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1、第七章第七章 长期护理保险长期护理保险n 本章主要内容本章主要内容n长期护理保险的内涵和特征n长期护理保险的模式、筹资与支付n存在的逆向选择及道德风险n学习重点学习重点n了解长期护理和长期护理保险的内涵n熟悉长期护理保险中的逆向选择和道德风险，及道德风险的规避n掌握其基金的筹资和支付 导读导读长期护理保险尚处于试点过程中，本章内长期护理保险尚处于试点过程中，本章内容具有探讨性容具有探讨性n2016年7月，人力资源社会保障部办公厅发布关于开展长期护理保险制度试点的指导意见（人社厅201680号），并且选择了14个省份的15个城市作为试点城市。试点目标是探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失
2、能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金服务或服务保障的社会保险制度。利用1-2年试点时间，积累经验，力争在“十三五”期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。试点的主要任务是探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系；探索护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法；探索各类长期护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法；探索长期护理保险管理服务规范和运行机制。导读导读长期护理保险的潜在需求长期护理保险的潜在需求n中国在1999年已进入老龄化社会。中国统计年鉴（2016年）的数据显示，截至2015年底，60岁以上的人
3、口有19657万人，占总人口比例为14.3%；65岁以上的老年人有14386万人，占总人口的比例为10.5%。2017年1月份，国务院印发国家人口发展规划指出，中国人口规模在2030年前后达到峰值。其中，20212030年增长速度将明显加快，到2030年占比将达到25%左右，其中80岁及以上高龄老年人口总量不断增加。与老龄化相伴随的是高龄、失能失智等老年群体的增多，如今据统计失能失智人数已达4000万，且成上升趋势。根据国家精神，探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是健全社会保障体系的重要制度安排。第一节第一节 长期护理的内涵长期护理的内涵长寿和高龄是一种福
4、分，但也伴随着生命质量的衰减。通过医疗干预，效果不显著且花费颇多，是不明智的选择。长期护理比医疗的有效性更高，为区别医疗，可从是否可逆、是否长期两个角度理解长期护理。一、不可逆性 n是否可逆是否可逆是理解长期护理的关键n疾病疾病 可治愈（可逆）可治愈（可逆）医疗保险医疗保险n衰老衰老 失能失智（不可逆）失能失智（不可逆）长期护理保险长期护理保险 医疗 成本昂贵n老人健康状况一个连续分布，不是简单的“未失能失智”与“失能失智的”的二分法。护理失能失智既涉及医疗问题，护理失能失智既涉及医疗问题，又涉及长期护理问题。又涉及长期护理问题。专栏专栏“老有所护老有所护”：从梦想走进现实：从梦想走进现实n作
5、为全国著名的海滨旅游城市，山东省青岛市有着“东方瑞士”的美誉。同时，青岛市也是一座人口老龄化现象比较突出的城市。相关资料显示，青岛市自1987年即步入老龄化社会，是全国较早进入老龄化社会的城市之一，老年人口基数大、增长快、高龄化等特点突出。截至2016年底，青岛市60岁以上户籍老年人口168万人，占总人口比例达21.3%。随着老龄化不断加快，当地失能、半失能老人日益增多，其社会化医疗照护问题日益突出。为此，青岛市建立了长期护理保险制度，让“老有所护”从梦想走进现实。n稳步推出长期护理保险。青岛市长期护理保险制度是在解决百姓问题的过程中不断发展完善起来的。为了适应老龄化发展趋势，减轻失能者家庭负
6、担，同时减少社会医疗成本，青岛市在实施城镇职工基本医疗保险制度伊始就建立了家庭病床制度。2005年，青岛市开展医疗保险进社区工作，将部分医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗机构发展。2006年，青岛市在退休人员中实行老年医疗护理政策。2011年，在二级医院试行医疗专护政策。这些政策解决了养老和医疗的“两难”问题，促进了医疗机构和养老机构的融合发展，为实施长期护理保险制度奠定了基础。在多年探索、实践的基础上，2012年7月，青岛市正式推出覆盖城镇职工和城镇居民的长期护理保险制度。专栏专栏“老有所护老有所护”：从梦想走进现实：从梦想走进现实n攻克难点失智老人纳入护理保障。失智症俗称老年痴呆，
7、患病老人由于缺乏专业系统的社会化照护机制，家人照护负担和难度极大。为了破解这一难题，青岛市从2017年1月1日起将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围，在保障模式上实行“失智专区”管理。针对重度失智老人的相关机构主要提供3种照护服务：长期照护、日间照护和短期照护已有近200名失智老人享受到专业照护服务，个人降低生活照料费负担600元1000元。n综合来看，青岛市对长期护理保险制度的探索和创新惠及医、患、机构三方，较好地满足了失能参保人的医疗护理需求，提高了医保基金使用效益，吸引了社会力量投入医疗护理，促进了医疗资源的合理利用，减轻了失能患者及其家庭负担。资料来源：中国劳动保障报，2017年7月
8、12日。网址；http:/ 美国健康保险协会（1997）把长期护理（Long-Term Care，国际上简称LTC）定义为，在较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（如老年痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（即功能性损伤）的人提供的照护。国内学者也常常把注意力集中在护理持续时间的长短上，甚至给出了具体的时间标准，如长期护理中的“长期”至少在6个月以上。但其本质上并非是时间概念。（一）长期与否看是否不可逆u医疗护理时间再长也是医疗护理，长期护理时间再短也是长期护理。u医疗护理和长期护理的本质区别，在于可逆与不可逆。u解决失能失智老年人护理需求最有效的办法是长期护理。（二）不应限制时间长短u设置6个月的
9、时间期限缺乏理论依据。理论上：参保人在职期间缴费，具体年份，不同国家或地区的做法不同。被保险人退休后继续缴费问题：从退休到失能失智阶段要缴费，失能失智后不再缴费。现实：不以失能失智为缴费的节点，制度建立与建设时要警惕制度的路径依赖。第二节第二节 长期护理保险的风险和种类长期护理保险的风险和种类 不确定性是保险的逻辑起点，没有不确定性就谈不上风险，也就无所谓保险。因此，有必要从“不确定性-风险-保险”的思路理解长期护理保险。一、不确定性一、不确定性 n失能失智的时点不确定n持续时间不确定、严重程度不确定n最终反映为护理费用的不确定二、长期护理风险二、长期护理风险n老年人：老无所护的风险，具体表现
10、为无家人护理或无钱雇佣护理人员。n风险事件特征：一是发生时间不确定，二是发生后需要的费用是不确定的。n利用大数法则构建社会保险机制化解风险，提高风险厌恶者的效用水平，规避老年人以及家庭因长期护理费用支出而导致的财务风险。三、长期护理保险的种类三、长期护理保险的种类 （一）商业保险：追求较高支付水平（美国）投保人个人缴费显著特征：自愿性，不体现强制性具有年龄限制和拒保门槛u优势：老年人存在自由选择的空间u劣势：存在逆向选择社会保险费德国参加医疗保险同时参加长期护理保险；费率：1.95%日本被保险人缴纳50%，中央政府、都道府县以及市町村负担另外50%社会保险税卢森堡筹资来源：长期护理保险税（个人
11、全部收入的1.4%）、国家财政、最大的电力消耗部门的特别供款（二）社会保险优势：解决逆向选择问题，覆盖面较大。筹资主体：个人和企业，国家财政给予一定补贴。各个国家筹资存在差异：我国的长期护理保险要坚持社会保险制度，与医疗保险、养老保险等制度协调。专栏专栏长期护险保险：打破长期护险保险：打破“久病床前无孝子久病床前无孝子”困局困局目前，中国平均每6人当中，就有1人达到或超过60岁。预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口的17.8%左右；80岁以上的高龄老年人将增加到2900万人左右，独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右；用于老年人的社会保障支出将持续增长。
12、中国患有慢性病的老年人近1.5亿人，失能和部分失能老年人约4000万人。“久病床前无孝子”的困局如何破题？特别是在大城市，专业护理费动辄每月五、六千元，这对于每月区区3000元养老金的老人来说，怎么负担？2016年7月，人社部发布关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，提出要用1-2年时间，在上海、成都、广州、青岛等15个城市试点，探索建立长期护理保险制度；力争在2020年前，基本形成适应中国社会的长期护理保险制度政策框架。资料来源：2017年04月21日中国新闻网，http:/ 长期护理保险的筹资与支付长期护理保险的筹资与支付社会保险是保险范畴，是风险共担，强调缴费权利与享受待遇义务二者的统
13、一。故筹资与支付是保险制度可持续发展的关键。一、长期护理保险的筹资一、长期护理保险的筹资 宏观层面：商业保险、社会保险。微观层面：个人、企业、国家财政、养老金和医疗保险 基金等。一、长期护理保险的筹资一、长期护理保险的筹资（一）被保险人n商业保险:个人购买，保费全部由个人承担。n社会保险:雇主与雇员共担，个人仅承担一部分费用。强调个人缴费有利于控制道德风险，实质是控制长期护理保险费用与提高基金的使用效率，降低基金被滥用的可能。（二）企业n企业需缴费：德国、日本、韩国、法国等n企业不缴费：荷兰、中国试点城市p中国试点阶段正好经济进入新常态，经济增速从高速向中高速放缓。新常态和供给侧结构改革要求降
14、成本给企业减负。（二）企业 （1）青海、南通和上海的启示：在不增加企业社会保险费率的约束条件下，合理利用与优化社会保险项目，在不同项目之间进行费率的划转(医疗保险个人账户、养老保险个人账户基金)。（2）从长远而看，要建立个人、企业和政府等共同参与的多渠道筹资机制。国家LTCI费率荷兰1998年：雇主、雇员共担9.6%2008年：雇员：12.15%，雇主：不需分担缴费以色列1980年：雇主、雇员各0.1%1990年：雇员0.1%，雇主0.04%，政府：0.06%2011年4月：雇员0.14%，雇主0.09%，政府0.02%德国工作者：1.95%（雇主、雇员各一半，其中，萨克森邦：雇主0.475%
15、，雇员1.475%），无子女者：2.2%卢森堡雇员或退休者：1.4%日本雇主、雇员共担0.9%韩国2008年：雇主、雇员平均分担4.05%，自由职业者全部自付2010年：6.55%法国雇员：6.8%，雇主：12.8%，政府：0.1%；以及各商业保险公司自行规定表表7-1 各国各国长长期期护护理保理保险费险费率一率一览览表表南通：每人每年100元，个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元（市财政于每年年初一次性划入）青岛：来源于医保统筹基金和个人账户资金，财政给予适当补助（三）政府u中国试点城市：由财政出资扶持制度具体而言，在试行期间财政资金补助则主要从福彩公益金中划转
16、（第一年为1亿元，此后每年按照2000万元的标准）（四）医疗保险基金n从学理而言，医疗保险基金不是用来支付长期护理费用的n在尚未建立长期护理保险制度前，大多数老年人是将长期护理费用以住院形式由医疗保险进行报销。n长期护理成本更低、质量更高，医疗保险基金有动力作为长期护理保险制度的缴费方之一促进制度建立（譬如，山东地区）。（五）其他来源n 养老金n 福利彩票专栏专栏中国长期护理费用支出商保占比不足中国长期护理费用支出商保占比不足4%4%当前，全国7%的家庭中有需要长期护理的老人。实际接受的护理时间中的绝大部分是由家庭成员提供的。79.9%家庭的主要护理服务提供者为配偶、子女或亲戚，第三方服务占比
17、仅为21.1%。此外，在53%的家庭中，家庭成员提供的护理时间占比仅为18%。从护理费用来看，有22%的家庭由于是家人提供护理服务，没有相关费用支付；而在有护理开支的家庭中，大多数的每月费用集中在低于1000元和1000-3000元这两个水平，占比分别为31%和28%，每月费用达3000元以上的为18%。虽然整体费用水平不是很高，但其绝大多数都来源于老人自己或家庭支出，公共保障及商业保险等第三方支付的比例很低：能得到基本医疗或养老社会保险支付的人群占比仅为21%，能得到商业保险支付的比例更是不足4%。报告认为，受“养儿防老”、“居家养老”等传统观念的影响，再加上我国护理保障体系和专业护理体系的
18、发展相对落后，失能老人的护理重担还是落在家庭成员身上。但随着我国人口老龄化和家庭小型化进程的加速，老年人抚养比将持续上升，传统护理模式必将给整个家庭带来更大的时间和经济压力，面临越来越多的挑战。资料来源：2016中国长期护理调研报告,由中国保险行业协会编写，调研数据由普华永道进行统计和分析。二、长期护理保险的待遇支付二、长期护理保险的待遇支付 （一）支付范围n失能失智严重程度高的老年群体，而不是全体老年人。n坚持窄口径原则，口径越窄越好，尤其在起步阶段。n坚持“有限目标，重点突破”。（二）支付内容关于支付内容的确定，需要与医疗保险制度进行比较。长期护理保险要与基本医疗保险保持独立，并独立筹资，
19、保证专款专用。目的目的性质性质涵盖范围涵盖范围长期护理保险生活照料等长期项目，重在基金积累门诊、住院等诊断、手术及目录内药品等项目费用的赔偿医疗保险补偿患者因疾病的诊断、治疗等费用短期项目，重在保持收支平衡护理、照看等助老服务（三）支付方式 1、人头支付与项目支付n按照项目支付可规避道德风险，其中确定最优共付比例至关重要。按照人头支付则不存在此问题。n山东：对入住定点护理机构接受医疗护理、居家接受医疗护理的参保人，发生医疗护理不设起付线，护理保险基金支付96%，在定点医院接受医疗专业护理发生的医疗护理费，护理保险基金支付90%。现金支付：美国 实物给付：以色列、日本和韩国等 混合支付：德国、卢
20、森堡、美国 （三）（三）支付方式 2、现金支付与实物支付 实物支付比现金支付更能降低道德风险优势：降低保险公司管理费用；扩 大了被保险人的选择空间劣势：诱发被保险人道德风险（三）支付方式 2、现金支付与实物支付：(1)现金支付：固定金额给付、实际发生给付n固定金额给付：法国固定年金给付；中国一次性给付。根据保额以一定比例定额支付现金，没有封顶限制。(三)支付方式 2、现金支付与实物支付：(2)实物给付以色列：直接支付给护理服务的组织机构，只有在特别的情况下才允许支付现金日本、韩国：偏远地区的家庭护理才可采用现金给付（三）支付方式 n建议：对老年人进行分类:全失能、半失能或未失能，以提供基本护理
21、服务为主，重点对失能、失智、半失能、半失智、患慢性病严重者的老年人提供护理服务。我国东部地区经济较发达 服务券的形式提供，禁止现金支付。我国西部地区等经济不发达 护理设施和护理人员缺乏 以提供现金给付为主。（四）支付水平 u按照护理服务需求的等级，确定支付水平，设定上限。u根据居家护理、社区护理以及机构护理分类不同支付水平不同。德国：居家照护、日/晚间护理以及护理员照护的标准不同；现金支付与实物支付标准也不同。中国：支付水平总体上控制在70%左右。（五）支付依据u长期护理保险的受益需要进行等级鉴定，即长期照护需求评估。例：德国；以色列；法国u关键：等级鉴定机构的性质是否是中立的，由服务供方评估
22、还是由付费方评估。青岛：护理服务机构进行评估南通：护理保险经办机构评估上海：社区卫生服务中心评估三、长期护理保险领域的逆向选择三、长期护理保险领域的逆向选择 （一）逆向选择的成因n保险公司和投保人之间信息不对称，不能准确区分投保人的真实风险水平，只能向所有投保人提供大致相同的保费。n高风险的投保人将购买较多的长期护理保险，低风险的投保人将退出长期护理保险市场。n导致实际护理发生的概率高于保险公司预期的概率，保险公司提高保费，进一步“淘汰”身体状况较好的投保人。（二）逆向选择的结果以美国为实证l购买长期护理商业保险的大多数是老年人，其中65岁及以上的投保人占到60%；l商业保险为了更高的利益，将
23、一些年龄大、健康风险高、甚至无力缴纳保费的公众排除在商业长期护理保险体系之外，导致其只覆盖了全国11%的人口；l逐渐将优质客户剔除市场，其覆盖面十分有限。专栏专栏长期护理保险：美国市场曾经踩过的坑长期护理保险：美国市场曾经踩过的坑美国二战后的“婴儿潮”一代早已进入退休大潮，同样面临着人口老龄化的危机。从1974年开始，美国就已经推行长期护理的商业保险。长期护理保险在快速增长之后，于2005年前后就基本停顿了。一个客户若是在60岁买无限赔付的长期护理保险，每年5%的通胀保护，年保费大概在2000至5000美元之间。但若是等到70岁再购买同样的保单，年保费大概在4000至8000美元之间。这对美国
24、普通家庭而言是一笔很大的支出。因此，一方面，美国的普通百姓认为长期护理保险贵而不愿投保，另一方面，大量保险公司却因为亏本而退出市场。最初美国精算师厘定长期护理保险的保费时，本身并没有长期护理保险方面的理赔经验。长期护理险与残障失能收入补偿保险（Disability Income Insurance）在签单、赔付认证等方面非常类似，因此，保险公司借鉴了残障失能收入补偿保险的经验来建立模型，甚至有些公司直接采用残障险的保费作为基准。问题是残障险通常是用于保护退休之前的工作收入，退休之后就用不到了。而长期护理险成本曲线非常陡，一般平均在保户80岁左右开始支付保险金，因此，残障险保费不能正确反映长期护
25、理成本。专栏专栏长期护理保险：美国市场曾经踩过的坑长期护理保险：美国市场曾经踩过的坑在全行业错误定价、低估保费的大环境下，没有任何一家保险公司可以独善其身。伴随着美国保险业对长期护理保险独特风险的认识加深，涨价不可避免地发生了。美国许多保险公司的涨价幅度非常大，有的每年涨50%，连涨3年。这种做法将全行业推入了一个死亡螺旋。先涨价，然后健康的承保人认为保单不值而解约退保，产品赔付经验因此进一步恶化，而公司被迫再次涨价，开始新的一轮循环。最终，合理的保费厘定可能就成为一件“不可能完成的任务”，而这也就是许多美国保险公司决定退出长期护理保险市场的原因之一。资料来源：财新网http:/ 限制“优质品
26、”退出、解决信息不对称1、市场手段：依附载体、“一揽子”计划、信号发送和信号甄别2、政府手段：强制参保、限制退出 长期护理保险，要最大限度的从区域、群体以及年龄层覆盖，将个人的高龄、失能以及失智风险最大程度的向更广泛的人群分摊，探索以家庭为单位的参保制度，规避逆向选择，体现保险的本质。第四节第四节 长期护理保险领域的道德风险长期护理保险领域的道德风险一、长期护理保险领域道德风险的特征一、长期护理保险领域道德风险的特征n三方主体：参保人、保险机构和服务机构n两个市场：保险市场、服务市场长期护理保险市场涉及两个市场，也存在两种道德风险，即参保人道德风险、护理人员道德风险。价格弹性越大，意味着需求随
27、价格的变化非常敏感，则道德风险越严重。价格弹性为零，即需求不随价格的变化而变化时，不存在道德风险。（一）参保人的道德风险n长期护理保险机构作为“第三方支付”，客观上降低了长期护理服务价格，会诱致参保人过度需求，诱发道德风险。n具体表现虚报/瞒报失能程度，影响失能等级鉴定结果。比未投保下消费更多的护理服务、更长的护理时间、更贵的护理服务。（二）护理人员的道德风险n表现 服务质量问题，漠视老年人的需求、提供不足的长期护理服务。n解决办法 对服务供方进行监督（存在二阶囚徒困境）对家属服务付费二、长期护理保险领域道德风险的成因二、长期护理保险领域道德风险的成因（一）信息不对称 老年人缺乏消费者主权基于
28、委托-代理关系，被保险人与护理人员之间利益的不一致，且被保险人无法对所接受的护理服务做出评价。（二）制度原因保险机构第三方付费对长期护理服务供方护理人员监督困难三、长期护理保险领域道德风险的规避三、长期护理保险领域道德风险的规避（一）鼓励亲属照料等非正式护理n家庭责任：一是缴保费的责任，二是分担长期护理费用的责任，三是家庭成员参与长期护理的责任。n以家庭护理为主的非正规护理是老年人最直接最方便的护理，老人和家庭的最优选择：可以解决道德风险问题，政府等承担的公共开支相对低廉。例：日本、青岛、南通、上海专栏专栏日本和爱尔兰鼓励家庭护理日本和爱尔兰鼓励家庭护理日本关于家庭护理假期的立法。1995年，
29、日本修改了其有关子女护理休假的立法，雇员如果申请家庭成员护理假期（家庭成员包括配偶、父母、子女及岳父母），可连续离岗3个月而不被辞退。爱尔兰关于养老金权益的护理时间贷记。1996年社会福利法案规定，因照顾子女和残疾人（全天时）的原因而而离开劳动力市场的雇员，其所花在护理上的年限在计算年平均养老金交费时忽略不计。资料来源：达尔默D霍斯金斯等，21世纪初的社会保障，中国劳动社会保障出版社，2004年8月。（一）鼓励亲属照料等非正式护理n国际上对非正规护理的支持政策：现金支付：直接付给护理人员报酬；准工资法；直接付给老年。优势：增加老年人的自护选择权 劣势：老年人可能存在道德风险行为服务支持：替代护
30、理服务、服务估价以及提供宣传社会保障：将亲属照料等非正规护理人员纳入社会保障体系、或是养老服务体系，给予护理津贴。（二）加大对长期护理人员的培训 n目前市场上护理人员(主要是保姆)专业护理知识缺乏，属通用型人才，流动性大，道德风险高，且难以监管。n加大长期护理人员的培养，将通用人才转化成专用型人才，套牢在长期护理市场，提供专业性服务。在大学设立老年人长期照护专业，重点培养高级照护和管理人才;在职业技术学院设立老年人长期照护专业，重点培养中级照护和管理人才；在卫生学校和职业学校重点培养照护人员。（三）建立专门的护理审查委员会 n通过对被保险人进行健康审查，确定其护理需求等级和程度，解决长期护理保
31、险市场的道德风险和逆向选择问题。本章小结本章小结n是否可逆是理解长期护理的关键，决定了相应的保险项目的性质。n长期护理保险要应对失能失智的时点不确定、持续时间不确定、严重程度不确定，最终反映为护理费用的不确定。建立长期护理保险制度是为了规避老年人以及家庭因长期护理费用支出而导致的财务风险。n长期护理保险制度的建立要吸取其他社会保险的经验和教训，保证覆盖面公平的同时要保证制度的可持续支付。本章小结本章小结n强调个人缴费是有利于控制道德风险之举，其实质是为了控制长期护理保险费用与提高基金的使用效率，降低基金被滥用的可能。n从学理而言，医疗保险基金不是用来支付长期护理费用。因为医疗保险基金是对发生的
32、医疗费用进行补偿，与此无关的费用不在支付范围。医疗保险基金本质是为了消除或者降低因疾病产生的财务风险。n与工伤保险待遇给付类似，长期护理保险的受益也要进行等级鉴定，即长期照护需求评估，这是规范长期护理服务市场，保证长期护理保险基金使用效率的基础。本章小结本章小结n实物支付是比现金支付更能降低道德风险的支付方式，因为与养老保险市场不同的是，长期护理保险的受益人是丧失消费者主权的老年人。n长期护理保险市场亦涉及两个市场，也存在两种道德风险，即参保人的道德风险和服务供方护理人员的道德风险。护理人员的道德风险比参保人的道德风险更为严重，直接关系到长期护理服务的质量以及长期护理保险基金的使用效率，也是长期护理保险领域的主要道德风险所在。讨论题讨论题n长期护理保险与医疗保险的区别和联系是什么？n长期护理保险与养老保险的区别和联系是什么？n长期护理保险领域的道德风险是怎样产生的？n比较长期护理保险中现金支付与实物支付的优劣势。