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1、 铜川市城镇居民基本医疗保险试行办法(2023年)_物业经理人 陕西省铜川市人民政府办公室 铜政办发202367号 铜川市人民政府办公室 二八年六月三十日 第一章 总 则 第一条 依据铜川市人民政府2023年6月12日第三十六次常务会议通过的铜川市开展城镇居民根本医疗保险的实施意见,特制定本试行方法。 其次条 本方法适用范围:凡未纳入城镇职工根本医疗保险制度的城镇非从业居民。中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母生活的农夫工子女)。 第三条 城镇居民根本医疗保险缴费原则是以家庭缴费为主、政府适当补助;坚持自愿参保,重点保障住院和门诊大病医疗需求;缴费与待遇水
2、平相全都的原则。 第四条 城镇居民根本医疗保险基金实行市级统筹,根据“收支两条线”的规定,实行财政专户治理,单独建账核算。坚持“低水平、广掩盖”,“以收定支,略有结余”的原则。 第五条 各级劳动和社会保障行政部门是城镇居民根本医疗保险的主管部门,负责城镇居民根本医疗保险政策的制定、组织实施和监视治理工作;市医疗保险经办机构是城镇居民根本医疗保险业务治理及经办机构,负责城镇居民根本医疗保险基金筹资、使用治理和证卡的发放等业务工作(来自:);县(区)医疗保险经办机构根据属地化治理的原则,详细负责本辖区范围内城镇居民参与根本医疗保险的宣传发动、医疗费的审核及组织乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民
3、参保登记、变更、资格认定、医疗保险费的收缴、医疗证、卡发放和询问效劳等事项。 第六条 市、县(区)人事、编制部门要依据我市医疗保险事业进展需要,妥当解决市、县(区)医疗保险行政治理部门、经办机构和乡镇、街道劳动保障事务站(所)的人员编制,财政部门要根据成效挂钩的原则,解决必要的经费和专项经费,按居民医疗保险每参保二人,市财政补贴5元的标准列入财政预算,用于经办机构的经办费用和耗材费用。各县(区)应依据以上原则调整预算,确保我市医疗保险事业安康、稳定和持续进展。 其次章 基金的筹集和缴费标准 第七条 城镇居民根本医疗保险基金的筹集 (一)以家庭缴费为基金来源主要渠道。 (二)基金的利息收入和增值
4、收入。 (三)财政中助。 (四)法律、法规规定的其它收入。 第八条 城镇居民根本医疗保险费缴费标准 (一)居民缴费标准为每人每年220元。其中居民个人每人每年缴纳140元,中心财政补助40元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。享受城市低保的人员、丢失劳动力量的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人(以下简称“三类人员”),个人每人每年缴纳80元,中心财政补助70元,省财政补助49元,市、县(区)财政共补助21元。 (二)学生儿童缴费标准为每人每年95元。其中学生儿童个人每人每年缴纳15元,中心财政补助4O元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。对属于低保对象的或重度
5、残疾的学生儿童,其中个人每人每年缴纳5元,中心财政补助45元,省财政补助31.5元,市、县(区)财政共补助13.5元。 (三)对完全丢失劳动力量的重度残疾人和“三无”(无收入来源、无劳动力量、无法定赡养人或无法定监护人)人员的个人缴费局部,由政府全额赐予补助,从城市医疗救助资金中列支。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费赐予补助,单位补助资金可在税前列支。 (四)市县(区)财政担当比例。 依据我市城镇居民分布状况,市、县(区)财政补助资金中,王益区、印台区担当30%,耀州区、宜君县、新区管委会担当50%,其余由市财政担当。 第九条 个人缴纳局部由市医疗保险经办机构治理征缴;政府补助局部由市财
6、政部门征缴;城市医疗救助资金补助局部由市劳动和社会保障部门商市民政部门解决,市财政部门征缴。征缴的医疗保险费统一缴入市医疗保险经办机构的基金收入户。 第十条 随着社会经济的进展和居民生活水平的提高,城镇居民根本医疗保险费缴费标准需提高时,由市劳动和社会保障部门会同市财政部门讨论调整。 第三章 缴费方法 第十一条 城镇居民根本医疗保险实行以家庭为单位整体参保,医疗保险费按年度征缴,每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期,居民可持本人身份证、户口簿,以及同一户口簿上其他家庭成员参与医疗保险状况的有效证明,在缴费期内到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保登记和缴费手续。 第十
7、二条 持有铜川市城镇居民最低生活保障金领取证的居民,可持证件和本人身份证、户口簿,当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。 第十三条 持有中华人民共和国残疾人证的重度残疾人员或重度残疾学生儿童,经本人申请或经父母申请,凭本人身份证,户口簿,到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民或学生儿童医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。 第十四
8、条 新生儿诞生后,由父母持户口簿到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保手续。 第十五条 非铜川市城镇户口的学生,由学校组织统一办理参保手续。详细方法由市劳动和社会保障部门会同市教育部门制定。 第十六条 本方法试行后,符合城镇居民参保条件的应准时办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,自缴费次月起享受根本医疗保险的有关待遇。2023年1月1日以后参保或参保后中途断保三个月以上的居民,按年度缴纳根本医疗保险费,待遇享受从缴费之日起执行六个月等待期,中途断保在三个月以内的可补缴本年度的医疗保险费,补缴后次月起享受医疗保险待遇;学生儿童根本医疗保险不设等待期;与企业解除劳动关系的人员,在领取失
9、业保险金完毕后三个月以内办理城镇居民根本医疗保险参保缴费不设等待期。未按规定时间办理参保和续保手续或中途断保的,再次办理当年缴费手续的财政不予补助,个人全额缴费。缴费期满自行终止医疗保险待遇。 第十七条 参与城镇职工根本医疗保险的各类人员,原则上不得转入或重新参与城镇居民根本医疗保险。 参与城镇居民根本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参与城镇职工根本医疗保险,缴费年限可合并计算。其中参与城镇职工根本医疗保险的实际缴费年限满15年,到达退休年龄不再缴纳根本医疗保险费,可享受城镇职工根本医疗保险待遇。 参保人员连续缴费5年以上(含5年)的,首次住院免起付线标准,同时每增加5年报销比例增加1%
10、。 第十八条 职工可用本人医疗保险个人帐户结余资金为其家庭成员缴纳居民根本医疗保险费。 个人和家庭缴纳的根本医疗保险费不计入个人所得税征税基数。 第四章 医疗保险待遇 第十九条 城镇居民根本医疗保险结算期为每年的1月1日至12月31日。 其次十条 城镇居民在保险期内可享受门诊大病、门诊特别慢性病及住院医疗保险。 门诊大病、门诊特别慢性病及住院医疗费实行起付线标准和统筹基金最高支付限额。在一个结算期内统筹基金最高支付限额城镇居民为25000元;学生儿童为50000元。超过最高支付限额以上局部可通过建立城镇居民大额医疗补助、社会医疗救助或商业医疗保险等途径解决。 费用审核参照铜川城镇职工根本医疗保
11、险用药范围、诊疗工程、医疗效劳设施等治理规定执行。 其次十一条 门诊大病是指因恶性肿瘤、尿毒症、器官移植需门诊放疗化疗、透析、抗排异治疗的一类疾病。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外损害(无责任人并限医疗费用)。在一个结算期内其医疗费起付线标准为480元,起付线标准以上的医疗费用在规定范围内由城镇居民根本医疗保险统筹基金支付60%。 门诊特别慢性病是指因患有高血压2级以上、糖尿病、心脑血管疾病、慢性堵塞性肺病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、强直性脊柱炎、精神病等经专家鉴定需长期治疗的疾病。在一个结算期内其医疗费起付线标准为600元,起付线标准以上
12、的医疗费用在规定范围内由城镇居民根本医疗保险统筹基金支付50%。 其次十二条 门诊大病和门诊慢性病可以凭定点医疗机构处方到定点药店购药。 其次十三条 参保居民在本市境内住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗效劳机构 150元;一级医院300元;二级医院480元;三级医院600元。居民在铜川市境外医疗机构住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗效劳机构300元;一 级医院480元;二级医院600元;三级医院800元。在起付标准线以上,统筹基金支付范围内的医疗费按以下标准支付:在乡镇卫生院、社区医疗效劳中心的支付70%;在一级医院的支付65%;在二级医院的支付60%;在三级医院的支付50%。 其次十四条 参保居民生育医疗费可按铜川市职工生育保险生育医疗费给付标准由居民医疗保险基金支付。 其次十五条 参保居民因病情需要并经市医疗保险经办机构同意在非定点医疗机构就医的其医药费支付比例降低10%。 其次十六条 参保居民发生以下状况的,其医疗费用不列入城镇居民根本医疗保险基金的支付范围: (一)因交通肇事(无责任人除外)、医疗事故就医的; (二)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的; (三)在国外或港、澳、台地区就医的; (四)按其他有关规定不予支付的。 其次十七条 市劳动和社会保障部门依据基金收支状况、物价水平适时调整医疗保险待遇。 第五章 医疗效劳治理和费用结算