医保基金自查自纠工作方案篇.docx

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1、 医保基金自查自纠工作方案6篇篇一：医保基金自查自纠工作方案医保基金使用治理自查报告三篇 医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工根本医疗保险的专项基金。xx为大家整理的相关的医保基金使用治理自查报告三篇,供大家参考选择。 医保基金使用治理自查报告 为落实我县广政办字【2023】第51号文件精神，广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案的有关要求，我院马上组织相关人员严格根据我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用状况工作进展了自查自纠，仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下：

2、一、提高思想熟悉，严厉标准治理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律治理、自我治理。 严格根据我院与医保中心签定的广平县城乡居民根本医疗保险定点医疗机构效劳协议书的要求执行，合理、合法、标准地进展医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的平安运行。 二、严格落实医保治理制度，优化医保效劳治理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保治理制度，结合科室工作实际，突出重点集

3、中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职 1/10 责。按标准治理存档相关医保治理资料。医护人员仔细准时完成各类文书、准时将真实医保信息上传医保部门。 开展优质效劳，设置就医流程图，便利参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药治理规定，全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保险用药治理和诊疗工程治理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的名目外

4、药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性掌握措施进展合理掌握医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，制止过度检查。严格把握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用状况，查阅在院医保病人的费用明细，发觉问题准时与科主任和主管医生沟通，并赐予正确的指导。 加强掌握不合

5、理用药状况，掌握药费增长。药事治理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药状况，有针对性地实行措施，加强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的治理，严格执行卫生行政部门的限量治理规定。 2/10 我院明确规定医务人员必需依据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进展同一性质的其它检查工程;不是病情需要，同一检查工程不得重复实施。 加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力气，要求医务人员严格遵循医疗原那么和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗

6、行为。 四、存在的问题 1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。 2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策熟悉缺乏，对疾病诊疗不标准。 五、整改措施 1、组织相关医务人员对有关医保文件、学问的学习。 2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的帮助检查、诊疗，要坚持保证根本医疗的原那么，不得随便扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量牢靠、实惠

7、原那么，坚决杜绝不合理应用。 通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和 3/10 指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使宽阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。 医保基金使用治理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为， 加大医保基金监管力度，严峻打击欺诈骗保行为，维护医保基金平安，努力构建一个不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局，依据鄂尔多斯市医疗保障局关于印发2023年医疗保障基金专项治理工作方案的通知鄂医保发202330号文件要求，我局根据文件要求开展了打击欺诈骗保专

8、项治理行动，现将基金治理工作总结如下： 一、高度重视，细心组织 打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是平安标准用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，依据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，准时召开专题部署会，制定下发了准格尔旗医疗保障局2023年医疗保障基金治理工作方案准医保发202317号，同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参加此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作供应顽强保障。 二、靶向施策，精准发力 我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136

9、家；一级及以下民营医院85家，定点药店208家单体药店87家；连锁药店121家，截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全掩盖，检查率达100%。 三、全面启动，分段推动 4/10 第一阶段自查自纠阶段 4月15日我局积极筹备召开发动会，要求辖区内全部两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规缘由，明确整改措施、整改时限，仔细填写经办机构自查状况统计表、医疗机构自查状况统计表、定点零售药店自查状况统计表详见附件1.2.3，并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局依据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进展梳理，排列问题

10、清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和状况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定肯定的根底。 其次阶段集中检查阶段 为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的预备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要供应的资料等。 一定点医疗机构的检查 从6月30日开头截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员沟通、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否标准收费、科学诊疗，合理使用医

11、疗保障基金的实际运行状况；同时，对涉及医保基金使用治理宣传等其他方面也进展了全面检查。 通过检查，定点医疗机构能够很好的履行鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构诊所医疗效劳协议的商定，建立健全相应的医疗保险治理制度，仔细贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解， 5/10 督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受根本医疗效劳。但是也发觉存在以下问题： 1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费； 2.串换收费方面。未严格执行诊疗工程及效劳价格标准，相互之间串换收费； 3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗工程次数与医嘱不全都，收费的精确性很难确认； 4.实际

12、收费与检验、检查工程次数不符 5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不标准，工程混淆。 二定点药店的检查 从6月30日开头截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险治理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师沟通等手段，实时了解医保刷卡状况及基金使用状况。 通过检查，定点药店能够履行鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议商定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗

13、，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。但是也存在以下问题： 6/10 1.未建立单独参保刷卡台账。根据医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立具体的销售明细； 2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥当保存； 3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药； 4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品； 5.串换药品。 三医保经办机构的检查 从11月23日开头截止12月1日历时9天，对医保经办机构进展全面检查，通过了解医保经办机构的根本状况、内掌握度、内审监视、风险治理等制度的推动状况，查阅职工医疗保险收入、支出状况

14、；城乡居民医疗保险收入、支出状况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监视检查状况；中心待遇支付状况；医疗救助收支状况等相关台账，结合医药机构的检查状况对医保经办机构进展了仔细检查。通过检查，我们发觉医保经办机构存在以下问题： 1.中心待遇支付状况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发觉，有两次住院时间有重叠状况。 2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监视检查较少状况。截止到2023年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。 2023年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。 7/10 2023年4-11月

15、检查75家。 四对两类机构的处分状况 我局对医药机构检查中发觉的问题，可以马上整改的，责令各医药机构立行立改，对不能马上整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议、鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构诊所医疗效劳协议书的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构根据相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批判1家。 四、下一步工作方案及工作建议 一下一步工作方案 一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参加打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗

16、范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金平安。 二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务力量的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务力量和素养，打造一支强有力的基层医保监视检查队伍，适应新时期医保工作需要。 三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构连续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严峻打击，做到准时预警、尽早发觉、尽早 8/10 处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保

17、基金行为。 二工作建议 通过检查，我们发觉定点药店的内蒙古自治区社会保险治理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不精确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展供应有力保障。 定点药店中存在内蒙古自治区社会保险治理信息系统丢失录入药品名目状况，导致在药品结算中由于参保人比较焦急，系统中录入名目丢失，再次录入比较简单，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险治理信息系统的维护，削减此类问题的发生。 医保基金使用治理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的关于开展医药机构使用医疗保障基金状况 自查工作的通知的文件精神，依据

18、医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，仔细布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。 一、高度重视，加强领导，完善医保治理责任体系 高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。 依据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进展了细心部署，明确职责，落实责任，组织院医保治理人员对全院各个科室、社区站进展逐项检查，根据文 9/10 件要求和内容现场查验，责令科室治理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效

19、果。 二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化 在上级部门的正确领导及指导下，设置根本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；公布询问与投诉电话；热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。参保人员就诊时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，制止独立工程收费或抬高收费标准。 三、强化治理，为参保人员就医供应质量保证 医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚

20、信治理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票拒绝制度。明确医务人员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮忙医务人员准时、全面、精确把握医疗保险政策，依规供应医疗效劳。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。仔细落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改进普遍健全完善了医疗质量治理掌握体系、考核评价体系及鼓舞约束机制，把医疗质量治理目标层层分解，责任到人，将检查、监视关口前移，深入到临床一线准时发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作

21、中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。 10/10 篇二：医保基金自查自纠工作方案 某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案 XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建立，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，根据省医保局有关工作部署，依据_全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案_（济医保字202321号）要求，经讨论打算，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方

22、案如下： 一、目标任务深入贯彻落实党的_和_届二中、三中、四中全会及_全面深化_委员会第十二次会议、_届_纪委四次全会精神，根据全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”发动大会部署要求，通过_定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。 二、自查内容自查自纠专项行动由区医保局_辖区内三类机构分别进展。 （一）定点医药机构。_定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等状况进展 自查。详细包括：挂床住院、串换工程、重复收费、

23、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店详细包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构供应_记账效劳、诱导参保人员_化装品、生活用品等。 （二）医保经办机构。_医保经办机构对医保基金内控治理、结算系统参数设置、总额掌握指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行状况进展自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。 （三）第三方承办机构。_第三方承办机构依照医保承办合同，

24、对供应的医保承办效劳进展全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建立、效劳效率等状况进展自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建立业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规章完善、运营维护、_进度等进展自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务力量、保密安全及考核评价的科学性、精确性、合理性等状况进展自查。 三、自查方式自查自纠专项行动根据全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进展。三类机构对自查发觉的问题要剖析缘由，提出整改措施，该建章立制的要建章立制； 该进展内部教育培训的要教育培训； 该退回医保基

25、金的要退回医保基金。 （一）全面排查。三类机构要分别对比自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进展全面_，逐一排查，发觉一处，整改一处，不留死角。 （二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进展数据筛查，精准发觉疑点问题，提高自查工作精准性。 （三）重点自查。根据机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进展重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳_执行状况、药款还款状况、超总额支出销帐状况进展自查； 医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实状况进展自查，第三方承办机构重点对系统规章精准性、医保费用

26、合规 性、运营治理程序和财务治理标准性以及销售治理合法性等进展自查。 四、实施步骤自查自纠专项行动自2023年4月17日开头至6月30日完毕，详细分为三个阶段： （一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。 （二）实施阶段(4月26日至6月20日)。_三类机构根据全市工作方案和XX区实施方案，快速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进展对重视程度不高、推动力度不够、自查效果欠佳的机构，要实行约谈、通报等方式，催促其快速整改.对拒

27、绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动完毕后，要作为重点检查对象。 （三）总结阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展状况（包括自查出来的问题、退回的医保基金状况、整改的措施等）进展总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6 月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作状况，并报市医保局。 五、工作要求（一）加强_。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推动专班（附件1）。推动专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推动进度、工

28、作成果等进展督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。 （二）鼓舞自查整改。对主动发觉问题、准时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予惩罚。自查后经_抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。 （三）强化力量培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠力量和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进展自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。 （四）总结阅历做法。区医保局要准时总结自查自纠工作中的好阅历、好做法，_工作中存在的问题，并提出意见建议，准时

29、报市局。 附件1XX区医保基金使用问题自查自纠工作推动专班组长：XX区医保局党组书记、局长副组长：XX区医保局党组成员、副局长XX区医保局党组成员、副局长成员：XX基金财务科科长XX统计信息科科长XX基金征缴科科长XX职工医疗保险科科长XX居民医疗保险科科长XX医疗稽查科科长XX医药效劳监视科科长 切合中心思想，有感染力。 模板,内容仅供参考 篇三：医保基金自查自纠工作方案 医保基金使用治理自查报告三篇 医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工根本医疗保险的专项基金。为大家整理的相关的医保基金使用治理自查报

30、告三篇,供大家参考选择。 医保基金使用治理自查报告为落实我县广政办字【2023】第51号文件精神，广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案的有关要求，我院马上组织相关人员严格根据我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用状况工作进展了自查自纠，仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下：一、提高思想熟悉，严厉标准治理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律治理、自我治理。严格根据我院

31、与医保中心签定的广平县城乡居民根本医疗保险定点医疗机构效劳协议书的要求执行，合理、合法、标准地进展医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。二、严格落实医保治理制度，优化医保效劳治理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保治理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按标准治理存档相关医保治理资料。医护人员仔细准时完成各类文书、准时将真实医保信息上传医保部门。开展优质效劳，设置就医流程图，便利参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药治理

32、规定，全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保 1 险用药治理和诊疗工程治理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性掌握措施进展合理掌握医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，制止过度检查。严格把握参保人的入

33、院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用状况，查阅在院医保病人的费用明细，发觉问题准时与科主任和主管医生沟通，并赐予正确的指导。加强掌握不合理用药状况，掌握药费增长。药事治理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药状况，有针对性地实行措施，加强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的治理，严格执行卫生行政部门的限量治理规定。我院明确规定医务人员必需依据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明

34、确诊断的，不得再进展同一性质的其它检查工程;不是病情需要，同一检查工程不得重复实施。加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力气，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗行为。四、存在的问题1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医

35、疗保险政策熟悉缺乏，对疾病诊疗不标准。 五、整改措施 2 1、组织相关医务人员对有关医保文件、学问的学习。2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的帮助检查、诊疗，要坚持保证根本医疗的原则，不得随便扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量牢靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。医保基金使用治理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，加大医保

36、基金监管力度，严峻打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，努力构建一个不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局，依据鄂尔多斯市医疗保障局关于印发lt;2023年医疗保障基金专项治理工作方案gt;的通知（鄂医保发202330号）文件要求，我局根据文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：一、高度重视，细心组织打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是安全标准用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，依据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，准时召开专题部署会，制定下发了准格尔旗医疗保障局2023年医疗保障基金治理工作方案（准医保发202317号），同时

37、聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参加此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作供应顽强保障。二、靶向施策，精准发力我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家），定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家），截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全掩盖，检查率达100%。 三、全面启动，分段推动 3 第一阶段自查自纠阶段4月15日我局积极筹备召开发动会，要求辖区内全部两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，

38、剖析违规缘由，明确整改措施、整改时限，仔细填写经办机构自查状况统计表、医疗机构自查状况统计表、定点零售药店自查状况统计表（详见附件1.2.3），并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局依据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进展梳理，排列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和状况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定肯定的根底。其次阶段集中检查阶段为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的预备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要供应的资料等。（一）定点医疗机构的检查从6月30日开头截

39、止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员沟通、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否标准收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行状况；同时，对涉及医保基金使用治理宣传等其他方面也进展了全面检查。通过检查，定点医疗机构能够很好的履行鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗效劳协议的商定，建立健全相应的医疗保险治理制度，仔细贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，催促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受

40、根本医疗效劳。但是也发觉存在以下问题：1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；2.串换收费方面。未严格执行诊疗工程及效劳价格标准，相互之间串换收费；3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗工程次数与医嘱不全都，收费的精确性很难确认；4.实际收费与检验、检查工程次数不符。 4 5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不标准，工程混淆。（二）定点药店的检查从6月30日开头截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险治理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药

41、师沟通等手段，实时了解医保刷卡状况及基金使用状况。通过检查，定点药店能够履行鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议商定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。但是也存在以下问题：1.未建立单独参保刷卡台账。根据医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立具体的销售明细；2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥当保存；3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；4.药品、保健品进销存不符、摆放生

42、活用品；5.串换药品。（三）医保经办机构的检查从11月23日开头截止12月1日历时9天，对医保经办机构进展全面检查，通过了解医保经办机构的根本状况、内掌握度、内审监视、风险治理等制度的推动状况，查阅职工医疗保险收入、支出状况；城乡居民医疗保险收入、支出状况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监视检查状况；中心待遇支付状况；医疗救助收支状况等相关台账，结合医药机构的检查状况对医保经办机构进展了仔细检查。通过检查，我们发觉医保经办机构存在以下问题：1.中心待遇支付状况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发觉，有两次住院时间有重叠状况。2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监视检查较少状况。截止到2

43、023年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家 5 医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。2023年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。2023年4-11月检查75家。（四）对两类机构的惩罚状况我局对医药机构检查中发觉的问题，可以马上整改的，责令各医药机构立行 立改，对不能马上整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议、鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗效劳协议书的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构根据相关规定拒付医保基金共计52.64万元

44、，限期整改37家，通报批判1家。 四、下一步工作规划及工作建议（一）下一步工作规划一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参加打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金安全。二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务力量的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务力量和素养，打造一支强有力的基层医保监视检查队伍，适应新时期医保工作需要。三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构连续抽

45、调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严峻打击，做到准时预警、尽早发觉、尽早处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保基金行为。（二）工作建议通过检查，我们发觉定点药店的内蒙古自治区社会保险治理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不精确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展供应有力保障。 6 定点药店中存在内蒙古自治区社会保险治理信息系统丧失录入药品名目状况，导致在药品结算中由于参保人比拟焦急，系统中录入名目丧失，再次录入比拟简单，个别药店通过

46、串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险治理信息系统的维护，削减此类问题的发生。 医保基金使用治理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的关于开展医药机构使用医疗保障基金状况自查工作的通知的文件精神，依据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，仔细布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。一、高度重视，加强领导，完善医保治理责任体系高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。医保工作年初有规划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。依据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进展了细心部署，明确职责，落实责任，组织院医保治理人员对全院各个科室、社区站进展逐项检查，根据文件要求和内容现场查验，责令科室治理人员限期整改，并时时催促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化在上级部门的正确领导及指导下，设置根本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；公布询问