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1、第四单元肝胆病证胁痛要点一 胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。要点二 胁痛的病因病机（一）病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。（二）病机基本病机肝络失和。病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病位肝胆，与脾胃及肾相关。病理因素气滞、血瘀、湿热。病性虚实之分。实证肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；虚证阴血不足、肝络失养。气血虚实相兼转化：初病在气，肝郁气滞日久转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，化热伤阴肝肾阴虚虚证或虚实夹杂证。要点三 胁痛的诊断与类证鉴别诊断依据1
2、.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。要点三 胁痛的诊断与类证鉴别类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四 胁痛的辨证论治辨证要点1.首辨在气在血 2.次辨属虚属实胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。刺痛多
3、属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.次辨属虚属实气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。要点四 胁痛的辨证论治治疗原则根据“通则不痛”的理论。基本治则疏肝和络止痛。结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证理气、活血、清利湿热；虚证补中寓通，滋阴养血柔肝。疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。要点四 胁痛的辨证论治证治分类1.肝郁气
4、滞2.肝胆湿热3.瘀血阻络4.肝络失养1.肝郁气滞证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。2.肝胆湿热证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕
5、吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。加减：1.兼见发热、黄疸加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。3.瘀血阻络证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。复元活血汤：柴胡 栝
6、楼根 当归 红花甘草 穿山甲 大黄 桃仁加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。4.肝络失养证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花
7、、女贞子、熟地等。要点五 预防调护1.胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张。同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品。2.对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。【A1型题】胁痛的基本治则是（）A.疏肝理气止痛B.清热利湿止痛C.祛瘀通络止痛D.养阴柔肝止痛E.疏肝和络止痛【正确答案】E【B型题】A.血府逐瘀汤合鳖甲丸B.一贯煎合金铃子散C.复元活血汤合硝石矾石散D.乌梅丸合大柴胡汤E.龙胆泻肝汤合硝石矾石散1.蛔虫阻滞胆道所致胁痛方选（）【正确答案】D2.胁下积块、瘀阻肝络所致胁
8、痛方选（）【正确答案】A3.湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方选（）【正确答案】E黄疸要点一 黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。黄疸病因病机示意图要点二 黄疸的病因病机（一）黄疸的病因外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦。（二）黄疸的病机基本病机湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。病位脾、胃、肝、胆。病理因素湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。病理性质以
9、实为主，病久则正虚邪恋。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。要点三黄疸的诊断与类证鉴别诊断依据1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。要点三 黄疸的诊断与类证鉴别类证鉴别1.阳黄与阴黄 阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症
10、，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。2.黄疸与萎黄 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.急性黄疸型肝炎2.慢性肝炎3.胆囊结石（二）鉴别诊断1.溶血性黄疸急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）8
11、5mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，粪色深，粪中尿胆原增加。2.肝细胞性黄疸黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。3.阻塞性黄疸结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）170mol/L，结合胆红素（DBIL）35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。要点五黄疸的辨证论治辨证要点YJZ总结1.首辨阳黄、
12、阴黄。2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。3.辨阴黄之病因。4.辨黄疸病势轻重。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。阳黄热重黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数。阳黄湿重黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。阳黄胆腑郁热黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来。阳黄疫毒炽盛病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。3.辨阴黄之病因寒湿阻遏黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。脾虚湿滞黄疸色黄
13、不泽，肢软乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。4.辨黄疸病势轻重如黄疸逐渐加深，提示病情加重；黄疸逐渐变浅，表明病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。要点五黄疸的辨证论治治疗原则治疗大法化湿邪，利小便。化湿可以退黄。利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。湿热清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。寒湿健脾温化。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。要点五 黄疸的辨证论治证治分类阳黄1.热重于湿2.湿重于热3.胆腑郁热4.疫毒炽盛（急黄）阴黄 黄疸消退后 7.湿热留恋5.寒湿阻遏 8.肝脾不
14、调6.脾虚湿滞 9.气滞血瘀阳黄1.热重于湿证候主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。（茵陈、山栀、大黄）常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。加减：1.如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。2.如热毒内盛，心烦懊恼，加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用。3.如恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。阳黄2.湿重于热证候主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢
15、，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。加减：1.湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴健脾燥湿，行气和胃。阳黄3.胆腑郁热证候主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。加减：1.若砂石阻滞，加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石。2.恶心呕逆明显，加
16、厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。阳黄4.疫毒炽盛（急黄）证候主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈（+升麻）、土茯苓等。加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血。阴黄5.寒湿阻遏证候主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳
17、谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减（茵陈术附+干姜炙草肉桂）常用药：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。加减：1.若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃。2.若胁腹疼痛作胀，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理气。3.若湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。阴黄6.脾虚湿滞证候主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂
18、枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。加减：1.如气虚乏力明显，重用黄芪，并加党参，以增强补气作用。2.畏寒，肢冷，舌淡者，加附子温阳祛寒。3.心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。黄疸消退后的调治 黄疸消退，并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成癥积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。YJZ总结黄疸消退后7.湿热留恋证候主症：黄疸消退后，脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈
19、皮等。黄疸消退后8.肝脾不调证候主症：黄疸消退后，脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。黄疸消退后9.气滞血瘀证候主症：黄疸消退后，胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术，并服鳖甲煎丸，以软坚消积。要点六 西医相关疾病的西医治疗（一）分类治疗1.溶血性黄疸可使用光疗
20、，常选用蓝光照射治疗。贫血严重者予以输血，并用抗贫血药。有出血倾向时，给以维生素K等。2.肝细胞性黄疸适当休息，补充营养，保护肝脏。促进胆汁排泄。可给予营养液体，并注意加维生素C，肝功能严重障碍可用能量合剂。肝炎属进行性病变者，可用保肝药物治疗。3.阻塞性黄疸肝外性梗阻应手术探查。对症应用利胆剂，如去氧胆酸、硫酸镁等；疼痛剧烈者，给予解痉止痛剂，如阿托品、杜冷丁等；若感染者，选用广谱抗生素控制感染。（二）疾病治疗1.急性黄疸型肝炎2.慢性肝炎3.胆囊结石治疗对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观
21、察和随诊。要点七 预防调护1.注意饮食节制，避免不洁食物，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛辣、油腻、酒热之品，防止助湿生热，碍脾运化。2.对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离3045天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。3.注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30g，生甘草6g，或决明子15g，贯众15g，生甘草10g，或茵陈蒿30g，凤尾草15g，水煎，连服37日。4.在发病初期，应卧床休息，急黄患
22、者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，使肝气条达，有助于病情康复。5.密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。【A2型题】男，50岁。一月前因劳累过度，出现形体倦怠，头晕泛恶，纳食不佳，厌食油腻，过一周后两目黄染，随后皮肤亦黄，黄色尚鲜明，伴胁痛脘胀，头重如裹，小便短黄，大便稀溏，舌苔黄腻，脉濡数。治宜选用（）A.茵陈五苓散 B.栀子柏皮汤C.大黄硝石汤 D.茵陈蒿汤E.麻黄连翘
23、赤小豆汤【正确答案】A积聚要点一 积聚的概念积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。要点二 积聚的病因病机（一）病因情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致。（二）病机基本病机气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。病位肝脾。病理因素气滞、血瘀。病理性质初起多实，后期转以正虚为主。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实。积聚日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，往往转以正虚
24、为主。积聚病因病机示意图情志抑郁，所愿不遂气机阻滞，聚而不散 聚证气滞日久瘀血内停，脉络受阻，结而成块 积证酒食不节，饥饱失宜脾失健运，湿浊痰饮内聚，气机阻滞 聚证气滞日久瘀血内停，脉络受阻，结而成块 积证寒湿热邪毒内侵，留着不去脏腑失和痰浊内聚痰食交阻气机阻滞 聚证病久入络，脉涩血凝，结为积块 积证要点三 积聚的诊断与类证鉴别诊断依据1.腹腔内有可扪及的包块，或大或小、或软或硬、或胀或痛。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。要点三 积聚的诊断与类证鉴别类证鉴别1.积聚与痞满积聚痞满腹部胀或痛 脘腹部痞塞胀满不仅有自
25、觉症状 自觉症状而已 聚证发时有形可视 外无形证可见积证扪之有物可及 无包块可及病变部位重在肝脾 病变部位在胃要点三 积与聚的主症特点和病机的异同点聚证（瘕聚） 积证（癥积）病位 气分；腑 血分；脏病机 气机阻滞为主 瘀血凝滞为主主症 望之有形，按之无块聚散无常，痛无定处 望之可无形，触之必见结块固定不移，痛有定处 病情 病史较短，病情较轻。 形成时间较长，病情较重 联系 气滞日久可致血瘀而成有形之积 有形之血瘀，亦必阻滞气机 要点四 积聚的辨证论治辨证要点1.首辨在气在血 2.次辨积块部位 3.再辨虚实偏重。积有形，可见块垒，固定不移，痛有定处，病在血分，属阴。聚无形，时聚时散，痛无定处，病
26、在气分，属阳。病机方面，聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。气滞日久可致血瘀而成有形之积；有形之血瘀，亦必阻滞气机。故两者在病机上既有区别，也有联系。2.次辨积块部位，明确所病之脏腑（病位所在）心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。1.积块出现在右胁腹，伴见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疸等症病在肝。2.积块出现在胃脘部，伴见泛恶呕吐，呕血便血病在胃。3.左胁腹部有积块，伴见患处胀痛，倦怠乏力，反复出血病在肝脾。4.左腹或右腹部有积块，伴腹泻或便秘，消瘦乏力，或大便次数增多，混有脓血病在肠。5.积块在小腹少腹妇科。3.再辨虚实偏重根据病史长短，邪正盛衰，将积聚分成初、中、末三个阶段。初期邪气尚
27、浅，正气未伤病属实证；中期邪气渐深，正气耗损，受病渐久虚实夹杂；后期病魔经久，邪气炽盛，正气消残正虚邪实。要点四 积聚的辨证论治治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期邪实消散；积证中期邪实正虚消补兼施；积证后期正虚为主养正除积。聚证多实行气散结要点四 积聚的辨证论治证治分类聚证1.肝气郁结2.食滞痰阻积证3.气滞血阻4.瘀血内结5.正虚瘀结聚证1.肝气郁结证候主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散、木香顺气散加减。木香顺气散：木香 青皮 橘皮 甘草 枳壳 川朴乌药 香附 苍术 砂仁 桂心 川芎发作时木香顺气散缓解时逍
28、遥散，善后。常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、乌药。加减：1.胀痛甚加川楝子、延胡索、木香理气止痛。2.兼瘀加延胡索、莪术活血化瘀。3.寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。聚证2.食滞痰阻证候主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤加减。常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。加减：1.若因蛔虫结聚，阻于肠道所致，加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。2.若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化，可用平胃散加山楂、神曲。积证3.气滞血阻证候主症：腹部积
29、块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。加减：1.兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。2.如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴茱萸、全当归等温经祛寒散结。积证4.瘀血内结证候主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香
30、附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。加减：1.如积块疼痛，加五灵脂、延胡索、佛手片活血行气止痛。2.如痰瘀互结，舌苔白腻，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。积证6.正虚瘀结证候主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。化积丸：三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟榔、苏木、瓦楞子、五灵脂加减：1.若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加生
31、地、北沙参、枸杞、石斛。2.如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。3.若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。要点五 预防调护1.饮食有节，起居有时，注意冷暖。2.在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。3.黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，防止邪气残留，气血瘀结成积。4.调畅情志，保持正气充沛，气血流畅，保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。【A2型题】患者女，症见腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘闷纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓。治宜选用（）A.六磨汤B.金铃子散C.失笑散D.
32、木香顺气散E.柴胡疏肝散【正确答案】D鼓胀要点一 鼓胀的概念鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。要点二 鼓胀的病因病机 （一）病因酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。（二）病机基本病机肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。病位主要在肝脾，久则及肾。病理因素气滞、血瘀、水湿三者。病理性质本虚标实标实气滞、血瘀、水停本虚脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚。初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。要点三 鼓胀的诊断与类证鉴别诊
33、断依据1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见胁下或腹部积块，腹部有振水音，面色萎黄，黄疸，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。要点三 鼓胀的诊断与类证鉴别类证鉴别1.鼓胀与水肿鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，
34、后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2.气鼓、水鼓与血鼓腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断肝硬化1.症状（1）肝功能减退的临床表现：全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。消化道症状：食欲不振、上腹部
35、饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，特别面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。（2）门静脉高压症的表现：脾脏肿大：晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉曲张，痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张
36、，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。腹水：出现腹水前常有腹胀，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留。（3）急性上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破
37、裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。（4）肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。昏迷前期：上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。昏睡期：昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。昏迷期：最终神
38、志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。2.体征呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消痩、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。3.实验室及其他检查了解（二）鉴别1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎4.肝硬化腹水与心衰、结核
39、性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤要点五 鼓胀的辨证论治辨证要点1.首辨虚实 2.次辨气血水三者轻重 3.再辨寒热偏盛虚证病程较长，鼓胀反复形成，伴见面色枯槁，精神萎靡，少气懒言，肢体消瘦，畏寒，便溏，舌淡，脉或虚或细等虚证表现。实证病程较短，腹膨急起，纳佳，身体尚壮实，可伴见大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑等实证表现。2.次辨气血水三者轻重鼓胀为气、血、水互结，有气、血、水三者轻重之别。气滞重腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见。水湿重腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光。血瘀甚腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。3.再辨寒热偏盛鼓胀初期，
40、实证有寒湿与湿热之分。寒证者腹胀尿少，面色晃白或萎黄，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脉缓。热证者腹胀坚满，目黄如橘，口干渴，大便秘结，舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑或数。要点五 鼓胀的辨证论治治疗原则标实为主根据气、血、水的偏盛行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐。同时配以疏肝健脾。本虚为主根据阴阳的不同温补脾肾或滋养肝肾。同时配合行气活血利水。本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。要点五 鼓胀的辨证论治证治分类1.气滞湿阻2.水湿困脾3.水热蕴结4.瘀结水留5.阳虚水盛6.阴虚水停7.鼓胀变证（1）大出血（2）昏迷1.气滞湿阻证候主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚
41、，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。加减：若胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，舌苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿。2.水湿困脾证候主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮白术、茯苓、大
42、腹皮、厚朴、附子木瓜、大枣、草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。加减：1.若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿。2.如兼胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘。3.如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。3.水热蕴结证候主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。白术 人参 炙甘草 猪苓 姜黄 茯苓 枳实 干姜砂仁 泽泻 橘皮 知母 黄芩 黄连 半夏 厚朴常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。加减：若热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。4.瘀结水留证候主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。赤芍 川芎 当归 莪术 延胡