医学专题—低血糖2864.ppt

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1、一、病例特点：1.老年女性，76岁，因“突发反应迟钝、烦躁伴言语不利2.5小时”入院。既往“2型糖尿病”病史，口服“孚来迪0.5mg tid，偶服“盐酸二甲双胍缓释片500mg”，血糖检测不规律。近两日腹泻，纳少。2.患者4月22日13:30如厕后出现反应迟钝，目光呆滞，不能完全表达自己意愿，不能理解别人言语，伴烦躁，偶有胡言乱语，哈欠多，无发热，无汗出，无面色苍白，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无明显肢体活动不灵，无肢体抽搐，无二便失禁，为明确诊治来院。3.查体见：体温：36.7，脉搏：67次/分，呼吸：17次/分，血压：140/70mmHg.神志清，不完全混合性失语，高级智能检查(ji

2、nch)不合作，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无凝视，无眼震，肌张力正常，腱反射（+），肌力约V级，感觉及共济检查不合作，左侧差多克征（+），脑膜刺激征（-）。4.辅助检查：颅脑CT：未见出血，心电图：ST-T段改变，随机血糖：3.0mmol/l。电解质：钾：3.2mmol/l.,血常规：中性粒细胞百分比：87.3%。尿常规正常。二、诊断：1.言语不利原因待查 脑梗死？低血糖反应？2.2型糖尿病三、治疗过程：1.吸氧、抗血小板、降脂、改善循环机营养脑细胞治疗，暂不服降糖药物。2.15:15 高渗糖40ml静推，常规葡萄糖液体静滴，16:00血糖：8.1mmol/l，患者目光呆滞减轻，17:00

3、血糖8.2mmol/l，患者仍烦躁，不能理解别人言语，17:10高渗糖40ml静推，18:00血糖：8.2mmol/l，19:47体温：38.1，地塞米松5mg静推，20:25血糖：6.4mmol/l,高渗糖40ml静推，21:00患者烦躁减轻，夜间静滴5%葡萄糖500ml，同时补钾，测血糖Q1H，4月23日6:00患者症状消失，血糖：9.8mmol/l。监测空腹及餐后2小时血糖2D。4月24日颅脑MRI及MRA未见新发梗死，血管基础可。第一页，共四十三页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)第二页，共四十三页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d x

4、u tn zhn)l血糖的调节血糖的调节l低血糖症概述低血糖症概述(i sh)l低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的临床表现与诊断l低血糖症的治疗原则低血糖症的治疗原则第三页，共四十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)的调节的调节血血糖糖(xutng)食物糖食物糖消化消化吸收吸收糖原糖原分解分解非糖物质非糖物质糖异生糖异生 肝、肌糖原肝、肌糖原糖原合成糖原合成CO2+H2O氧化氧化分解分解其它糖其它糖磷酸戊糖途径磷酸戊糖途径脂肪酸、氨基酸脂肪酸、氨基酸脂类、氨基酸合成代谢脂类、氨基酸合成代谢血糖血糖(xutng)的来源和去路的来源和去路第四页，共四十三页。血糖的激素血糖的激素(j s)(j

5、 s)调节调节降糖激素降糖激素(j s)：胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素(j s)：胰高糖素胰高糖素 肾上腺素肾上腺素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 第五页，共四十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)的激素调节的激素调节降糖作用降糖作用 l促进葡萄糖氧化、促进葡萄糖氧化、利用利用l促进糖原合成促进糖原合成 l抑制糖原分解、抑制糖原分解、糖异生糖异生l促进葡萄糖转化促进葡萄糖转化(zhunhu)(zhunhu)为脂肪酸为脂肪酸l抑制脂肪动员抑制脂肪动员胰胰岛岛素素l最重要的调节因素：血糖最重要的调节因素：血糖(xutng)浓度浓度 （4.613.8mmol/l）l血糖血糖4.6 mmol

6、/l时，胰岛素分泌受抑制，时，胰岛素分泌受抑制，2.8mmol/l时，几乎无分泌时，几乎无分泌第六页，共四十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)的激素调节的激素调节胰高糖素胰高糖素l兴奋和抑制分泌的临界血糖分别为兴奋和抑制分泌的临界血糖分别为2.8、8.3mmol/ll低血糖对其的刺激不只取决于低血糖的水平，还取决于血糖下降的速度低血糖对其的刺激不只取决于低血糖的水平，还取决于血糖下降的速度l促进肝糖和脂肪分解，糖异生增加，血糖升高促进肝糖和脂肪分解，糖异生增加，血糖升高l其特点为作用迅速（几分钟），持续时间短（其特点为作用迅速（几分钟），持续时间短（90min）（胰岛素分泌）（胰岛素分

7、泌）皮质醇皮质醇l使氨基酸进入肝内，促进糖异生使氨基酸进入肝内，促进糖异生l拮抗胰岛素作用，降低肌肉、脂肪对胰岛素的反应性，减少外周组织对葡拮抗胰岛素作用，降低肌肉、脂肪对胰岛素的反应性，减少外周组织对葡萄糖的利用；抑制位点丙酮酸的氧化脱羧萄糖的利用；抑制位点丙酮酸的氧化脱羧l对肾上腺素升糖的对肾上腺素升糖的“允许作用允许作用”：调节肾上腺素：调节肾上腺素-R与与G蛋白偶蛋白偶联联，活化腺，活化腺苷酸苷酸环环化化酶酶，促，促进进-R磷酸化，从而保证磷酸化，从而保证-R的作用的作用第七页，共四十三页。血糖的激素血糖的激素(j s)(j s)调节调节生长激素生长激素l抑制外周组织摄取葡萄糖，增加肝

8、糖输出（抑制葡萄糖磷酸化）抑制外周组织摄取葡萄糖，增加肝糖输出（抑制葡萄糖磷酸化）l减少胰岛素受体数目，使胰岛素与细胞受体结合减少减少胰岛素受体数目，使胰岛素与细胞受体结合减少l具有升高和降低血糖的双向作用具有升高和降低血糖的双向作用l降糖作用仅出现于急性使用外源性降糖作用仅出现于急性使用外源性GH时，可能与增强精氨酸及葡萄糖激时，可能与增强精氨酸及葡萄糖激发的胰岛素分泌作用有关发的胰岛素分泌作用有关第八页，共四十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)的激素调节的激素调节胰岛素胰岛素糖酵解糖酵解葡萄糖运输葡萄糖运输胰高糖素胰高糖素脂肪分解脂肪分解葡萄糖葡萄糖葡萄糖利用葡萄糖利用糖原分解糖原

9、分解糖异生糖异生葡萄糖生成葡萄糖生成乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸肾上腺素肾上腺素肝脏肝脏2受体受体胰腺胰岛胰腺胰岛肌肉细胞肌肉细胞2受体受体脂肪细胞脂肪细胞1、2受体受体肾上腺素升高血糖肾上腺素升高血糖(xutng)机制机制第九页，共四十三页。血糖血糖(xutng)(xutng)的激素调节的激素调节l低血糖时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖的低血糖时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖的调节机制按一定顺序被激活。调节机制按一定顺序被激活。l低血糖低血糖 胰岛素抑制胰岛素抑制 胰高糖素、肾上胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素腺素、去甲肾上腺素 生长激素和皮质醇生长激素和皮质醇l短暂低血糖恢

10、复过程中，胰高糖素最重要，短暂低血糖恢复过程中，胰高糖素最重要，肾上腺素补偿代偿作用。肾上腺素补偿代偿作用。l内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的恢复和预防复发中有重要作用。恢复和预防复发中有重要作用。第十页，共四十三页。血糖的神经血糖的神经(shnjng)(shnjng)调节调节l低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平(shupng)的变化不的变化不受受CNS的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节l交感神经递质去甲肾上

11、腺素有升血糖作用，其交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，其机制可能和肾上腺素作用相似。机制可能和肾上腺素作用相似。l副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖第十一页，共四十三页。正常血糖正常血糖(xutng)(xutng)调节调节 正常正常(zhngchng)血糖波动范围：血糖波动范围：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转化降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转化 胰岛素胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、糖代谢的重要器

12、官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统神经系统、内分泌系统第十二页，共四十三页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)定义定义指血糖浓度低于指血糖浓度低于正常低限正常低限所引起的相应所引起的相应(xingyng)症状与体征这一生理或病理状况。症状与体征这一生理或病理状况。标准：标准：2.5mmol/l（45mg/dl）2.8mmol/l（50mg/dl）3.1mmol/l（55mg/dl）第十三页，共四十三页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)定义定义据生化指标和临床表现分据生化指标和临床表现分3种类型种类型l低血糖症：低

13、血糖症：血糖水平低于血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，同时有临床症状，及及时进 餐后可餐后可缓解解(hun ji)低血糖：低血糖：生化指标。血糖水平低于生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状，可有或无症状低血糖反应：低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。，但也可不低。主要与血糖下降速度主要与血糖下降速度过快引起升糖激素快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。第十四页，共四十三页。血糖水平及生理应答

14、血糖水平及生理应答(yngd)(yngd)(yngd)(yngd)反应反应血糖水平降低至血糖水平降低至4.6 mmol/l4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在血糖水平在3.8mmol/l3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放释放血糖水平在血糖水平在3.0mmol/l3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状血糖水平低于血糖水平低于2.8mmol/l2.8mmol/l时，患者出现进行性认知时，患者出现进行性认知(rn zh)(rn zh)能力下降能力下降血糖低于血糖低于1.5mmol/l1.5mmol/

15、l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷第十五页，共四十三页。血糖水平及生理血糖水平及生理(shngl)(shngl)(shngl)(shngl)应答反应应答反应5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始脑电图开始发生变化发生变化2.0mmol/L严重的神经低血糖严重的神经低血糖患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷

16、小小时）且症状）且症状严重的低血重的低血糖可糖可导致中枢神致中枢神经系系统损害害(snhi)，甚至不可逆，甚至不可逆转。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的临床表现的临床表现第二十七页，共四十三页。低血糖的分级低血糖的分级(fn j)(fn j)轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。行缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物头昏，需补充含糖食物(shw)(shw)方可纠正。方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神

17、是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。第二十八页，共四十三页。影响影响(yngxing)(yngxing)临床表现的因素临床表现的因素病因：病因：器质性低血糖多空腹发病，病情较重，精神症状明器质性低血糖多空腹发病，病情较重，精神症状明显；功能性低血糖，病情较轻，以交感神经兴奋的表现为显；功能性低血糖，病情较轻，以交感神经兴奋的表现为主；外源性低血糖与用药特点有关。主；外源性低血糖与用药特点有关。年龄：年龄：新生儿表现为苍白、气促、间歇性抽动、激

18、惹；儿童表新生儿表现为苍白、气促、间歇性抽动、激惹；儿童表现为癫痫大发作；老年人交感兴奋不明显，易发生昏迷。现为癫痫大发作；老年人交感兴奋不明显，易发生昏迷。血糖下降血糖下降(xijing)(xijing)速度：速度：长期慢性低血糖表现常不显著，快长期慢性低血糖表现常不显著，快速下降者血糖在高于速下降者血糖在高于5.6mmol/L5.6mmol/L时即可出现症状时即可出现症状发病频率：发病频率：发作越频繁症状往往越重发作越频繁症状往往越重第二十九页，共四十三页。低血糖症的诊断低血糖症的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大对具体患者来说，个体的低

19、血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以差异，症状与血糖值可以(ky)(ky)不同步不同步当血糖小于当血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，可诊断为低血糖，可诊断为低血糖一般患者发生低血糖时出现一般患者发生低血糖时出现WhippleWhipple（低血糖）三（低血糖）三联征，即：联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻第三十页，共四十三页。提高警惕，及时发现，有效提高警惕，及时发现，有效(yuxio)治疗治疗有较为明显的低血糖症状有较为明显的低血糖症状有惊厥或发作性神经精神

20、症状有惊厥或发作性神经精神症状有不明原因昏迷有不明原因昏迷在相同的条件下，如禁食、体力活动或餐后数小时出现类似症状在相同的条件下，如禁食、体力活动或餐后数小时出现类似症状有发生低血糖症的危险者，如接受治疗的糖尿病患者以及酗有发生低血糖症的危险者，如接受治疗的糖尿病患者以及酗酒者酒者低血糖症的治疗低血糖症的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第三十一页，共四十三页。急症处理急症处理葡萄糖：最快速有效，轻者口服，重者静推，可重复应用直至葡萄糖：最快速有效，轻者口服，重者静推，可重复应用直至(zhzh)患者患者清醒，尤其值得注意的是，在清醒后需继续静点清醒，尤其值得注意的是，在清醒后需继续静点1

21、0%GS，将血糖维持在较高，将血糖维持在较高水平（如水平（如11mmol/L），密切观察数小时甚至数天），密切观察数小时甚至数天胰高糖素：胰高糖素：0.5 1.0mg，可，可ih或或im 或或iv。用。用药药后患者多于后患者多于5 20分分钟钟清醒清醒，否，否则则可重复可重复给药给药。作用快，持。作用快，持续时间续时间短，一般短，一般为为1 1.5小小时时，清醒后，清醒后进进食或静脉食或静脉给给葡萄糖，以防复葡萄糖，以防复发发糖皮糖皮质质激素：如患者的血糖激素：如患者的血糖维维持在持在11mmol/L，仍神志不清，可考虑静脉输注氢，仍神志不清，可考虑静脉输注氢化可的松化可的松100mg，每，每

22、4小时小时1次，共次，共12小时，以利患者恢复小时，以利患者恢复甘露醇：经上述处理不佳者或昏迷较长时间者，很可能伴严重脑水肿甘露醇：经上述处理不佳者或昏迷较长时间者，很可能伴严重脑水肿低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的治疗原则的治疗原则第三十二页，共四十三页。病因治疗病因治疗确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要重要饮食调理饮食调理少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌(fnm)的刺的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜

23、间加餐激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的治疗原则的治疗原则第三十三页，共四十三页。低血糖处理(chl)(chl)流程第三十四页，共四十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)低血糖的处理低血糖的处理 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖l补充补充(bchng)(bchng)吸收快的含糖食品吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml50-100ml，糖果，糖果2-32-3个，

24、个，饼干饼干2-32-3块，点心块，点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。低血糖时两。低血糖时不宜喝不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。品。l有意识障碍者或口服食品受限者：有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。静脉输入葡萄糖液体。第三十五页，共四十三页。查明低血糖发生的原因查明低血糖发生的原因l进食量减少或运动增加：进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时以后在类似情况时，及时(jsh)(jsh)补充含糖食物。补充含糖食物。l胰岛素用量过大：胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后减少胰岛素用量。注

25、意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整根据血糖水平进行调整 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)低血糖的处理低血糖的处理第三十六页，共四十三页。预防的关键预防的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。患者应熟悉低血糖的症状以及患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法自我处理低血糖的方法(fngf)。外出时随身佩带外出时随身佩带病情卡病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及，万一发生低血糖昏

26、迷时能及时得到他人帮助。时得到他人帮助。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)低血糖的预防低血糖的预防第三十七页，共四十三页。糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物不误用或过量使用降糖药物。老年患者血糖不宜控制太严老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过，空腹血糖不超过(chogu)(chogu)7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后血糖不超过，餐后血糖不超过11.1mmol/L11.1mmol/L即可。即可。预防预防SomogyiSomogyi现象，现象，睡前血糖水平低

27、于睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L6.0-7.0 mmol/L,有有可能在夜间发生低血糖，且常无症状，可以导致患者猝死，可能在夜间发生低血糖，且常无症状，可以导致患者猝死，睡前往往需要加餐睡前往往需要加餐 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)低血糖的预防低血糖的预防第三十八页，共四十三页。病情严重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，病情严重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可可以先吃饭，然后再注射胰岛素（超短效）以先吃饭，然后再注射胰岛素（超短效），以免患，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。初用各种降糖药时要初用各种降糖药时要从小剂量从

28、小剂量(jling)开始开始，然后根据，然后根据血糖水平逐步增加药物剂量。血糖水平逐步增加药物剂量。年轻型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖，年轻型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖，空腹空腹血糖血糖控制在控制在4.46.7mmol/L为宜，为宜，餐后餐后血糖血糖10.0mmol/L，晚晚睡前睡前血糖血糖5.67.8mmol/L，凌晨，凌晨时血糖不低于血糖不低于4mmol/L。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)低血糖的预防低血糖的预防第三十九页，共四十三页。总结(zngji)(zngji)l1.该患者入院前两日腹泻纳少，且未减少口服盐酸二甲双胍缓释片剂量，该降糖药物的蓄积作用使药物的后续

29、效应自然加大，降糖作用可持续6-12小时，故当患者临床症状消失后应继续检测血糖至少6-12小时，重度低血糖患者应在血糖纠正后继续检测24-48小时。l2.患者在发生低血糖时，体内已出现了升糖激素分泌增加，可出现血糖并不低的假象，另外患者个体(gt)耐受及反应敏感度不同，可以未达2.8mmol/l 时就出现低血糖症，故有低血糖表现的患者，血糖不一定低。第四十页，共四十三页。第四十一页，共四十三页。谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结一、病例特点：。降糖作用(zuyng)仅出现于急性使用外源性GH时，可能与增强精氨酸及葡萄糖激发的胰岛素分泌作用(zuyng)有关。脂肪细胞1、2受体。内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的恢复和预防复发中有重要作用(zuyng)。其他：严重感染，严重营养不良等。血糖下降速度：长期慢性低血糖表现常不显著，快速下降者血糖在高于5.6mmol/L时即可出现症状。用药后患者多于5 20分钟清醒，否则可重复给药。谢谢第四十三页，共四十三页。