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1、第七单元肢体经络病证痹证要点一 痹证的概念痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生难受、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等病症的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。要点二 痹证的病因病机（一）病因1.外因感受风寒湿邪；感受风湿热邪，或郁久化热。2.内因（1）劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或剧烈活动后体力下降，防卫实力降低，汗出肌疏，外邪乘袭。（2）久病体虚：老年体虚，肝肾缺乏，肢体筋脉失养；或病后、产后气血缺乏，腠理空虚，外邪乘虚而入。（二）痹证的根本病机及转化痹证日久，简单出现三种病理变更：一是风
2、寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节四周结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因此出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。要点三 诊断和类证鉴别（一）痹证的诊断要点1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉难受、屈伸不利为肢节痹证的病症学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节难受，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。2.发病及病情的轻重常及劳累以及季节
3、、气候的寒冷、潮湿等天气变更有关，某些痹证的发生和加重可及饮食不当有关。3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运发动以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重及寒冷、潮湿、劳累以及天气变更、节气等有关。（二）类证鉴别痹证及痿证：痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动困难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无难受，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有难受，这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节难受者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进展论治。要点四 西医相关
4、疾病的诊断及鉴别（一）诊断1.风湿性关节炎（1）病症：关节酸痛，多侵扰膝、踝、肘、肩和腕等大关节；具有多发性、游走性、对称性；炎症消退后，关节功能复原，不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常及气候变更有关。（2）体征：关节部分红、肿、热、痛，活动受限。（3）试验室及其他检查：急性期反响物增加血沉增快，C反响蛋白上升，血清溶血性链球菌抗体测定，抗链球菌溶血素“0”（）大于500为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。2.类风湿性关节炎（1）病症：关节难受以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。晨僵持续至少1小时（6周）；3个或3个以上关节肿（6周）；腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（
5、6周）；对称性关节肿（6周）。（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。（3）试验室及其他检查：手X线片变更（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）。类风湿因子阳性（滴度1:32）。3.强直性脊柱炎（1）病症：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度削减。四周关节也可受累。（2）体征：骶髂关节压痛、脊柱活动受限。（3）试验室及其他检查：X线检查：骶髂和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变更。抗核抗体谱检测：27阳性；类风湿因子阴性。4.骨性关节炎（1）病症：多为老年人，主要累及膝、髋等负重关节和手
6、指远端指间关节，活动后难受加重，休息后减轻。（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。（3）试验室及其他检查：X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。血沉正常，类风湿因子阴性。（二）鉴别类风湿及系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须及类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链抗体显著增高。要点五 辨证论治（一）痹证的辨证要点1.辨主症特点2.辨其何邪所盛和病程的久暂3.区分虚实本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。（二）痹证的治疗原则本病治疗上
7、应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其根本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。（三）痹证的分证论治1.风寒湿痹（1）行痹证候主症：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。加减：若腰背酸痛为主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。（2）痛痹肢体关节难受较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不行屈伸，部分皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除
8、湿。方药：乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。加减：若寒湿甚者，制川乌可改成生川乌或生草乌；关节发凉，难受猛烈，遇冷更甚，可加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归、温经散寒，通脉之痛。（3）着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。加减：若关节肿胀甚者，加萆薢、木通、以利水通络，若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿；痰湿盛加半夏、南星。久痹风寒
9、湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的根本方，然后随证加减。2.风湿热痹关节难受，部分灼热红肿，得冷稍舒，痛不行触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、郁闷担心等全身病症，舌苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎桂枝汤加味。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。加减：若皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、咽痛、恶风者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。3.痰瘀痹阻证痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿
10、胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络代表方：双合汤加减常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。加减：若痰浊留滞，皮下有结节，加胆南星、天竺黄；瘀血明显、关节难受、肿大、僵直、活动不利，舌紫暗脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，难受不已加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣；有痰瘀化热加黄柏、丹皮。4.肝肾两虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治
11、法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：补血荣筋丸加减。常用药：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血缺乏，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风除湿，蠲痹和络。要点六 西医相关疾病的西医治疗（一）风湿性关节炎1.抗链球菌感染常规赐予抗生素以消退咽部链球菌感染，可选用青霉素或选用红霉素治疗。2.抗风湿治疗水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物，对风湿热的退热、消退关节的炎症和复原血沉至正常均有较好的效果；糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。（二）类风湿性关节炎1.一般治疗包括养分支持，适
12、度休息，协作适当物理治疗。2.药物治疗治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类，即非留体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。（三）强直性脊柱炎1.一般治疗适当熬炼，保持良好姿态，延缓病情进展。2.药物治疗非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。（四）骨性关节炎等疾病可对症运用理疗、镇痛药、非留体抗炎药等。要点七 预防调护1.加强体质熬炼，避开居住在潮湿环境，留意冷暖，防止外邪侵袭，对预防痹证的发生有肯定的作用。2.痹证初发，应主动治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者，应卧床休息，行走不便者，应防止跌仆，避开发生骨折。3.长期卧床者，既要保持病人的肢体的功能位
13、，有利于关节功能复原，还要常常变换体位，防止压疮发生。【A型题】患者肢体关节酸楚，重着，难受，关节活动不利，麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治疗应首选（）A.独活寄生汤 B.蠲痹汤C.薏苡仁汤 D.乌头汤E.白虎加桂枝汤【正确答案】C痉证要点一 概述痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。要点二 病因病机痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。（一）痉证的病因1.感受外邪外感风、寒、湿邪，壅
14、阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪入营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。2.久病过劳久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋缺乏，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风而致痉。3.误治或失治误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，
15、筋脉失养，均可致痉证发生。（二）痉证的根本病机及转化痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液缺乏，实者为邪气壅盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证的病理变更主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。要点三 诊断和类证鉴别（一）痉证的诊断要点1.多突然起病，以项背强急，四肢抽
16、搐，甚至角弓反张为其证候特征。2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3.发病前多有外感或内伤等病史。（二）类证鉴别1.痉证及痫病鉴别要点是：痫病多为突然发病，其抽搐、痉挛病症发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行复原，痉证多有发热、头痛等伴发病症。2.痉证及厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。3.痉证及中风中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫病症为临床特点。4.痉证
17、及颤证颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主抖动、振摇为主要病症，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等病症。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等病症，再结合病史分析，二者不难鉴别。5.痉证及破伤风破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，渐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可及痉证鉴别。要点四 辨证论治（一）痉证的辨证要点1.辨外感及内伤在临床辨证中，首先要根据
18、痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证。内伤发痉则多无恶寒、发热。2.辨虚证及实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证，多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲惫怠，多属虚证，多由内伤气血阴津缺乏所致。（二）痉证的治疗原则痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。（三）痉证的分证论治1.邪壅经络证头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤加减。常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等
19、。加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，无汗，病属刚痉，治宜解肌发汗，以葛根汤为主方；若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，病属柔痉，治宜和养分津，以栝蒌桂枝汤为主方；若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。2.肝经热盛证高热头痛，口噤（齿介）齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。治法：清肝潜阳，息风镇痉。代表方：羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。加减：若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；
20、痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，息风止痉；神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，息风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于息风冷静止痉。3.阳明热盛证壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草等。加减：若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津；抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等息风止痉之品；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。
21、4.心营热盛证高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤加减。常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。加减：若四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝息风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动担心，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹；肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。5.痰浊阻滞证头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：豁痰幵窍，息风止痉。代表方：导痰汤加减。常用药
22、：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣等。加减：若胸闷甚者，加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸；痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。6.阴血亏虚证项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或舌红无苔，脉细数。治法：滋阴养血，息风止痉。代表方：四物汤合大定风珠加减。常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等。加减：若阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；久病，
23、阴血缺乏，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。要点五 预防调护1.劳逸结合，主动熬炼身体，增加体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进展主动有效的治疗，避开邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应刚好清解并留意固护阴津。2.痉证发病前往往有前兆表现，应亲密视察，刚好处理。如发觉双目不瞬，眼球活动不敏捷，口角肌肉抽动，即可在辨证治疗的根底上，加水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服，或协作针刺治疗，防止痉证发作。3.痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量削减搬动病人。居室
24、要宁静，削减噪音刺激，应有专人护理。急性发作时留意爱护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，去除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避开强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要赐予降温。在发作停顿后，治疗和护理工作要合理地集中支配，有利于病人宁静养息，削减痉证发作。痿证要点一 概述痿证是指肢体筋脉缓和，懦弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢懦弱无力，不能步履之意。要点二 病因病机（一）痿证的病因1.感受温毒2.湿热浸淫3.饮食毒物所伤4.久病房劳5.跌仆瘀阻（二）痿证的根本病机及转化痿证病变累及五
25、脏，如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运及湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。要点三 诊断和类证鉴别（一）痿证的诊断要点1.肢体筋脉缓和不收，下肢或上肢，一侧或双侧，懦弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2.由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等病症，甚则影响呼吸、吞咽。3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的
26、病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。（二）类证鉴别1.痿证及偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风病症，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2.痿证及痹证痹证后期，由于肢体关节难受，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之痩削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有难受，其病因病机、治法也不一样，应予鉴别。要点四 辨证论治（一）痿证的辨证要点1.辨脏腑病位2.辨标本虚实瘘证以虚为本，或本虚标实。（二）痿证的治疗原则痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥
27、；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。（三）痿证的分证论治1.肺热津伤证发病急，病起发热，或热后突然出现肢体懦弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便枯燥，舌质红，苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。加减：若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉枯燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。2.湿热浸淫
28、证起病较缓，渐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆清热解毒利湿。3.脾胃虚弱证起病缓慢，肢体懦弱无力渐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色（白光）白或萎黄无华，舌淡苔薄
29、白，脉细弱。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。加减：若脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。4.肝肾亏损证起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽枯燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝、熟地
30、、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。加减：若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不行过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。5.脉络瘀阻证久病体虚，四肢痿弱，肌肉痩削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪、当归、川
31、芎、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。加减：若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄（庶虫）虫丸，补虚活血，以丸图缓。要点五 预防调护1.痿证的发生常及居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防卫外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。2.病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，激励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应留意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能复原。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活及护理中，应避开冻伤或烫伤。3
32、.痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等病症。因此，应提倡病人进展适当熬炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可常常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。4.留意精神饮食调养。颤证要点一 概述颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体抖动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理实力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。要点二 病因病机（一）1.年老体虚 2.情志过极情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，筋脉失养；或肝郁化火生风
33、，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损难过脾，气血化源缺乏，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。3.饮食不节恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤证。4.劳逸失当（二）颤证的根本病机及转化本病的根本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机。本病的病理性质总属本虚标实。本为气血
34、阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间亲密联络，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也互相联络，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血缺乏，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多及肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，炽热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常及痰浊并病
35、，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。要点三 诊断和类证鉴别（一）颤证的诊断要点1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者抖动不止，四肢强急。2.常伴动作笨拙，活动削减，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等病症。3.多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，渐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病及情志有关，或继发于脑部病变。（二）类证鉴别颤证及瘛疭的鉴别：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等病症；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主抖动、振摇为主要病症，手足颤抖动作幅度小，频率
36、较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等病症，再结合病史分析，二者不难鉴别。要点四 辨证论治（一）颤证的辨证要点颤证首先要辨清标本虚实。（二）颤证的治疗原则本病初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血缺乏等本虚之象渐渐突出。（三）颤证的分证论治1.风阳内动证肢体抖动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易剧烈，心情惊慌时抖动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言缓慢不清，流涎，尿赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦。治法：镇肝息风，舒筋止颤。代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨
37、、生牡蛎、生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬、怀牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、夜交藤、茯神等。加减：若肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；肾阴缺乏，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；抖动不止，加僵蚕、全蝎，增加息风活络止颤之力。2.痰热风动证头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，平肝息风。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实等。加减：若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑
38、者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍宝母、生石决明、全蝎；神识呆滞，加石菖蒲、远志。3.气血亏虚证头摇肢颤，面色（白光）白，表情冷淡，神疲惫力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆，舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤加减。常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍宝母、五味子、远志等。加减：若气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，难受麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。4.髓海缺乏证头摇肢颤，持物不稳
39、，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。治法：填精补髓，育阴息风。代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草等。加减：若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。5.阳气虚衰证头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌
40、苔薄白，脉沉迟无力。治法：补肾助阳，温煦筋脉。代表方：地黄饮子加减。常用药：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、白术、茯苓、生姜、白芍、甘草等。加减：若大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志、柏子仁养心安神。要点五 预防调护1.留意生活调摄，保持心情稳定，心情安逸，避开忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有养分，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。2.避开中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。3.颤证病人生活要有规律，保持心情开心和心情稳定。平常留意加强肢体功能熬炼，适当参与力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦、内养功等。病室应保持宁静，通风好，温湿度宜人。
41、对卧床不起的患者，留意扶植患者翻身，常常进展肢体按摩，以防发生褥疮，一旦发生褥疮，要刚好处理，按时换药，保持创口枯燥，使褥疮早日愈合。腰痛要点一 腰痛的概念腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位难受为主要病症的一种类证。要点二 腰痛的病因病机（一）腰痛的病因外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫。（二）腰痛的病机病位腰府，及肾脏及膀胱经、任、督、冲、带脉等诸经脉相关。根本病机筋脉痹阻，腰府失养。病理因素湿及瘀。病理性质本虚标实。经气闭涩为标，肾气内伤为本。以风、寒、湿、热、瘀血、气滞为标，肾气亏虚为本，是腰痛病理变更特点。外感为风、寒、湿、热诸邪痹
42、阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。内伤多责之禀赋缺乏，肾亏腰府失养。外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅，多为实证。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦所致，多虚证，或虚实夹杂证。外感腰痛经久不愈，可转为内伤腰痛，由实转虚；内伤腰痛复感外邪则内外合邪，虚实相杂，病情因此加重而变困难。要点三 腰痛的诊断及类证鉴别诊断根据1.急性腰痛，病程较短，稍微活动即可引起一侧或两侧或正中腰部难受加重，脊柱两旁常有明显压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变更等因素而加重。3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关
43、病史。要点三 腰痛的诊断及类证鉴别类证鉴别1.腰痛及背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰脊及其两侧部位（背部十二肋骨以下至髂嵴以上）的难受，背痛为背膂以上部位难受，尻痛是尻骶部位的难受，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的难受，部位不同。2.腰痛及肾痹腰痛是以腰部难受为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久开展而成。要点四 腰痛的辨证论治辨证要点辨外感、内伤、跌仆闪挫之外伤。外感起病较急，腰痛明显，伴有感受风、湿、寒、热等外邪病症。寒湿腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减。湿热腰部热痛重着，暑湿天加重，活动后或可减轻。内伤起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，伴有脏腑虚损病症，多见于肾虚。跌仆闪
44、挫起病急，难受部位固定，瘀血病症明显，常有外伤史可鉴。要点四 腰痛的辨证论治治疗原则分标本虚实。外感腰痛祛邪通络；寒湿温散；湿热清利；外伤腰痛活血祛瘀，通络止痛；内伤腰痛补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见辨主次轻重，标本兼顾。要点四 腰痛的辨证论治证治分类1.寒湿腰痛2.湿热腰痛3.瘀血腰痛4.肾虚腰痛肾阴虚5.肾虚腰痛肾阳虚1.寒湿腰痛证候主症：腰部冷痛重着，转侧不利，渐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，痛处喜温，舌质淡，苔白腻，脉沉而缓慢。治法：散寒行湿，温经通络。代表方：甘姜苓术汤加减。干姜、甘草、茯苓、白术常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断。加减：（1）寒邪偏盛，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛。（2）湿邪偏盛，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁。（3）年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。2.湿热腰痛证候主症：腰部难受，重着而热，暑湿阴雨天气病症加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方：四妙丸加减。常用药：苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝。加减：（1）小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、泽泻、木通以助清利湿热。（2）湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女