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1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力第六单元气血津液病证郁证要点一 郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。要点二 郁证的病因病机（一）病因 1.情志失调 2.体质因素（二）病机基本病机肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。病位肝，涉及心、脾、肾。病理性质虚实两端。要点三 郁证的诊断与类证鉴别诊断依据1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤
2、的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。要点三 腹痛的诊断与类证鉴别类证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2.郁证梅核气与噎膈两者皆有咽中有物梗塞感觉。梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有
3、关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程度日渐加重，做食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。脏躁多发于青中年妇女，主要表现情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒善哭，时作欠伸等，具有自知自控能力。在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。要点四 郁证的辨证论治辨证要点1.首辨受病脏腑与六郁的关系气郁、
4、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；虚证与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。2.次辨证候虚实实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。要点四 郁证的辨证论治治疗原则基本原则理气开郁、调畅气机、怡情易性。实证首当理气开郁。兼有血瘀活血、火郁降火、痰结祛痰、湿滞化湿、食积消食。虚证根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂视虚实的偏重而虚实兼顾。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，
5、清热而不败胃，祛痰而不伤正；虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。要点四 郁证的辨证论治证治分类1.肝气郁结2.气郁化火3.痰气郁结4.心神失养5.心脾两虚6.心肾阴虚1.肝气郁结证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。（四逆散+香附、川芎）常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。加减：若肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作、脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；如有食滞腹胀者，可加麦芽、山楂、
6、神曲、鸡内金消食化滞；肝气乘脾兼见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛。2.气郁化火证候主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。加减：1.热势较甚，口苦，大便秘结，加龙胆草、大黄泻热通腑。2.肝火犯胃见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐，加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。3.肝火上炎见头痛，目赤，耳鸣，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。3.痰气
7、郁结证候主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。加减：1.湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻，加香附、佛手、苍术理气除湿。2.痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热。3.病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香活血化瘀。4.心神失养证候主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或
8、手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁”。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。常用药：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。加减：1.血虚生风而见手足蠕动或抽搐，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风。2.躁扰失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神。3.表现喘促气逆，合五磨饮子开郁散结，理气降逆。5.心脾两虚证候主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。证机概要：脾虚血亏，心失所养
9、。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲等。加减：1.心胸郁闷，情志不舒，加郁金、佛手理气开郁。2.头痛，加川芎、白蒺藜活血祛风而止痛。6.心肾阴虚证候主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。加减：1.心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾。2.遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。要点五 预防调护1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，
10、是防治郁证的重要措施。2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。3.对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。【A2型题】患者精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌淡苔薄白，脉弦细。其治法是A.益气养血B.补肾宁心C.养心安神D.解郁化痰E.疏肝解郁【正确答案】C【B型题】A.气郁 B.血郁C.痰郁 D.火郁E.湿郁1.精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。多属（）【正确答案】C2.精神抑郁
11、，情绪不宁，身重，胸胁、脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏。多属（）【正确答案】E3.性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，舌红，苔黄。多属（）【正确答案】D血证要点一 血证的概念凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。要点二 血证的病因病机（一）病因感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病之后。（二）病机 -总结病机三类1.火热熏灼、迫血妄行。2.气虚不摄、血溢脉外。3.瘀血阻络、血不循经。病理性质有虚有实。火热实火、虚火。外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火属实火，阴虚火旺属虚火。气虚仅见气虚；气损及阳，阳气亦虚。在疾病
12、发展变化过程中，常实证虚证：1.火盛气逆，迫血妄行反复出血，阴血亏损，虚火内生；2.出血过多，血去气伤气虚阳衰，不能摄血。因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。要点三 血证的诊断与类证鉴别诊断依据1.鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。2.齿衄 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。3.咳血 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咳即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。4.吐血 发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色
13、多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。5.便血 大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。6.尿血 小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。7.紫斑 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。要点三 血证的诊断与类证鉴别类证鉴别（1）咳血与吐血咳血吐血病位肺与气道胃与食道血色血色鲜红、或为纯血，常伴泡沫痰液血色紫暗，常混有食物残渣伴随症状血常随咳嗽而出咯血之前可伴喉痒胸闷等肺系症状血随
14、呕吐而出伴胃脘不适恶心等胃肠症状出血后症状持续多日痰中带血症状，常大便不黑无痰中带血症状，常大便色黑旧疾常有慢性咳嗽、喘证或肺痨、肺痈、肺癌等病史常有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等病史便血之远血与近血 便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。（自身鉴别）尿血与血淋 血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。紫斑与出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不
15、碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀，与紫斑有别。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.上消化道出血（1）临床表现1）呕血与黑便：2）失血性周围循环衰竭：3）发热：4）贫血：5）氮质血症：（2）实验室及其他检查：2.咯血3.特发性血小板减少性紫癜4.过敏性紫癜（二）鉴别特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜：后者为一种毛细血管变态反应性疾病，临床特点除紫癜外，常有过敏性皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及血尿等症状。过敏性紫癜的血小板计数、出血时间、凝血时间均正常，毛细血管
16、脆性试验阳性。过敏性紫癜血象和骨髓象巨核细胞一般正常，可有嗜酸粒细胞增多。要点五 血证的辨证论治辨证要点1.首辨病证不同 如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。2.次辨脏腑病变之异 同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。3.再次辨证候之虚实一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。要点五 血证的辨证论治治疗原则四个原则治火、治气、治血、治虚。治火实火清热泻
17、火，虚火滋阴降火；治气实证清气降气，虚证补气益气；治血辨病对症+辨证止血：实火亢盛扰动血脉凉血止血。气虚失摄出血不止收敛止血。瘀血阻络血难归经祛瘀止血。治虚辨证论治针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重。1.鼻衄 鼻腔出血，除外外伤和逆经所致，称为鼻衄。多因火热迫血妄行肺热、胃热、肝火。也有阴虚火旺。少数为正气亏虚，血失统摄。（1）热邪犯肺桑菊饮（2）胃热炽盛玉女煎（3）肝火上炎龙胆泻肝汤（4）气血亏虚归脾汤（1）热邪犯肺证候主症：鼻燥衄血，血色鲜红，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红苔薄，脉数。证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。治法：清泄肺
18、热，凉血止血。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、白茅根、旱莲草、侧柏叶等。加减：若肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。（2）胃热炽盛证候主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红苔黄，脉数。证机概要：胃火上炎，迫血妄行。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎加减。常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。加减：若热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，
19、加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。（3）肝火上炎证候主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、当归、甘草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。（4）气血亏虚证候主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红，神疲乏力，面色（白光）白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、
20、阿胶、仙鹤草、茜草等。对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：局部用云南白药止血；用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾6克，共研极细末）塞鼻等。2.齿衄 血自牙龈齿缝间溢出，称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。（1）胃火炽盛加味清胃散合泻心汤（2）阴虚火旺六味地黄丸合茜根散（1）胃火炽盛证候主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散合泻心汤
21、加减。常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。（2）阴虚火旺证候主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：六味地黄丸合茜根散。（知柏地黄丸）常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。3.咳血 血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。（1）燥热伤肺桑杏汤（2）肝火犯肺泻白散合黛蛤散（3）阴虚肺热百合固金汤（1）燥热伤肺证候主
22、症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤加减。常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。加减：1.兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽。2.津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。3.热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根、三七粉（冲服）。（2）肝火犯肺证候主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄
23、黄，脉弦数。证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散加减。常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。加减：1.肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。2.若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。（3）阴虚肺热证候主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤加减。常用药：百合、生地、熟地、玄参、贝母、甘草、麦冬、白芍、当归、白及、藕节、
24、白茅根、茜草等。加减：1.反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。2.潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。3.盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。4.吐血 血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。（1）胃热壅盛泻心汤合十灰散（2）肝火犯胃龙胆泻肝汤（3）气虚血溢归脾汤（1）胃热壅盛证候主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：胃热内郁，热伤胃络。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶
25、、茜草根、白茅根、荷叶。（2）肝火犯胃证候主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。证机概要：肝火横逆，胃络损伤。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。（3）气虚血溢证候主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。加减：1.气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、
26、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，当用独参汤等益气固脱，并结合现代医学方法积极救治。5.便血 便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗或大便呈柏油样。（1）肠道湿热地榆散合槐角丸（2）气虚不摄归脾汤（3）脾胃虚寒黄土汤（1）肠道湿热证候主症：便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆
27、散合槐角丸。常用药：地榆、茯苓、茜草、栀子、黄芩、黄连、 槐角、地榆、黄芩、枳壳、当归、防风等。加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。清脏汤：黄连、黄芩、栀子、黄柏、当归、川芎、地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶脏连丸：猪大肠、黄连、赤芍、当归、槐花、阿胶珠、槐角、地榆、荆芥、地黄、黄芩（2）气虚不摄证候主症：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。治法：益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香
28、、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。（3）脾胃虚寒证候主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤加减。常用药：灶心土、地黄、附子、黄芩、阿胶、白术、甘草、炮姜、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。加减：阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。6.尿血 小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。虽无肉眼血尿，尿常规可资诊断。（1）下焦湿热小蓟饮子（2）肾虚
29、火旺知柏地黄丸（3）脾不统血归脾汤（4）肾气不固无比山药丸（1）下焦湿热证候主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。滑石 甘草 藕节 栀子 当归 竹叶 生地 蒲黄 木通 小蓟（2）肾虚火旺证候主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。（3）脾不统血证候主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌
30、衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。（4）肾气不固证候主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。证机概要：肾虚不固，血失藏摄。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸 五只兔熟，朱泽山服牛肉肚急常用药：五味子、赤石脂、菟丝子、熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、怀牛膝、肉苁蓉、杜仲、巴戟天、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等。7.紫斑 血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑
31、点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。压之不褪色，常反复发作。（1）血热妄行十灰散（2）阴虚火旺茜根散（3）气不摄血归脾汤（1）血热妄行证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散加减。加减：1.热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。2.热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血。3.邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。（2）阴虚火旺证候主症：皮肤出现青紫斑
32、点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散加减。牵根当连枝，晃根戏雨滴当归、黄连、栀子、黄芩、茜草根、犀角、地榆、生地常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草。加减：1.阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。2.潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。3.表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。（3）气不摄血证候主
33、症：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克，黄柏15克，五倍子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次510分钟。要点六 西医相关疾病的西医治疗（一）上消化道出血1.一般治疗2.补充血容量3.止血（二）咯血的处理1.一般处理2.止血药物（三）特发性血小板减少性紫癜1.糖皮质激素糖皮质激素为首选，常用泼尼
34、松1mg/（kgd），分次或顿服，待血小板正常或接近正常后，逐步减量。2.脾切除应用于正规糖皮质激素治疗无效。糖皮质激素维持量需大于30mg/d。有糖皮质激素使用禁忌证。51Cr扫描脾区放射指数增高。3.免疫抑制剂常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单克隆抗体等。（四）过敏性紫癜1.一般治疗（1）应用抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑。（2）应用改善血管通透性药物：维生素C、曲克芦丁等。2.糖皮质激素泼尼松30mg/d，吞服或分次口服，症状控制后缓慢减量。3.其他腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱（654-2）口服或皮下注射。要点七 预防调护1.注意饮食有节，起居有常，
35、劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品，戒除烟酒。2.对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。3.注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。4.吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。【A2型题】患者，男，37岁。有饮酒史。脘腹胀闷作痛，吐血紫黯，夹有食物残渣，口苦口臭，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。诊为吐血，其证候是A.胃热壅盛B.肝火犯胃C.气虚血溢D.络瘀血溢E.以上均非【正确答
36、案】A【B型题】A.滋阴降火 B.滋阴润肺C.清肺泄热 D.清热润肺E.清肝泻火1.鼻衄、口干咽燥，或身热汗出，咳嗽痰黏而少，舌红，苔薄黄，宜用凉血止血和（）【正确答案】C2.齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌红少苔，脉细弱，宜用凉血止血和（）【正确答案】A痰饮要点一 痰饮的概念痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。要点二 痰饮的病因病机（一）病因外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤。（二）病机基本病机肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水谷不得化为精微输布全身，津液停积机体某部位。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于
37、胸肺，则为支饮。病变脏腑肺、脾、肾、三焦，脾首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。病理性质阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。要点三 痰饮的诊断与类证鉴别诊断依据1.痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦饮停胃肠。2.悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史饮流胁下。3.溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘饮溢肢体。4.支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿饮邪支撑胸肺。要点三 痰饮的诊断与类证鉴别类证鉴别1.悬饮与胸痹两者
38、均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2.溢饮与风水证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。3.支饮与伏饮、肺胀、喘证、哮病伏饮、肺胀、喘证、哮病均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，其形如肿；所
39、谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液临床常见结核性胸膜炎、肺癌性胸水、肺炎、右心衰等，其临床表现如下：（1）症状：胸膜腔内有不同程度的渗出液，临床表现胸痛、气急、咳嗽、胸闷气促，随着积液的增多，可有呼吸困难和心悸，胸痛可以缓解。（2）体征：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。（3）实验室及其他检查：X线显示患侧为均匀一致
40、的阴影，外侧上缘呈弧形升高，B超可以定位胸水的量。胸部CT检查或支气管镜检查可以明确肺结核或肺癌的原发病。抽取积液进行生化及细胞学检查可以明确积液的性质。2.心力衰竭（1）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。1）症状：呼吸困难为主，劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，患者卧位时呼吸困难加重，端坐呼吸时减轻，重者即使坐位仍有呼吸困难。2）体征：肺部湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。心源性哮喘时两肺可满布粗大湿啰音，并常伴有哮鸣音，可见单侧或双侧胸腔积液体征。心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩
41、期杂音、交替脉等。（2）右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。（二）鉴别1.渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液2.左右心衰左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主，临床症状以呼吸困难为主。右心衰竭以体静脉淤血的表现为主，颈静脉怒张和（或）肝颈静脉反流征阳性，肝肿大，有压痛，下垂部位凹陷性水肿，胸水和（或）腹水，紫绀等。要点五 痰饮的辨证论治辨证要点1.辨标本主次2.辨病邪兼夹1.辨标本主次以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。2.辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机
42、升降受阻，常兼气滞。要点五 痰饮的辨证论治治疗原则以温化为原则，“病痰饮者，当以温药和之”。同时还应根据虚实表里的不同，采取相应的处理措施：水饮壅盛祛饮以治标；邪实者攻之；阳微气虚温阳以治本；正虚者补之；邪实正虚消补兼施；在表温散发汗；在里温化利水；饮热相杂温清并用。要点五 痰饮的辨证论治分证论治1.痰饮（1）脾阳虚弱证证候主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药：桂枝、白术、茯苓、半夏、生姜、甘草。加减： 水饮内阻，清气不升而见眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓。 脘部冷痛，吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂。 心下胀满者，加枳实以开痞。（2）饮留胃肠证证候主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶苈子、防己、椒目。加减：饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满，但不能图