的型糖尿病患者，应增加监测次型糖尿病患者，应增加监测次数数定期监测血压、血脂等定期监测血压、血脂等第二十七
21、页，共三十一页。低血糖事件在一天之中的时间低血糖事件在一天之中的时间(shjin)分布分布低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:0012:00和和17:0018:00左右左右(zuyu)，应该注意监测这，应该注意监测这些时间点的血糖，让胰岛素的应用更加安全些时间点的血糖，让胰岛素的应用更加安全第二十八页，共三十一页。低血糖的防治低血糖的防治健康健康(jinkng)教育教育鼓励家属陪同鼓励家属陪同(pitng)患者接受相关教育和培训患者接受相关教育和培训合理安排，循序渐进合理安排，循序渐进强调治疗依从性强调治疗依从性强调强调SMBG的重要性的重要性心理指导心理指导低血糖防治低血糖防治(fngzh)第二十九页，共三十一页。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结低血糖。专科护士的定位与使用：包括职责与权利。饮酒过量，尤其是空腹饮酒（肝糖原储备、分解。5 6 7 8 9 10 11 12 13 14。0 3 6 9 12 15。其它。Philp E Cryer。Philp E Cryer。老年人由于年龄相关器官功能受损、代谢功能降低常并发多种疾病等原因(yunyn)，低血糖发生率较高。低血糖症黎明现象与somogyi现象。谢谢第三十一页，共三十一页。