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1、讲课肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第1页，此课件共105页哦肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用第2页，此课件共105页哦肝脏的生理功能肝脏的生理功能第3页，此课件共105页哦肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝脏被称为肝脏被称为“人体的综合化工厂人体的综合化工厂”代谢功能：代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；
2、胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出每天肝脏制造并排泄出8001000毫升毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒和代谢分解的产物，都要在肝内解毒第4页，此课件共105页哦肝脏的生理功能肝脏的生理功能物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制
3、造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用要作用免疫功能：免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核单核-巨噬细胞巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等的调节等第5页，此课件共105页哦肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第6页，此课件共105页哦肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容蛋白质代谢功能检查
4、胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查第7页，此课件共105页哦第一节蛋白质代谢功能检查肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第8页，此课件共105页哦肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能肝
5、功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第9页，此课件共105页哦正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1总蛋白、白蛋白等的检测肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第10页，此课件共105页哦临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第11页，此课件共105页哦血清总蛋白与白蛋白升高 T
6、P80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第18页，此课件共105页哦2.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第19页，此课件共105页哦3.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸ST
7、B和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第20页，此课件共105页哦血清胆血清胆血清胆血清胆红红素（素（素（素（mol/l)mol/l)mol/l)mol/l)尿液尿液尿液尿液检查检查结结合型合型合型合型 非非非非结结合型合型合型合型 结结合型合型合型合型/非非非非结结合型合型合型合型尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆胆胆胆红红素素素素正常正常正常正常 0-6.8 0-6.8 0-6.8 0-6.8 1.7-10.21.7-10.21.7-10.21.7-10.220%20%20%20%正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性溶
8、血性溶血性溶血性溶血性轻轻度升高度升高度升高度升高明明明明显显升高升高升高升高20%20%20%35%35%35%35%多中度升高多中度升高多中度升高多中度升高阳性阳性阳性阳性胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积性性性性明明明明显显升高升高升高升高轻轻度升高度升高度升高度升高60%60%60%60%降低降低降低降低强强阳性阳性阳性阳性正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第21页，此课件共105页哦第三节胆汁酸代谢检查肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第22页，此课件共105页哦血清总胆汁酸（Total Serum Bil
9、e Acid,TBATotal Serum Bile Acid,TBA）正常值：正常值：正常值：正常值：0-10mmol/L0-10mmol/L（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）临床意义临床意义临床意义临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）l l急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：早早早早于于于于ALTALT升升升升高高高高，迟迟迟迟于于于于ALTALT恢恢恢恢复复复复，TBATBA异异异
10、异常常常常不不不不一一一一定定定定伴伴伴伴胆胆胆胆红红红红素素素素升升升升高，高，高，高，l l肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高l l肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻l l门脉分流门脉分流门脉分流门脉分流l l进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第23页，此课件共105页哦第四节血清酶学检查肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第24页，此课件共105页哦肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GG
11、T、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第25页，此课件共105页哦1.肝细胞病变和坏死的酶谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第26页，此课件共105页哦临床意义
12、 病毒性肝炎病毒性肝炎急急性性病病毒毒性性肝肝炎炎：转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶阳阳阳阳性性性性率率率率 8080-100%-100%，ALT：500-1000U/L ASTALTASTALT居多居多居多居多非病毒性肝炎非病毒性肝炎 脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝、药药药药物物物物性性性性肝肝肝肝损损损损、酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、胆胆胆胆系系系系疾疾疾疾病病病病、心心心心衰衰衰衰、休休休休克克克克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症妊娠后期、传染性单核细胞增多症妊娠后期、传染性单核细胞增多症妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正
13、常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第28页，此课件共105页哦2.肝细胞合成酶胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第29页，此课件共105页哦3.胆道梗阻的酶碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L肝功能实验室检查内容肝功能实验
14、室检查内容第30页，此课件共105页哦临床意义临床意义：1.1.8080的的的的阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸患患患患者者者者，如如如如胆胆胆胆石石石石症症症症，肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰头头头头、壶壶壶壶腹腹腹腹部部部部肿肿肿肿瘤等瘤等瘤等瘤等ALPALP均增高，均增高，均增高，均增高，ALTALT无明显增高无明显增高无明显增高无明显增高2.2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALPALP正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高3.3.骨骨骨骨骼骼骼骼疾疾疾疾病病病病:骨骨骨骨折折折折
15、恢恢恢恢复复复复期期期期、或或或或骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤时时时时，纤纤维维性性骨骨炎炎、佝佝偻偻病病、骨软化病骨软化病、ALPALP升高升高升高升高4.4.妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见ALPALP升高升高升高升高5.5.生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第31页，此课件共105页哦-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/Ll临床意义临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中
16、等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌肝癌 90显著升高显著升高显著升高显著升高阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸：胆胆胆胆道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎明明明明显显显显升升升升高高高高，幅幅幅幅度度度度大大大大于于于于转氨酶、转氨酶、转氨酶、转氨酶、ALPALP酒酒精精性性肝肝病病、药药肝肝、脂脂肪肪肝肝等等明明显显或或中中度度以以上上升升高，高，ALTALT和和AST轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第32页，此课件共105页哦第五节脂类代谢功能检查肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容
17、第33页，此课件共105页哦1.血清胆固醇测定参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第34页，此课件共105页哦2.血清甘油三酯参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第35页，此课件共105页哦3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-
18、C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第36页，此课件共105页哦4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第37页，此课件共105页哦6.载脂蛋白A1Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床
19、意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第38页，此课件共105页哦7.载脂蛋白BApo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第39页，此课件共105页哦肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第40页，此课件共105页哦肝功能总结肝功能总结（1）：）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨反映肝
20、细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶酶ALT（GPT）、谷草转氨酶）、谷草转氨酶AST（GOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（）、胆碱酯酶（CHE）、凝）、凝血酶原时间（血酶原时间（PT）、胆固醇（）、胆固醇（CHOL）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第41页，此课件共105页哦肝功能总结肝功能总结（2）：）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（素（TBIL）、直接胆红素（）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸）、总胆汁酸（TBA
21、）、血氨（）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、）、r谷氨酸转肽酶（谷氨酸转肽酶（GGT）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第42页，此课件共105页哦肝功能总结肝功能总结（3）：）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨型前胶原氨基肽（基肽（PP）、）、型胶原（型胶原（/PC）、层黏蛋白）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容第43页，此课件共105页哦肝功能损害的辅助检查肝
22、功能损害的辅助检查第44页，此课件共105页哦辅助检查辅助检查病原学检查：病原学检查：影像学检查：影像学检查：内镜检查：内镜检查：肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第45页，此课件共105页哦辅助检查辅助检查肝炎病原学检查：肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第46页，此课件共105页哦1.甲型肝炎（HAV）方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义
23、HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第47页，此课件共105页哦2.乙型肝炎（HBV）肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”第48页，此课件共105页哦HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的
24、标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第49页，此课件共105页哦慢性乙肝携带者无血清学转变图慢性乙肝携带者无血清学转变图第50页，此课件共105页哦慢性乙肝
25、携带者后期出现血清学图慢性乙肝携带者后期出现血清学图第51页，此课件共105页哦急性乙肝痊愈的血清指标变化图HBsAg第一个出现（13月）12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存随病毒消除，HBsAb出现在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-IgM恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在第52页，此课件共105页哦HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳双抗原阳性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -病毒复制，具有传染性第53页，此课件共105页哦HBsA
26、g +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +小三阳小二阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定第54页，此课件共105页哦HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接种乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。第55页，此课件共105页哦HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb
27、 +既往感染单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +第56页，此课件共105页哦HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝，但为易感者。第57页，此课件共105页哦3.丙型肝炎（HCV）1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第58页，此课件共105页哦4.戊型肝炎（HEV）方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型
28、肝炎的指标。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第59页，此课件共105页哦辅助检查辅助检查影像学检查：影像学检查：肝脏肝脏B超，超，CT，MRI，MRCP、血管造、血管造影、胆管造影影、胆管造影肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第60页，此课件共105页哦辅助检查辅助检查内镜检查：内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质估
29、，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查第61页，此课件共105页哦肝功能损害的原因肝功能损害的原因第62页，此课件共105页哦肝脏损害的原因肝脏损害的原因常见的导致肝脏损害的原因有常见的导致肝脏损害的原因有 ：感染感染药物性肝病药物性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其他原因其他原因肝功能损害的原因肝功能损害的原因第63页，此课件共105页哦感染：感染：我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，
30、包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨细胞巨细胞)病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能损害的原因肝功能损害的原因第64页，此课件共105页哦药物性肝病药物性肝病近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医生使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重尤其是滥用药物的问题越趋严重在这
31、种背景下，药物性肝损害的在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升比例不断上升治治 病病致致 病病肝功能损害的原因肝功能损害的原因第65页，此课件共105页哦药物性肝病药物性肝病欧欧美美国国家家的的报报道道：在在急急性性肝肝衰衰竭竭患患者者中中，药药物物性性肝肝病的比例占病的比例占1540常常见见的的药药物物如如化化疗疗药药、抗抗结结核核药药、抗抗免免疫疫排排斥斥药、中草药等药、中草药等要要做做到到及及早早发发现现，尽尽早早治治疗疗，更更主主张张在在可可预预测测的的情情况下给予预防性的护肝药物况下给予预防性的护肝药物肝功能损害的原因肝功能损害的原因第66页，此课件共105页哦酒精性肝病酒精性肝病
32、据据估估计计，世世界界上上约约有有1500万万2000万万人人酗酗酒酒，其其中中10%20有不同程度的酒精性肝病有不同程度的酒精性肝病西西方方国国家家十十分分常常见见，随随着着我我国国国国民民经经济济的的发发展展，近近年年来来酒酒精精性性肝肝病病的的发发病病及及死死亡亡情情况况在在我我国国呈呈迅迅速增长趋势，成为第二大肝病病种速增长趋势，成为第二大肝病病种酒酒精精对对肝肝脏脏的的损损害害后后果果包包括括：酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝、酒酒精性肝炎、酒精性肝硬化精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能损害的原因肝功能损害的原因第67页，此课件共105页哦自身免疫性肝病：自身免疫性肝病：包包括括自自身身免免疫疫性
33、性肝肝炎炎（AIH）、原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬化（硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（）、原发性硬化性胆管炎（PSC）基基本本的的发发病病机机制制为为：对对自自身身抗抗原原耐耐受受被被打打破破，激激发发自自身免疫反应，导致组织损伤身免疫反应，导致组织损伤其其中中AIH全全世世界界范范围围发发病病率率为为（1320）/10万万，以青少年女性多见以青少年女性多见肝功能损害的原因肝功能损害的原因第68页，此课件共105页哦非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：）：包包括括单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎、脂脂肪肪性肝硬化性肝硬化通常合并肥胖症和（或
34、）通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症型糖尿病、高脂血症西西欧欧、美美国国、日日本本普普通通人人群群NAFLD患患病病率率为为1024，其其中中肥肥胖胖症症患患者者NAFLD患患病病率率高高达达57.574我我国国发发达达地地区区NAFLD的的患患病病率率可可能能与与西西方方国国家家相相似似肝功能损害的原因肝功能损害的原因第69页，此课件共105页哦其他原因：其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害都可以造成不
35、同程度的肝损害肝功能损害的原因肝功能损害的原因第70页，此课件共105页哦肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第71页，此课件共105页哦肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 病史病史症状症状体征体征第72页，此课件共105页哦病史病史职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史史，接受纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型
36、和戊型是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住肝炎流行地区旅游和居住有无食生鱼、火锅或烧烤史有无食生鱼、火锅或烧烤史有无肝脏及胆道疾病的家族史有无肝脏及胆道疾病的家族史肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第73页，此课件共105页哦症状（症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲
37、倦乏力、体重减轻肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第74页，此课件共105页哦症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第75页，此课件共105页哦体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（1）叩诊：沿
38、着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为92cm，男性为，男性为112cm肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等有无结节及压痛等叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎围炎肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第76页，此课件共105页哦体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬
39、化、胆管结石和肝外轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏明显增大，右肋缘下肝脏明显增大，右肋缘下10cm：原发性或继发性肝癌、：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第77页，此课件共105页哦体征：体征：脾脏检查：正常人脾脏扪不到脾脏检查：正常人脾脏扪不到
40、脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第78页，此课件共105页哦体征：体征：腹部检查：腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块流方向，手术疤痕，
41、腹部有无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音腹水的检查：脐疝、移动性浊音肝臭肝臭其他：男性乳房发育，掌挛缩等其他：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现第79页，此课件共105页哦肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第80页，此课件共105页哦肝功能异常的肝功能异常的四步检查法四步检查法来明确来明确病因病因 第一步第一步:着眼一些简单的情况，例如特殊着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。的病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药因为我们无法通过实验室检查来判断患者是
42、否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。者提供相应的病史。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第81页，此课件共105页哦第二步：着眼于环境和潜在的原因。第二步：着眼于环境和潜在的原因。在判断在判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，自英国的一项研究显示，90%的肝功能异常病例不是
43、肝脏本身的的肝功能异常病例不是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第82页，此课件共105页哦第三步第三步:看具体的发病机制，肝炎还是胆看具体的发病机制
44、，肝炎还是胆汁淤积汁淤积,医生需要利用专业知识来确定病医生需要利用专业知识来确定病因。因。病毒学指标病毒学指标.肝脏损伤的程度肝脏损伤的程度.中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALT大于大于2时，酒精是一种可能的病因，但非时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。第四步第四步:确定能否得出答案，如果有必确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。要可进行肝脏穿刺检查。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第83页，此课件共105页哦 肝功能异常的诊断
45、思路 肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。其中之一。其中之一。其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第84页，此课件共105页哦一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定
46、的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。型。型。型。最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，TTVTTV等肝炎病毒。等肝炎病毒。不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？进一步检查病毒标记物进一步检查病毒标记物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第85页，此课件共105页哦二、其他感染性肝病：二、其他感染性肝病：1、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：EBEB病毒，巨细胞病毒，
47、流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。2 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。结核等。3 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第86页，此课件共105页哦 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗
48、结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等药等药等药等 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现伴发热、皮疹等过敏表现 药物性肝病？药物性肝病？停用可疑药物停用可疑药物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第87页，此课件共105页哦 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：2 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。长期大量饮酒史，男性乳房发育，长期大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主升高
49、为主 酒精性肝病酒精性肝病?3 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第88页，此课件共105页哦四、代谢性肝病：四、代谢性肝病：1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。所致。所致。所致。2 2、非常见病：、非常见病：、非常见病：、非常见病：ReyeReye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆 状核变性、肝性卟啉病等。状核变性、肝性卟啉病等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊
50、断思路第89页，此课件共105页哦五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症 自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？进一步检查自身抗体进一步检查自身抗体 及除外乙肝感染及除外乙肝感染 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第90页，此课件共