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1、课 程 教 案2 0 0 82 0 0 9 学 年 2 学期）课 程 名 称：基础护理学周学时：4教 学 周 数：1 6授 课 班 级：B 0 7 0 1任 课 教 师：林静辽 东 学 院教 案（首 页）授课地点课程编号0 81 1 0 7 0 1 1 0授 课B 0 7 0 1学 生课程名称基础护理学班 级人 数课程类型公共基础课（专业课（）；学科基础课（）；专业基础课（V）;公共选修课（）；专业选修课（）教学课型理 论（V）实 验（）实 训（）考核方式考 试（V）考 查（）课 程 总 学时6 4学 分4学时分配课堂讲授58学时；讨论 6学时教材名称基础护理学教 新编护理学基础，姜安丽 主编
2、，人民卫生出版社，2 0 0 6年5月。基础护理学学习指导及习题集，李 小 寒 尚 少 梅 主 编，人民卫生出版学社,2 0 0 6年6月。参月。新编护理学基础实习指导，姜安丽主编，人民卫生出版社,2 0 0 6 年 7考 护理学基础，殷磊 主编，人民卫生出版社，2 0 0 3年6月。书 护理学基础操作技术指导，李小萍主编，北京，人民卫生出版社，2 0 0 1年5月。授课教师林 静职称讲师学 科护理学授课时间2 0 0 9.5.1 9多媒体第十三章静脉输液与输血授课时数：2学时教学课型：理论课一、教学目的与要求木单元主要介绍静脉输液及静脉输血。通过本单元的学习，使学生：1.了解输液的目的及常用
3、液体，掌握密闭式周围静脉输液法、输液速度与时间的计算、常见输液反应的原因、症状及护理、常见输液故障的排除。2.了解输血的目的、血液制品的种类、血型和交叉配血试验，熟悉常见输血反应的原因、症状及护理，掌握密闭式静脉输血方法。3.了解颈外静脉插管输液法、锁骨下静脉插管输液法。4.了解输液微粒的来源、危害，熟悉防止与消除微粒污染的措施。5 .掌握输液泵及静脉留置针的使用方法。6 .具备对常见输液故障的排除能力及对输液反应的观察能力。二、教学重点与难点密闭式周围静脉输液法、输液速度与时间的计算、常见输液反应的原因、症状及护理、常见输液故障的排除。输液泵及静脉留置针的使用方法。三、教学方法、手段讲授、启
4、发，教学手段主要是板书及多媒体。四、作业、讨论、实 验（实训）、案例简述周围静脉输液的操作要点说出常见输液故障的处理方法输液反应中最常见和最严重的是什么？五、参考资料 新编护理学基础、护理学基础相关章节。六、教学内容与教学过程（教学设计）教学活动时间教学内容备注组织教学2分复习提问3分1 0分复习提问：哪位同学输过液体，有何感想？讲授新课第 一 节 静 脉 输 液静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术。、输液目的传授新知识1 5分二、常用溶液（-）晶体溶液 电解质溶液、葡萄糖溶液、碳酸氢钠溶液、乳酸钠溶液、高 渗 溶 液、（-）胶 体 溶 液 胶 体 溶 液 相 对 分 子 量 大，
5、在血管内存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量，升高血压效果显著。1 .右 旋 糖 肝 常 用 的 溶 液 有 两 种：中分子右旋糖酊、低分子右旋糖醉。2 .羟 乙 基 淀 粉（7 06代血浆）。3 .血 液 制 品 有5%白蛋白和血浆蛋白等。（三）静脉高营养液输入溶液的种类及量应根据患者水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来确定，一般遵循“先晶后胶”、“先盐后糖”、“宁酸勿碱”的原则。输液后，当尿量增加到4 0ml/h,需适当补钾，并注意补钾的“四不宜”原贝U，即：不宜过浓；不宜过快；不宜过多：不宜过早。55三、输液技术(-)周围静脉输液法【评 估】【用物准备】【操作步骤】密闭式输液法1.护
6、士衣帽整洁、洗手、戴口罩、备齐用物。2.根据医嘱填写输液卡，准备药液，核对药液名称、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。将输液卡倒贴于输液瓶上，套上瓶套。3.启开液体瓶铝幕中心部分，常规消毒瓶塞，按医咽加入药物并检查有无沉淀、混浊。4.检查输液器质量，打开输液器，将输液管和通气管针头同时插入瓶塞直至针头根部，关闭调4器。5.携用物至床旁、核对床号、姓名并解释、嘱患者排尿。再次查对药液无误后将输液瓶挂于输液架上，备胶布。6.排气抬高滴管下端输液管，挤压滴管使溶液迅速流至滴管1/31/2满时，稍松调节器，手持针柄处，使液体顺输液管缓慢下降直至排尽导管和针头内的空气关闭调节器。7.协助患者取舒适卧位，
7、选择静脉，肢体下垫小枕，扎止血带，嘱患者握拳，常规消毒皮肤。8.再次排气及核对，取下护针帽，行静脉穿刺，见回血后将针头再平行送入少许。9.用手固定针柄，松止血带，嘱患者松拳，松调节器，待液体滴入通畅，患者无不适后，用胶布固定针柄，无菌敷贴盖住针眼处，再用胶布固定针头塑料管，必要时用夹板绷带固定肢体。10.根据病情、年龄、药物性质调节滴速，一 般 成人4 0 6 0滴/分钟，儿童2 0 4 0滴/分钟，对年老体弱、婴幼儿、心、肺、肾功能不良者及输注刺激性较强的药物时速度宜慢；对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。11.取出止血带和小垫枕，协助患者取舒适卧位。在输液卡上记录输液时
8、间、滴速、患者全身及局部情况并签名，向患者交待输液中注意事项，将呼叫器置于易取处。12.如需更换液体瓶时，常规消毒瓶塞后，从上瓶中拔出输液管及通气管插入下一瓶中，观察输液通畅后方可离去。每次换瓶后及时在输液卡上记录。13.输液中加强巡视，密切观察有无输液反应，耐心听取患者主诉，观察输液部位状况，及时处理输液故障，保证输液通畅。14.输液完毕，轻揭胶布，干棉签或小纱布放于穿刺点上方，快速拔针后按压片刻至无出血。15.整理床单位,清理用物，洗手、记录。开放式输液法符溶液倒入开放式输液吊瓶内进行输液的方法，能灵活更换液体种类及数量，可随时添加药物，但易被污染。同密闭式输液。2.按医嘱准备并检查药液，
9、除去液体瓶铝盖,消毒瓶塞及瓶颈,按无菌操作法打开瓶塞。3.打开输液包，检查输液瓶是否完好，一手持输液瓶并将输液管根部折叠夹在指缝中。另一手按取无菌溶液法倒入3050ml溶液，旋转冲洗输液瓶和导管后将液体排入弯盘内，以减少输液反应。再倒入所需液体，倒时溶液瓶不可触及输液器口，如需加药，用注射器抽吸药液，取下针头，在距输液器瓶口 1cm处注入，并摇匀药液，盖好瓶盖。排气后接针头备用。4.其余操作同密闭式输液法。静脉留置输液法此法可保护静脉，减少因反复穿刺而造成患者血管损伤和痛苦。保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。适用于需长期输液，静脉穿刺困难者。1.同 密闭式输液法检查 核对药液并插好输液器，排尽
10、空气。2.协助患者取舒适卧位，选择穿刺部位，宜选直而有弹性且清晰的血管，便于穿刺置管。对能下地活动者避免在下肢留置。3.检查留置针型号、生产日期及包装是否完好，打开留置针和敷贴。4.在穿刺点上方10cm处扎止血带，常规消毒皮肤，嘱患者握拳。5.穿刺前戴好手套，取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气，去除针套，旋松外套管，调整针头斜面。6.绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖向上。在血管上方使针头与皮肤呈153 0 角进针，见回血后，降低穿刺角度，顺静脉方向将穿刺针推进0.5cm7.左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5 c m,持针座将套管全部送入静脉
11、内，撤出针芯。8.松止血带，打开调节器，嘱患者松拳。9.用无菌透明膜密闭式固定外套管，透明膜上记录留置时间。10.穿刺完毕，脱下手套，调节滴速，再次查对。11.协助患者取舒适卧位，清理用物。12.输液完毕，准备封管。（常用封管液有无菌生理盐水和稀释肝素溶液）先拔出部分针头，仅剩针尖部分留在静脉帽内，缓慢推注25 n li封管液，剩后，边退针边推药液，确保正压封管。交待患者尽量避免置管肢体下垂，以防回血阻塞针头。13.再次输液时，常规消毒静脉帽胶塞，再将静脉输液针头插入静脉帽内完成输液。14.每次输液前后均应检查置管局部静脉有无红、肿、热痛及硬化。询问患者有无不适，如有异常及时拔除导管，处理局部
12、。留置针一般可保留35天，不超过7天。15.停止输液拔管时，小心揭开无菌透明膜，将无菌棉签放于穿刺点上方，迅速拔出套管针，按压穿刺点至无出血。16.整理用物、洗手、记录。七、课后小结小结3分输液速度的计算(-)滴系数每毫升溶液所需要的滴数为该输液器的滴系数，滴系数般记录在输液器外包装上。常用的输液器滴系数有10、15、20三种型号。(-)输液速度的计算公式1.已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需的时间。输液时间(h)=要输入的液体总量(版)X精系数作业2分每分辞的清数X 602.已知输液总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数。每分钟滴数=液 体 班M x清系数xzJz1、静脉输液的原理2、周
13、围静脉输液法的操作步骤和注意事项3、输液速度和时间的计算第十三章 静脉输液与输血第 一 节 静 脉 输 液（intravenous infusion）静脉输液定义：利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。原理：大气压+液体静压无菌：1）溶液、药液无菌2）输液器无菌3）严格无菌操作一、输液目的1、补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。2、补充营养，供给热量。3、输入药物，治疗疾病。4、增加循环血量，改善微循环，维持血压。二、常用溶液1、晶体溶液种 类用 途常 用 溶 液葡萄糖溶液补充水分和热量，促进钠（钾）进入细胞内。5%10%葡萄糖溶液等渗电解质溶液
14、补充水分和电解质，维持体液容量和渗透压平衡。0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖氯化钠溶液碱 性 溶 液纠正酸中毒，调节酸碱失衡。5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液2、胶体溶液高 渗 溶 液利尿脱水20%甘露醇、25%山梨醇、25%50%葡萄糖溶液例：右旋糖酊、代血浆、浓缩白蛋白、水解蛋白3、静脉高营养液例：氨基酸、脂肪乳等。三、常用静脉输液法（-）周围静脉输液法【评估】（结合静脉注射，提问学生评估的内容）【用物准备】（幻灯图片+实物介绍）【实施】1、密闭式输液法治疗室配液：备 物 个人准备：护士洗手、戴口罩 填卡备药：根据医嘱填写输液卡，并核对。核对检查：核对药物（药名、浓度、剂量、用法、保质期）
15、。检查注射器（生产日期、生产批号），检查药物（有无破损、变质），溶液是否澄清，有无浑浊、变质、变色，将瓶身倒置，查有无沉淀或絮状物等，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕。配 药：填写、核对输液卡（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），将输液卡倒贴于输液瓶上，套上网套后启开输液瓶铝盖中心部分，抽吸准备加入的药液，常规消毒瓶塞，加入药物后签名。插输液器：检查输液器有无破损，是否过期，取出输液器，关闭调节器，将输液器插入瓶塞至针头根部。病房输液：环境准备：若病室内正进行清扫、换单，或操作环境污浊应暂停输液操作。备输液架。核对解释：核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。病人准备：嘱患者排尿，协
16、助患者取舒适体位。挂瓶排气：将输液瓶挂在输液架上，排尽输液管和针头内的空气，并使茂菲氏滴管内液面达 1/2 2/3,关闭调节器。（示教）选择静脉：选择合适静脉，穿刺部位下方垫小枕，在穿刺部位上方（近心端）约 6cm处扎紧止血带。（复习提问：如何选择合适的静脉？）核对：再次核对药物、患者。排气：取下护针帽，再次排尽空气。穿刺：1）消毒：2%碘酒、7 0 7 5%酒精常规消毒皮肤，直径5 c m以上，待干。嘱患者握拳。（复习静脉注射穿刺前的消毒方法，请学生演示。）2）进针：一手绷紧穿刺静脉下端皮肤，一手持头皮针柄，针头斜面向上，与皮肤呈约2 0 角沿静脉上方或侧方刺入皮下再沿静脉走向刺入静脉。见回
17、血后，将针头再平行送入少许。固定：一手固定针柄，一手松开止血带，嘱患者松拳，松调节器，待液体滴入通畅，病人无不适后，用胶布固定针头，用无菌小纱布覆盖注射针眼。（幻灯图片+演示）调节滴速1）根据病情、年龄、药液性质调节滴速。一般成人4 0-6 0滴/分，儿童2 0-4 0滴/分。2）对婴幼儿，年老，体弱，心、肺、肾功能不良者，或输注刺激性较强的药物时速度宜慢。3）对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。4）高渗药、钾盐、升压药、降压药，滴速宜慢；利尿剂、脱水剂输液速度适当加快。核对：再次核对药物、患者。记录：在输液卡上记录输液的时间、滴速、患者全身及局部情况，并签名。宣教：向患者
18、交待输液中注意事项（如不能擅自调节输液速度，尽量不活动注射部位等），将床旁呼叫器置于患者易取处。观察、巡视：观察用药后局部和全身反应。若注射中患者有疼痛或局部隆起，试抽无回血，表明针头已脱出静脉，应停止注射，拔除针头，按压局部片刻。若重新注射，需更换针头和注射部位；输液过程中密切观察有无输液反应，若有输液故障及时处理。更换药液：常规消毒瓶塞后，从上瓶中拔出输液管插入卜一瓶中，观察输液是否通畅，确保滴管下端输液管中无空气。停止输液：拔针：输液完毕，轻揭胶布，关闭调节器，以无菌干棉签或无菌小纱布按压进针处，快速拔针，按压片刻。若在肘静脉注射，嘱患者屈肘。注意：按压皮肤、血管两个穿刺点。核对：再次核
19、对药物、患者。整理：整理床单位，助患者取舒适体位，分类处理（毁型、消毒）用物。洗手,记录2、开放式输液法基木同密闭式输液法。区别：1）按无菌操作打开瓶塞。2）打开输液包。检查输液吊瓶是否完好。3）倒入溶液。一手拿吊瓶，将其根部导管折叠夹于指缝中，另手按取无菌溶液法倒入少量溶液（约3 0-5 0 m l）,旋转冲洗输液瓶和导管后，将液体排入弯盘内。再向吊瓶一、概念内倒入所需溶液，盖好瓶盖。嗯开放式用静脉输液静脉输液是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将-定量的无菌溶液或药物直接输入静脉的方法。二、历史回顾静脉输液治疗是一种高度专业技术，其治疗层面涵盖肠道外输液、营养支持
20、、用药与输液的治疗，回顾其历史，始 于17世纪，但巨大进步主要发生于20世纪，在此期间有那些重大的发明呢？我们可以输液、导管与敷料的历史回顾，了解到这些发明是如何改善病患的生存空间与照护品质。早期实验用血液治疗疾病的最早记录是1492年，当时将3名男童的血液给予教皇三世，但直到1615年，才由Libavious重新提出将血液从个人输给另一个人的输血概念，但当时还不能实际操作。输血概念是静脉治疗的开端，经过几个世纪之后，人与人之间的输血才成为可能，又经过了更长的时间才出现安全的输血技术。输液的进步象现代这样的静脉内治疗是起源于19世纪，19世纪是医学大发展的世纪。第一个大的成就是 在1818年，
21、当时James Blundell在伦敦进行了第一次人与人之间的输血.1834年Blundell再次进行了人与人之间的输血，接受输血的是 名因出血而生命垂危的产妇，由此，Blundell进一步认为出血造成的失血和低血容量有关.1831年苏格兰发生了霍乱流行，这也是静脉内治疗发展过程中的重要事件。在这次流行中，Thomas L atta实验性地给一个病人输入了盐水溶液，该患者当时 奄奄一息，任何东西也不会刺痛他，实际上，他已经消瘦得不成样子，我恐怕还没准备好用具，他就会断了气。但L atta的治疗成功了，病人最后康复并活了下来。盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用，但其成功率有限。以后
22、又进行了更多的工作。1900年Landsteiner发现人体不同血液混合时，会起反应，此重大发现，终于导致人类AB0血型系统确认。在输血治疗的历史上，第二次世界大战有很重要的地位，因为战争期间输血的应用比以前任何时候都更普遍，出于需要，必须给受伤的士兵输血以挽救更多的生命，也因此造就今天，输血治疗是通用的医疗技术，血液可以分离成各种不同的成分，可以根据病人缺少的具体成分，单独输入病人需要的相应血液成分。在二十世纪中，肠道外营养（T P N）支持也取得重大的发展。肠道外营养之父，D r.S t an l e yD u d r i c k 于 1967年成功的由锁骨下上腔静脉输入高浓度的葡萄糖和蛋
23、白质。由于此突破，应用中央静脉治疗（CV C,俗称CV P）的概念如春笋般的蓬勃发展，造就各式中央导管与敷料的发明与革命。三、静脉输液的优点与缺点1、易将药物达致疗效浓度，并可持续维持疗效所需的恒定浓度。2、对肌肉、皮下组织有刺激的药物可经静脉给予。3、可迅速地补充身体所丧失的液体或血液。4、静脉营养品的输注。静脉输液的缺点1、处理不当易产生全身性或局部性的感染。2、药物过量或滴注过快，易产生不良反应，甚至危及生命。3、持续性的过量输注，易造成循环负荷过重，或电解质失衡。4、医源性疾病的增多。四、静脉输液的目的目的：1.补充水和电解质，维持酸碱平衡2.补充营养，供给热量3.输入药物，控制感染，
24、治疗疾病。4.增加血容量，维持血压，改善微循环。5.输入脱水剂，降低颅内压，利尿消肿五、常用溶液的种类及作用（一）晶体溶液晶体的分子，其溶液在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡有重要作用，可有效纠正体内的水、电解质失调。临床常用的晶体溶液有：葡萄糖溶液；0.9%氯化钠溶液；复方氯化钠溶液；5%碳酸氢钠；H.2%乳酸钠；2 0%甘露醇;2 5%山梨醇等。（二）胶体溶液胶体的分子大，其溶液在血液内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压。临床常用的胶体溶液有：1.右旋糖酊中分子右旋糖酊能提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；低分子右旋糖酊有降低血液粘稠度，改善微
25、循环和抗血栓形成的作用。2.代血浆作用与低分子右旋糖酊相似，扩容效果好，输入后循环血量和心输出量均增加，急性大出血时可与全血共用。3.浓缩白蛋白注射液4.水解蛋白注射液（三）其他一般指静脉高营养液。常用溶液有复方氨基酸、脂肪乳剂等。五、补液原则（-）先盐后糖、先晶后胶；（二）先快后慢；（三）宁少勿多（四）补钾四不宜：不宜过早；不宜过浓：不宜过多；不宜过快六、输液方法，据部位输液的部位不同分：（）周围静脉输液法（二）头皮静脉输液法（三）颈外、锁骨下静脉输液法（四）静脉留置针输液法：七、周围静脉输液法的操作要点：1.2.输液注意事项（1）严格执行 三查七对 制度，防止发生差错。（2）严格执行无菌操
26、作，预防并发症。输液器及药液应绝对无菌，连续输液超过24小时应更换输液器。（3）预防空气栓塞。输液时必须排尽管内空气，防止液体流空；及时更换输液瓶及添加药液，输完后及时拔针。（4）注意观察输液情况。针头有无滑脱，局部有无肿胀，有无输液反应。(5)注意药物配伍禁忌。抗生素类药物应现配现用；青霉素G钠(钾)盐与四环素、红霉素合用可出现沉淀、混浊、变色，效价降低，输液中需同时加入四环素、维生素C时应先溶解稀释四环素，再加入维生素C。(6)注意保护血管对长期输液者可采取：1.四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。2.穿刺时掌握三个环节；选择静脉要准；穿刺要稳；针头固定要牢，提高穿刺成功率。输液中加入对血
27、管刺激性大的药物，如红霉素等，应待穿刺成功后再加药，宜充分稀释，输完药应再输入一定量的等渗溶液，以保护静脉。3 .需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的个重大进展，可分为两大类型；可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为l-4 9 9 m l/小时，还有自动报警装置。输液泵的使用适应症;静脉高营养，输入化疗药品、抗生素及对心血管有特殊作用的药物等，用于重症监护病人，尤其是小儿监护病人(图1 2 7)。4.若无上述设备时，则可在滴管内插入无菌针
28、头调节滴速(图1 2 8)。3 .输液常见故障处理方法(1)溶液不滴5 .针头滑出血管外，液体注入皮下组织。表现为局部肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。6 .针头斜面紧贴血管壁妨碍液体输入。应调整针头位置或适当变换肢体位置。确定针头阻塞，药液不滴.挤压有阻力无回血，确定针头阻塞，应更换针头重新穿刺。7 .压力过低，适当抬高输液架高度，升高输液瓶，加大压力。8 .血管痉挛。局部可行热敷、按摩、必要时注入少量0.2 5%盐酸普鲁卡因，以扩张血管。(2)滴管内液面过高；滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管上端的橡胶管，打开调节孔，待液面降至露出滴管时，关闭调节孔，松开上端的橡胶管。滴管侧壁无调节孔者，可将输
29、液瓶取卜，使导管之双针头露出液面，但须保持橡胶管点滴通畅，待滴球内液体卜降滴管露出液面时，再挂回输液架上即能继续点滴。(3)滴管内液面过低:9.滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，打开调节孔，当液面升高至适当水平时再关闭调节孔，松开下端橡胶管即可。10.滴管侧壁无调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，用手挤压滴管上端的橡胶管，待滴管液面升至适当水平时，将滴管上端橡胶管内的空气挤入输液瓶，松开下端橡胶管即可。11.输液过程中，如果茂菲氏滴管内液面自行下降则应检查滴管上端橡胶管与茂菲氏滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。八、静脉输液的研究与进展静脉输液是药物通过静脉血管内给药，使药物在体内达到
30、快速吸收。它是治疗疾病的一种最常见的方法，是临床护士必须掌握的一项常规护理技术操作。如何正确、快速、有效地将药物输入患者体内，是护理研究工作的重要内容。根据笔者十年的临床工作总结，和参考国内外护理学者的优秀文献，对静脉输液操作过程进行研究并付诸于临床，初见成效。特叙述如下。1配置药液严格执行无菌操作原则和执行“三查七对”制度是医护人员进行各项治疗操作前后都应牢记并遵守的内容。在配置药液时，应尽量做到不浪费。有些药物是用密封瓶包装如思美泰，按常规操作法将配药针头从瓶塞正中刺入很难完全抽尽药物。如将针头从瓶塞边缘斜行刺入抽取即可全部吸入。又如有些药物抽取时泡沫较多如参麦注射液、甘利欣等，通常20m
31、 l的针筒不能抽满完整的两支参麦（10ml/支）注射液。碰到此类药物时，针头斜面应完全伸入药液中抽取，不产生或只产生少量泡沫。在注入输液瓶时应将瓶了倒过来注入药物也不会产生大量泡沫。2排气问题传统排气法要求操作时将茂菲滴管先倒转向上打开输液调节器，待液面至1/31/2时将滴管恢复原位使液体徐徐流下来。在实际操作中，很多护士习惯直接挤捏茂菲滴管一两次，当液体充满1/2时直接排气。无论前者还是后者输液管中经常会产生很多小气泡。经多次观察分析，发现不管哪种方法排气，当茂菲滴管中液体满至 2时应缓缓打开输液管调节器，也即液体流下的速度应呈滴状而非线状，因为呈线状压力大，可将滴管上部气体压入下段管而形成
32、较多气泡口 ;当液体排到输液管的硅胶乳头处，关紧调节器，一次排气成功。3选择血管如普通门诊患者输液可选择笔直、弹性好的静脉；如遇长期输液患者时，应保护静脉选择小血管开始注射；化疗患者静脉选择应从卜端开始，以防止上端静脉渗出坏死后影响卜端的输注。腕关节处的静脉若行穿刺应嘱患者尽可能注意，因为此处易活动药液易渗出血管，且有些刺激性的药物对关节处的神经有影响。在手背行注射条件允许时，最好避开两侧选中间，因两边皮肤的神经分布较丰富，注射时疼痛度比中间强。4 穿刺技巧教科书上介绍静脉输液穿刺前先嘱患者握拳，在临床上发现采取不握拳法比握拳法疼痛率要低。由操作者直接握住患者的手和抓住患者的拳头两者相比，前者
33、更容易绷紧患者皮肤且进针快，针见血率高。遇老年患者输液时应避免在血管上方直接进针，因其血管壁脆性大较易出血。在进针时针头与皮肤表面呈4 0 4 5 为宜，速度要快，待斜面全部进入皮肤后再将针放平推入血管内，见回血后再稍稍向前进少许就成功了。5 输液巡视在输液过程中护士须经常巡视，以便于及时发现问题，防止输液反应发生。其实巡视也是 门技巧，在门诊输液患者调查中，有多数患者反映：”没有护士来看我。”实际上护士是-直在巡回的，只不过缺乏与患者的交流，只顾看液体而未关注人，造成患者的 视而不知。其实护土在换瓶、接瓶过程中随时都可以和患者沟通，顺便问一声，顺势看一下穿刺部位，患者就知道护士在关心他（她）
34、。如在输液过程中发现液体不滴或滴速很慢，穿刺部位不肿不痛且可见回血应考虑是否是针头斜面紧贴血管壁，可适当调整针头位置，尝试将针柄翻个面。一旦患者发生输液反应时，应立即停止原来药物的输入，医生未到达前可先更换为生理盐水，既防静脉回血凝固又可保证抢救药物的及时输入。6 拔针方法按教科书上的方法应是 用干棉球轻压针刺处拔针 2 ,但实际上这样操作，患者的疼痛感更明显。因为边按压边拔针很容易造成血管壁的切割伤，所以在临床操作中多采用迅速拔针后立即按压的方法，疼痛率明显降低。在一般情况下，针尖刺入血管后会形成两个针眼：一个是肉眼所看得到的皮肤针眼，一个是看不到的血管壁的针眼。拔针时往往只想到按第一个针眼
35、而忽略另一个，出现按压以后还是会有淤青的情况。因此在拔针后嘱患者即刻用大拇指顺着血管方向按压 35min以达到止血的目的，且不能揉搓，防止皮内出血。对于凝血机制障碍者应适当延长按压时间。综上所述，静脉输液是护上必须掌握的一门技术。只有不断地学习、探索，才会有不断的发现、进步。护理人员在工作中应认真观察，积累经验，并再将其付诸与实践当中，不断改进，护理的工作也会越做越好。六、护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展1静脉补钾致痛的原因及相关因素1.1氯化钾溶液的致痛原因 氯化钾制剂属高渗性药物，pH值在5.07.0之间，同时钾禽子本身也是种致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，引起疼痛
36、。钾离子也可直接刺激血管上壁，并通过血管上壁的交感神经引起皮下和表皮组织肌电爆发波，单波释放能力加剧触动游离神经末梢而引起刺激痛和放射痛 门。此外，钾离子尚可引起体内神经介质如肾上腺素、5-羟色胺等物质不同程度的升高 2,诱发疼痛反射、1.2氯化钾溶液致痛的相关因素1.2.1解剖生理因素 植物性神经系统生理学认为，皮肤血管由交感神经支配，当刺激皮肤交感神经时可以引起竖毛、汗腺分泌及血管收缩。感受器在体内分布很广，痛觉的感受器主要是游离神经末梢，根据不同的分布部位可分表层感受器和深层感受器。表层感受器主要分布在皮肤各层，当神经接近于末梢时，轴突的髓鞘消失，成为裸露的分支分散在组织细胞与毛细血管之
37、间，其分布密度较大，对刺激感觉较敏感，而分布在关节韧带、肌腱、肌膜、骨膜及动静脉血管下壁游离神经末梢较皮肤稀疏，对刺激的敏感度较低 3。同时，反映疼痛程度的神经多伴静脉走行，其主要分布于静脉浅面的表层皮下，且越靠近身体末梢表层,感觉神经的束区比值越大，疼痛敏感性越高 4。1.2.2疼痛耐受性的个体差异 人体对疼痛的感受力和耐受力有很大差异，同样性质、同样强度的刺激可引起不同个体的不同程度的疼痛反应。影响疼痛感受力和耐受力的因素，既包括患者的年龄、性别、所患疾病的特点等生理因素影响，同时也受个人生活经历、文化教养、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。Jane 5研究发现人体疼痛反应系统的基因
38、编码和神经调节机制由于性别不同而存在很大差异，因此性别也是影响疼痛感受性的因素。人体在婴幼儿阶段对疼痛的感受力和耐受力较低，随着年龄的增长，人体对疼痛的敏感性逐渐增强，成年阶段对疼痛的敏感性最强。进入老年阶段后，人体的各部分功能逐渐衰退，对疼痛的敏感性也逐渐降低。同时有些患者对于静脉输液存在恐惧和紧张心理，长期处于过度焦虑状态，在整个输液过程中对疼痛的敏感性增强，较易产生疼痛的感觉。1.2.3输 液 因 素（1）选择输液器不当，微粒是导致输液疼痛的另一个重要因素。有研究通过临床验证，提出输液性静脉炎与药液中的微粒多少有关 6。通常药物中存在大量微粒，绝大多数在10 u m以下，约占微粒总数的9
39、8.4%,临床上现采用的普通输液器对于此范围内的微粒儿乎没有滤除作用。大量微粒进入血管内，刺激血管壁，引起疼痛。选择针头型号不当，临床上多采用7号针头进行静脉穿刺，针头口径大，对皮肤刺激大，进针时对皮下组织和神经末梢的刺激强，疼痛明显。（2）操作因素。血管选择不当：选择血管时盲目追求穿刺成功率，强调“针见血”，未充分考虑所使用药物的理化性质对血管的刺激作用，同时也忽视了程序化输液对血管选择的要求；静脉滴注速度过快：患者每天输入大量的液体，静脉输液时间较长，患者产生不耐烦，擅自调快输液速度，引起疼痛；穿刺后进针长度过长：进针长度过长，增加了对血管壁的损伤面积和局部机械性刺激；穿刺时进针角度过小：
40、常规以2 0 角进针，皮肤受损面积大，进针时皮肤随针尖推移不易进针，针头对皮肤的刺激时间延长，疼痛明显；针柄的固定方法：常规固定中针尖斜面向上，药物直接刺激血管的靠近皮肤侧的血管上壁，此侧痛觉神经末梢分布较丰富，易引起疼痛；（3）输液时间过长。常规为了减少输入钾离子引起的疼痛反应，常采用稀释钾浓度和减慢滴速等方法，但常常会影响用药计划，同时延长输液时间给患者休息和活动带来不便，增加了渗漏发生的几率。患者休息和活动的不便及长时间的输液，使患者处于过度焦虑的状态中，对疼痛的耐受力降低，较小的疼痛刺激即可引起强烈的疼痛反应。2静脉补钾致痛的护理干预措施2.1心理干预 有研究表明，疼痛患者在获得中肯的
41、言语或放松活动时，大脑皮层的疼痛兴奋灶不敏感或减弱，脑干的上行激活系统活动降低，血中肾上腺素和前列腺素、啡肽类抗痛物质相对平衡和增加，有利于拮抗疼痛反应的发生 7。根据现代医学的生物-心理-社会医学模式，了解患者输液过程中存在的心理问题，运用心理干预方案实施心理干预，可减轻患者对输液的恐惧感，增强其配合性，提高输液成功率，减轻疼痛的发生。2.1.1运用沟通技巧，增进护患交流 有研究表明沟通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的沟通能有效地进行疼痛管理 8。耐心倾听患者的陈述，理解、同情、关心患者对输液的各种痛苦体验，帮助患者了解药物的作用与副作用，消除患者的紧张焦虑情绪。2.1.2转移患者的注意力
42、，减轻心理压力在静脉输液进行中，可以让患者听听音乐，与患者交流了解患者在学习、生活、工作中存在的问题，转移其注意力，使患者情绪稳定，精神放松，可以增强患者对疼痛的耐受力，降低对疼痛的感受强度。同时在交流中进一步了解患者的各种心理需要，为今后的工作打下良好的基础。2.1.3做好家属的心理工作给患者提供个良好的社会支持系统，使患者保持身心舒适,增强治疗的信心，促进疾病痊愈。2.2选择稀释液 陈明慧等 9采用生理盐水或糖盐水作为溶剂补钾可显著减少疼痛的发生。钾离子是致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，产生疼痛。钠离子进入组织后，使神经细胞超极化，其兴奋性降低，使疼痛阈值增高，从而缓
43、解疼痛。也可能是钠离子与钾离子竞争感受器上的膜受体，从而减轻钾离子的致痛作用。具体机制有待进一步研究。伤害性感受器激活引起疼痛的概念已广泛被人们所接受。国内外有研究提出电压依赖性钠离 通道(TTX r)在伤害性感受中起重要作用10。多数TTXr在动作电位高达40mV时可兴奋，提示这些通道的活化可能与初级感受神经元持续去极化有关。钠离子进入组织后，能使神经组织超极化，阻断TTXr的激活，从而减轻疼痛的发生 10 o2.3输液工具的选择2.3.1输液器的选择 王 艳 等 11发现采用精细过滤输液器输入氯化钾溶液较普通输液器能明显减轻患者的局部疼痛反应。高精密输液器与普通输液器的区别在于前者使用31
44、1nl孔径的过滤介质，而后者介质孔径通常在1012 um。精细过滤输液器可以滤除药液中90%以上的不溶 微 粒 12,从而减少微粒对血管内皮细胞的刺激。2.3.2针头的选择 表皮对刺激特别敏感，而静脉穿刺须经过表皮，那么穿刺面积越小，疼痛就越小。有研究提出选用5.5号针头输液痛觉刺激小，可以减轻患者身心痛苦，缓解患者的紧张恐惧心理，有利于疾病的康复 13。范荣升等 14研究提出静脉补钾疼痛程度与滴注速度呈正比，选用5.5号针头最快输液速度为60滴/m in；用7号针头输液最快速度为150滴/m in,因此选用5.5号针头可以减少高浓度钾离子对血管的刺激性，减轻疼痛。转贴2.3.3套管针的选择
45、浅静脉套管针具有套管柔软、对血管刺激小、留置时间长等优点，现已广泛应用于临床治疗中。在使用套管针前，临床护士应评估患者的输液总量、速度、液体性质、静脉血管粗细等情况，选择能够满足输液需要的最小型号留置针，能减少留置针本身对血管的物理刺激 15。同时套管针针体柔软，进入血管后，能随血管飘浮于血管中，减少钾离子对血管上壁痛觉神经末梢的刺激作用。2.4 选择血管手背静脉网三角区域内神经分布稀疏，而血液是最好的药物稀释液，因此选择手背静脉网中粗直、弹性好、血流丰富，避开关节及静脉瓣、不易滑动、易于固定的血管，既有利于避免穿刺对神经末梢的刺激，又有利于血液充分稀释药液，从而减少疼痛的发生。2.5 改进操
46、作手法2.5.1进针角度 席冠华 16研究提示静脉穿刺采用以4 5 或接近4 5 角进针，可使疼痛减轻，提高穿刺成功率。疼痛与外在刺激强度、刺激时间、作用面积等因素有关，当采用45。角或接近4 5 角进针时，针头与皮肤接触面积相对减少，作用于针尖上的压强增大，使得进针速度加快，刺激皮肤的时间缩短，同时针头直接刺入静脉腔内，缩短了针尖在皮下组织内运行的时间和距离，因此皮肤受损范围小，对皮下组织及神经末梢刺激程度小，能够减轻疼痛。2.5.2进针长度 于瑞华等 17研究提示临床上静脉输液进针长度共0.6cm,不仅可以减少对血管的损伤，减轻患者的疼痛感，同时还可预防静脉炎的发生。在同一个体同一部位使用
47、同一药物进行静脉穿刺，针头进入血管长度减少，对血管的损伤小，血管使用寿命延长，患者疼痛反应小 17,且可减少针头对血管壁的损伤程度，血管内皮细胞受损减少，液体及细胞渗出减少，减少了结缔组织增生与血栓的发生率。同时还有利于防止发生血管壁增厚、管腔狭小，从而保护了血管。2.5.3固定针柄 吴群等 18采用翻转针柄取得了缓解疼痛的效果，所采用方法即常规穿刺后，将针柄逆时针方向旋转180。至对侧使针尖斜面向下固定。根据神经末梢痛觉感受器的分布规律，旋转针柄后，针尖斜面朝向游离神经末梢分布较稀疏的血管下壁，同时深部组织敏感度相对差，减少钾离子对交感神经末梢的刺激，也减少交感神经受刺激后引起静脉收缩的发生
48、，不影响血液回流对钾离子流峰的混合淡化，因此有利于减少疼痛的发生率。2.6减轻疼痛的其他方法Morrill 19采用双盲设计，分别在输液中加入适量的利诺卡因及利多卡因可明显减轻补钾时的疼痛，但由于担心药物的不良反应，未能被推广应用。Marco 20采用双盲随机试验设计，适量应用利多卡因可明显缓解神经末梢受刺激后所引起的各种形式的神经病理性疼痛。目前临床上已从多个角度分析和解决静脉补钾致痛问题，这些方法虽能缓解静脉补钾引起的疼痛，但都是从缓解症状方面入手的，未能从根本上消除输入钾离子引起的疼痛。今后应从输入钾离子引起疼痛的疼痛学原理及血液流变学的改变等基础问题入手，从根本上解决输入钾离子引起疼痛
49、的问题，减轻患者的痛苦。七、输液反应及预防(-)发热反应1 .原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。2 .症状主要表现发冷、寒战、发热(轻者发热常在3 8 左右，严重者高热达4 0 4 1),并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。3 .防治方法(1)反应轻者可减慢输液速度，注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。(2)输液器必须做好除去热原的处理。(二)心
50、力衰竭、肺水肿1 .原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心胜负担过重所致。2 .症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。3 .防治方法(1)输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。(2)当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。(3)按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。(4)高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成2 0%3 0%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状（5）必要时