《2022年医学专题—白血病-本科-20101012.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年医学专题—白血病-本科-20101012.ppt（83页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 例例11女，女，22岁岁P病史：病史：头晕头晕2个月，四肢紫癜个月，四肢紫癜2周，周，“月经过多月经过多”1周，发热周，发热3天天P体检：体检：T 38，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。大，肝脾未触及。P实验室检查实验室检查(jinch)：P血常规血常规 Hb 80g/L，WBC 2.8109/L，幼粒，幼粒0.03，Plt 18109/L。P骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞0.06，早幼粒细胞，早幼粒细胞0.62，形态异，形态异常。巨核细胞常。巨核细胞7只只/片片第一页，共八十三页。王健民王健民第
2、二页，共八十三页。白血病白血病(1eukemia)(1eukemia)原发于造血系统的恶性肿瘤原发于造血系统的恶性肿瘤造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力白血病细胞无限增殖白血病细胞无限增殖,浸润组织浸润组织(zzh)(zzh)器官器官,可进入外周可进入外周血血病人出现病人出现贫血贫血、出血出血、感染感染(发热发热)和组织器官和组织器官浸润浸润(骨骨关节疼痛、肝脾淋巴结肿大关节疼痛、肝脾淋巴结肿大)等临床表现等临床表现第三页，共八十三页。造血造血(zo xu)干干细胞细胞 造血造血(zo xu)干干细胞细胞红细胞粒细胞巨核细胞单核细胞B淋巴细胞T淋巴细胞血细
3、胞发育血细胞发育(fy)髓系 淋系造血祖细胞第四页，共八十三页。根据根据(gnj)(gnj)异常增生的异常增生的细胞类型细胞类型 淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病（ALLALL，CLLCLL）髓细胞白血病髓细胞白血病（AMLAML，CMLCML）根据病程长短及白血根据病程长短及白血病细胞成熟病细胞成熟(chngsh)(chngsh)程度程度急性白血病急性白血病 (acute leukemia)(acute leukemia)慢性白血病慢性白血病 (chronic leukemia)(chronic leukemia)分分 类类第五页，共八十三页。Acute leukemia第六页，共八十三页。P
4、起病起病(q bn)多急骤，病程短多急骤，病程短P 白血病细胞为原始和白血病细胞为原始和/或早期幼或早期幼 稚细胞稚细胞P 正常骨髓造血受抑制正常骨髓造血受抑制 浸润组织器官和进入周围血液浸润组织器官和进入周围血液临床临床(ln chun)特征特征第七页，共八十三页。骨髓(su)白血病细胞大量增生骨髓造血骨髓造血(zo xu)功能受抑功能受抑制制全身各组织全身各组织(zzh)、器、器官官RBC PltWBC贫血贫血感染感染出血出血浸润浸润第八页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润表现：表现：苍白、乏力、心悸、气促及水肿等苍白、乏力、心悸、气促及水
5、肿等原因：原因：红细胞生成减少红细胞生成减少化疗药物对骨髓的抑制化疗药物对骨髓的抑制第九页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润部位部位常见部位：常见部位：呼吸道（口腔炎、咽峡炎、肺炎呼吸道（口腔炎、咽峡炎、肺炎等）等）、肛周、皮肤、泌尿生殖、肛周、皮肤、泌尿生殖道、胃肠道等道、胃肠道等严重可致败血症严重可致败血症常有发热而无明显感染灶常有发热而无明显感染灶第十页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润病原体病原体细菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌、细菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金葡菌肺炎克雷白
6、杆菌、金葡菌真菌感染：白色念珠菌、曲菌、真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒感染：巨细胞病毒、带状疱疹、病毒感染：巨细胞病毒、带状疱疹、第十一页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润原因原因成熟粒细胞减少及质量异常成熟粒细胞减少及质量异常白血病细胞广泛浸润、组织出血白血病细胞广泛浸润、组织出血 及皮肤粘膜损伤及皮肤粘膜损伤细胞和体液免疫功能低下细胞和体液免疫功能低下化疗对免疫的进一步抑制化疗对免疫的进一步抑制第十二页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润常见部位：常见
7、部位：皮肤瘀点皮肤瘀点/瘀斑、牙龈瘀斑、牙龈 出血、鼻衄、月经过出血、鼻衄、月经过 多、眼底出血多、眼底出血常见的致死原因：常见的致死原因：颅内颅内、消化道或、消化道或 呼吸道大出血呼吸道大出血第十三页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润原因原因主要原因：血小板明显减少主要原因：血小板明显减少其它原因：其它原因：DIC DIC（弥漫性血管内凝血）（弥漫性血管内凝血）白血病细胞在血管内淤滞白血病细胞在血管内淤滞 感染感染 凝血因子降低凝血因子降低第十四页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润P 肝、脾肿
8、大肝、脾肿大 P 淋巴结肿大淋巴结肿大 P 骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛 胸骨中下段压痛最为常见胸骨中下段压痛最为常见第十五页，共八十三页。绿绿色色(l s)瘤瘤第十六页，共八十三页。齿齿龈龈(chyn)增增生生皮皮肤肤(p f)斑斑丘丘疹疹第十七页，共八十三页。临床表现临床表现贫血(pnxu)感染(gnrn)出血(ch xi)浸润P中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 颅内压增高颅内压增高 头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿 侵犯颅神经侵犯颅神经 如视力障碍、瞳孔改变如视力障碍、瞳孔改变 及面神经瘫痪及面神经瘫痪第十八页，共八十三页。骨髓(su)白血病细胞大量增生骨髓骨髓(su)造
9、血功能受抑造血功能受抑制制全身全身(qun shn)各组织、器各组织、器官官RBC PltWBC贫血贫血感染感染出血出血浸润浸润第十九页，共八十三页。P 血象血象(xuxing)P骨髓象骨髓象P细胞化学染色细胞化学染色P细胞免疫学标记细胞免疫学标记P细胞遗传学检查细胞遗传学检查P分子遗传学检查分子遗传学检查实验室检查实验室检查(jinch)MorphologyImmunology CytogeneticsMolecular genetics MICM诊断诊断(zhndun)第二十页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染
10、色细胞化学染色免疫学免疫学白细胞量和质的变化及白细胞量和质的变化及红细胞红细胞、血小板减少、血小板减少白细胞：白细胞：总数增高、正常或减低总数增高、正常或减低 出现原始和（或）幼稚细胞出现原始和（或）幼稚细胞红细胞：红细胞：正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血血小板：血小板：下降下降第二十一页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学骨髓象具有确诊价值骨髓象具有确诊价值 P骨髓多为增生明显活跃至极度活跃骨髓多为增生明显活跃至极度活跃P原始原始/幼稚细胞占非红系有核细胞数幼稚细胞占非红系有核细胞数
11、的的30%(FAB分型）以上分型）以上P20%（WHO分型）以上分型）以上第二十二页，共八十三页。第二十三页，共八十三页。第二十四页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 过氧化物酶（过氧化物酶（POXPOX）非特异性酯酶（非特异性酯酶（NSENSE）糖原染色（糖原染色（PASPAS）第二十五页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 常用细胞化学染色鉴别意义常用细胞化学染色鉴别意义 -类型类型
12、 POX NSE PAS -急淋急淋 （-）（-）（+）急粒急粒 （+）（-）（+）（-）（+）急单急单 （+）（+）（-）（+）-第二十六页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫学 常用白血病免疫表型常用白血病免疫表型 CD10 CD19 CD22 CD3 CD7 CD13 CD33 MPO B-急淋急淋 +-T-急淋急淋 -+-急非淋急非淋 -+第二十七页，共八十三页。遗传学遗传学实验室检查实验室检查(jinch)血象血象(xuxing)骨髓骨髓(su)象象细胞化学染色细胞化学染色免疫学免疫
13、学 白血病常见的染色体和基因特异改变白血病常见的染色体和基因特异改变 类型类型 染色体改变染色体改变 基因改变基因改变 M2 t（8；21）（q22；q22）AML1/ETO M3 t（15；17）（q22；q21）PML/RAR M4Eo inv/del（16）（q22）CBFB/MYH11ALL(5%20%)t（9；22）（q34；q11）BCR/ABL第二十八页，共八十三页。AML-M3 t(15;17)实验室检查实验室检查(jinch)第二十九页，共八十三页。AML-M3第三十页，共八十三页。贫贫 血血出出 血血感感 染染浸浸 润润血血常常规规骨骨髓髓(su)象象化化学学(huxu)染
14、染色色遗遗传传学学检检查查(jinch)免免疫疫学学检检查查诊断诊断：临床症状、体征、实验室检查：临床症状、体征、实验室检查第三十一页，共八十三页。P FAB分型方法分型方法(fngf)P MICM分型方法分型方法P WHO分型方法分型方法白血病分型方法白血病分型方法(fngf)第三十二页，共八十三页。急性急性(jxng)髓细胞白血病（髓细胞白血病（AML）分分8型型 M0 M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）分分3型型 L1、L2、L3FABFAB分型分型第三十三页，共八十三页。M7M2M3M4M5M6M1AML分型分型AML-M1:急性粒
15、细胞白血病微分化急性粒细胞白血病微分化(fnhu)型型 骨髓中原始粒细胞骨髓中原始粒细胞90%（NEC）AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 原始粒细胞原始粒细胞 3089%（NEC）AML-M3:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞异常早幼粒细胞 30%（NEC）第三十四页，共八十三页。M7M2M3M4M5M6M1AML-M4:急性急性(jxng)粒粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 原始细胞原始细胞 30%（NEC）以原粒增生为主，各阶段单核细胞以原粒增生为主，各阶段单核细胞20%以原以原/幼单增生为主，各阶段粒细胞幼单增生为主，各阶段粒细胞
16、20%AML-M5:急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 原始细胞原始细胞 30%（NEC）以单核细胞为主，以单核细胞为主，80%第三十五页，共八十三页。M7M2M3M4M5M6M1AML-M6:红白血病红白血病 红系中幼红细胞红系中幼红细胞 50%非红系中原非红系中原(zhngyun)粒细胞粒细胞 30%AML-M7:巨核细胞白血病巨核细胞白血病 原始巨核细胞原始巨核细胞 30%第三十六页，共八十三页。ALL 分型分型PL1：原始或幼稚淋巴细胞原始或幼稚淋巴细胞(xbo)以小细胞以小细胞(xbo)为主为主PL2：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小不等大小不等P
17、L3：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致第三十七页，共八十三页。P 血象血象P骨髓象骨髓象P细胞化学染色细胞化学染色P细胞免疫学标记细胞免疫学标记(bioj)P细胞遗传学检查细胞遗传学检查P分子遗传学检查分子遗传学检查急性急性(jxng)白血病的诊断白血病的诊断 MophologyImmunology CytogeneticsMolecular genetics P临床表现临床表现:贫血、出血、感染、浸润贫血、出血、感染、浸润(jnrn)P实验室检查：实验室检查：P是不是？是不是？P是什么？是什么？第三十八页，共八十三页。类白血病反应类白血病反
18、应 再生再生(zishng)(zishng)障碍性贫血障碍性贫血 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第三十九页，共八十三页。类白血病反应类白血病反应(fnyng)鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断1.病因病因 继发于感染继发于感染(gnrn)、恶性肿瘤、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等大出血、急性溶血等2.特征特征 WBC，原，原/幼细胞不高幼细胞不高 Hb与与Plt一般正常一般正常 NAP 3.去除病因血象恢复去除病因血象恢复第四十页，共八十三页。例例11女，女，22岁岁P病史：病史：头晕头晕(tu yn)2个月，四肢紫癜个月
19、，四肢紫癜2周，周，“月经过多月经过多”1周，发周，发热热3天天P体检：体检：T 38，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。大，肝脾未触及。P实验室检查：实验室检查：P血常规血常规 Hb 80g/L，WBC 2.8109/L，幼粒，幼粒0.03，Plt 18109/L。P骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞0.06，早幼粒细胞，早幼粒细胞0.62，形态，形态异常。巨核细胞异常。巨核细胞7只只/片片第四十一页，共八十三页。例例2 2 男性，男性，1818岁岁病史病史：2020天前发现颈部结节，天前发现颈部结节，
20、1 1周前牙周前牙 龈出血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近龈出血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近 5 5天低热、盗汗天低热、盗汗(do hn)(do hn)。体检体检：T T：37.537.5，皮肤散在出血点，颈部及腹股沟，皮肤散在出血点，颈部及腹股沟 可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。实验室检查：实验室检查：血常规血常规：Hb 64g/LHb 64g/L，Plt 1910Plt 19109 9/L/L WBC 5210 WBC 52109 9/L/L，其中原幼淋巴细胞占，其中原幼淋巴细胞占51%51%骨髓象骨髓象：增生极度活跃，原始淋巴细胞增生极度活跃，原始
21、淋巴细胞21%21%，幼稚淋，幼稚淋 巴细胞巴细胞50%50%，淋巴细胞，淋巴细胞18%18%。第四十二页，共八十三页。治治 疗疗移移 植植对症对症(du zhng)支持支持化化 疗疗 防治感染防治感染 注意消毒隔离注意消毒隔离 及时有效的抗感染治疗及时有效的抗感染治疗 造血生长因子造血生长因子 纠正贫血纠正贫血 控制出血控制出血 减少减少(jinsho)(jinsho)化疗并发症化疗并发症 维持营养维持营养第四十三页，共八十三页。白血病疗效(lioxio)标准P完全缓解（Complete Remission,CR）P部分(b fen)缓解（Partial Remission,PR）P未缓解（
22、No Response,NR）P复发（Relapse）第四十四页，共八十三页。白血病疗效(lioxio)标准P长期存活(Long term survival)P无病生存(shngcn)(Disease free survival)P临床治愈(clinically cured)第四十五页，共八十三页。肿瘤生长肿瘤生长肿瘤生长肿瘤生长(shngzhng)(shngzhng)曲线曲线曲线曲线肿瘤(zhngli)细胞数诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)阈值阈值阈值阈值(1cm)(1cm)时间时间时间时间不可检测不可检测不可检测不可检测可诊断可诊断可诊断可诊断临床诊断极限临床诊断极限临床诊
23、断极限临床诊断极限患者死亡患者死亡患者死亡患者死亡101210109 9第四十六页，共八十三页。白血病治疗(zhlio)阶段示意图诱导诱导(yudo)(yudo)缓解缓解强化强化(qinghu)(qinghu)巩固治疗巩固治疗长期生存长期生存1012109106103残残 留留 白白 血血 病病（治愈）复发复发复发复发诊断诊断完全完全缓解缓解微小微小残留病残留病体内白血病细胞负荷体内白血病细胞负荷时间时间第四十七页，共八十三页。化学治疗化学治疗P成人急性白血病成人急性白血病 完全缓解完全缓解 60 6080%80%长期生存长期生存 20 2040%40%P儿童儿童(r tng)(r tng)急
24、淋急淋 完全缓解完全缓解 90%90%以上以上 长期生存长期生存 70 7080%80%P可以说，白血病已经不是不治之症可以说，白血病已经不是不治之症第四十八页，共八十三页。治治 疗疗移移 植植对症对症(du zhng)支持支持化化 疗疗 目的目的 达到达到(d do)(d do)完全缓解、延长生存完全缓解、延长生存期期 原则原则 早期、足量，联合，个体化早期、足量，联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持诱导缓解、巩固强化、维持 ALL ALL的化疗的化疗 AMLAML的化疗的化疗第四十九页，共八十三页。ALL常用的诱导化疗常用的诱导化疗(hu lio)方案方案方案方案(fng n)(fng
25、n)药物药物(yow)(yow)VP VCR、泼尼松、泼尼松 VDP VCR、DNR、泼尼松、泼尼松 VLP VCR、L-ASP、泼尼松、泼尼松 VDLP VCR、DNR、L-ASP、泼尼松、泼尼松 VDCP（L-ASP）VCR、DNR、环磷酰胺环磷酰胺、泼尼松（、泼尼松（L-ASP）第五十页，共八十三页。AML常用常用(chn yn)的诱导化疗方案的诱导化疗方案方案方案(fng n)(fng n)药物药物(yow)(yow)DA（方案）（方案）柔红霉素柔红霉素、阿糖胞苷、阿糖胞苷 HA 高三尖杉酯碱、阿糖胞苷高三尖杉酯碱、阿糖胞苷 维甲酸维甲酸DA 维甲酸维甲酸DADA方案方案 第五十一页，
26、共八十三页。AML-M3维甲酸维甲酸正常正常(zhngchng)细胞细胞化疗化疗(hu lio)药物药物As2O3第五十二页，共八十三页。急性急性(jxng)白血病的治疗策略白血病的治疗策略诱导诱导(yudo)缓解缓解完全缓解完全缓解未缓解未缓解(hun ji)缓解后治疗缓解后治疗（巩固（巩固/强化）强化）按难治性白血病治疗按难治性白血病治疗复发复发造血干细胞移植造血干细胞移植长期缓解治愈长期缓解治愈造血干细胞移植造血干细胞移植第五十三页，共八十三页。治治 疗疗移移 植植对症对症(du zhng)支持支持化化 疗疗 造血造血(zo xu)干细胞移植干细胞移植（hematopoietic ste
27、m cell transplantation，HSCT）异基因(jyn)HSCT模式图G-CSF输注输注放化疗放化疗供体供体患者患者移植预处理移植预处理第五十四页，共八十三页。异基因异基因(jyn)移植移植5年生存率年生存率异基因异基因(jyn)移植移植 化疗组化疗组AML 45%-70%16%-27%45%-70%16%-27%ALL 44%-44%-51%20%-27%51%20%-27%第五十五页，共八十三页。P是我国十大高发恶性肿瘤是我国十大高发恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)之一之一P我国白血病发病率约为我国白血病发病率约为2.762.761010万万P男
28、性略高于女性男性略高于女性P在在全全国国各各年年龄龄组组恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡率率中中，白白血血病病占占第第6 6位（男性）和第位（男性）和第8 8位（女性）位（女性）P在儿童和在儿童和3535岁以下成人居第岁以下成人居第1 1位位白血病的流行病学白血病的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)第五十六页，共八十三页。白血病的发病率白血病的发病率类型 年发病(f bng)率（发病(f bng)数/10万人）西方国家西方国家*中国中国*构成比构成比%CML120.3613.4CLL230.051.7AML231.6058.9ALL12 0.6724.6总计总计 5102.7
29、1（0.38-5.82)*1990,Black RJ et al.Eur J Cancer.1997;33:1075-1107.*1986-1988,医科院血研所，全国(qun u)22省市46个调查点邓家栋临床血液学，2001，pp960.第五十七页，共八十三页。白血病的发病率和死亡率（美国白血病的发病率和死亡率（美国(mi u),2003）AML=急性髓细胞(xbo)白血病；CLL=慢性淋巴细胞(xbo)白血病；CML=慢性髓细胞(xbo)白血病；ALL=急性淋巴细胞(xbo)白血病。发病率 死亡率 全部全部 AML CLL CML ALL35,00030,00025,00020,0001
30、5,00010,0005000035,00030,00025,00020,00015,00010,0005000033,44011,9208,1904,6003,83023,3008,8704,8001,5701,450American Cancer Society.At:http:/www.cancer.org/docroot/STT/stt_0.asp.Accessed November 2004.第五十八页，共八十三页。P我国急性白血病多我国急性白血病多 慢淋少见，西方慢淋多见慢淋少见，西方慢淋多见P成人成人(chng rn)急性非淋巴细胞白血病最多急性非淋巴细胞白血病最多 儿童急性淋巴
31、细胞白血病较多儿童急性淋巴细胞白血病较多流流 行行 病病 学学第五十九页，共八十三页。染染色色体体断断裂裂(dun li)、易易位位癌基因激活癌基因激活(j hu)抑癌基因失活抑癌基因失活病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗第六十页，共八十三页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制PC型型RNA病毒病毒(逆转录病毒逆转录病毒)可引起可引起动物白血病动物白血病P成人成人T细胞细胞(xbo)白血病白血病(ATL)由人由人类类T淋巴细胞淋巴细胞(xbo)病毒病毒-(HTLV-)引起引起毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗第六十一页，共八十三页。病因病因(bng
32、yn)和发病机制和发病机制 电离辐射电离辐射 P原子弹袭击后幸存者中白血病原子弹袭击后幸存者中白血病发病率升高发病率升高(shn o)P放疗后患者白血病发病率升高放疗后患者白血病发病率升高学学化化理理物物传传遗遗毒毒病病第六十二页，共八十三页。病因和发病病因和发病(f bng)机制机制 v苯苯v抗肿瘤药：烷化剂抗肿瘤药：烷化剂v乙双吗啉乙双吗啉v氯霉素、保泰松氯霉素、保泰松学学化化理理物物传传遗遗毒毒病病第六十三页，共八十三页。病因和发病病因和发病(f bng)机制机制P家族家族(jiz)白血病白血病P同卵双生儿同卵双生儿PFanconi贫血贫血Down综合征综合征学学化化理理物物传传遗遗毒毒
33、病病第六十四页，共八十三页。染染色色体体断断裂裂(dun li)、易易位位癌基因激活癌基因激活(j hu)抑癌基因失活抑癌基因失活病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗第六十五页，共八十三页。概概 念念临床表现临床表现诊断诊断(zhndun)和分型和分型治治 疗疗第六十六页，共八十三页。第六十七页，共八十三页。Chronic myelocytic leukemia CML造血干细胞的恶性造血干细胞的恶性(xng)增殖性疾病增殖性疾病第六十八页，共八十三页。P血常规血常规P白细胞增多白细胞增多（1020010109 9/L/L或更高）或更高）P分类异常分类异常
34、P嗜碱嗜碱/嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多P血小板增多血小板增多P贫血贫血(pnxu)(pnxu)(早期无早期无)Faderl et al.Ann Intern Med.1999;131:207.Goldman.Curr Opin Hematol.1997;4:277.CML慢性期的临床表现与实验室检查慢性期的临床表现与实验室检查(jinch)P50%的病例无症状的病例无症状P常见症状常见症状(zhngzhung)(zhngzhung)P疲乏疲乏P腹胀腹胀P常见体征常见体征:脾大脾大(巨脾巨脾)P骨髓涂片骨髓涂片P有核细胞增生极度活跃有核细胞增生极度活跃P粒系统增生明显活跃粒系统增生明显活跃
35、P碱磷酶积分降低碱磷酶积分降低第六十九页，共八十三页。CML分期分期(fn q)慢性期慢性期可稳定(wndng)3-5年（中位数）加速加速(ji s)期期中位持续时间6-9个月急变期急变期中位生存期3-6个月进展期进展期第七十页，共八十三页。CML Ph1CML Ph1第七十一页，共八十三页。CML Ph染色体,t(9;22)(q34;q11)造血造血(zo xu)系统疾病的诊断系统疾病的诊断第七十二页，共八十三页。Ph 染色体染色体:t(9;22)易位易位22bcrablPh(or 22q-)bcr-abl具有酪氨酸激酶活性的融合(rngh)蛋白99 q+造血造血(zo xu)系统疾病的诊断
36、系统疾病的诊断第七十三页，共八十三页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制t(9;22)Bcr/ablP210增殖增殖凋亡凋亡(dio wn)粘附粘附PhPh染色体染色体癌基因癌基因第七十四页，共八十三页。CML的诊断的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)P诊断诊断P临床表现临床表现P脾大（巨脾）脾大（巨脾）P实验室检查实验室检查(jinch)P血象血象P骨髓象骨髓象P染色体（染色体（Ph)P融合基因（融合基因（bcr-ablP鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断P类白血病反应类白血病反应P其它原因所致脾大其它原因所致脾大P其它骨髓增殖性疾病其它骨髓增殖性疾病P原发性骨髓
37、纤维化原发性骨髓纤维化P真性红细胞增多症真性红细胞增多症P原发性血小板增多症原发性血小板增多症第七十五页，共八十三页。治治 疗疗化疗化疗 羟基羟基(qingj)脲、白消安脲、白消安联合化疗联合化疗干扰素干扰素 分子靶向治疗分子靶向治疗 甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼(格列卫格列卫)异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 目前治愈目前治愈CML唯一可靠方法唯一可靠方法CMLCML病程演变病程演变病程演变病程演变 慢性期慢性期慢性期慢性期 加速加速加速加速(ji s)(ji s)期期期期 急变期急变期急变期急变期第七十六页，共八十三页。CML的缓解的缓解(hun ji)标准标准 血液学缓解 细胞遗
38、传学缓解 完全缓解：主要缓解（Major response):外周血细胞计数正常外周血细胞计数正常(zhngchng)完全：完全：0%Ph+细胞细胞 部分：部分：1%35%Ph+细胞细胞血小板血小板 3LogP对治疗耐药目标目标:延长生存时间，临床延长生存时间，临床(ln chun)(ln chun)治治愈愈第七十七页，共八十三页。CML慢性期患者慢性期患者IFN-治疗治疗(zhlio)对羟基对羟基脲或白消安的生存优势脲或白消安的生存优势Hehlmann et al.Blood.1994;84:4064.Copyright American Society of Hematology,used
39、 with permission.白消安白消安 (n=186)中位生存期中位生存期45.4月月INF-vs 白消安白消安:P=0.008生存率时间(年)012345678910111200.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0INF-(n=133)中位生存期中位生存期 63.2月月羟基脲羟基脲(n=194)中位生存期中位生存期56.0月月第七十八页，共八十三页。-干扰素治疗后干扰素治疗后细胞细胞(xbo)遗传学缓解与生存率的关系遗传学缓解与生存率的关系Guilhot F et al.N Engl J Med.1997;337:223-229.主要缓解主要缓解生存率生存率1.
40、00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00.012243648 60次要或无缓解次要或无缓解P .001治疗后时间（月）治疗后时间（月）第七十九页，共八十三页。Normal Bcr-Abl SignalingPThe kinase domain activates a substrate protein,eg,PI3 kinase,by phosphorylationPThis activated substrate initiates a signaling cascade culminating in cell proliferation and survivalPP
41、 PADPPPPP PATPSIGNALINGBcr-AblSubstrateEffectorADP=adenosine diphosphate;ATP=adenosine triphosphate;P=phosphate.Savage and Antman.N Engl J Med.2002;346:683Scheijen and Griffin.Oncogene.2002;21:3314.第八十页，共八十三页。Imatinib Mesylate:Mechanism of ActionPImatinib mesylate occupies the ATP binding pocket of
42、the Abl kinase domainPThis prevents substrate phosphorylation and signalingPA lack of signaling inhibits proliferation and survivalPPP PATPSIGNALING Imatinib mesylateBcr-AblSavage and Antman.N Engl J Med.2002;346:683.第八十一页，共八十三页。CML-CP治疗治疗(zhlio)展望展望:Imatinib vs Allo-HSCT020406080100Probability,%CP,
43、1996-99(N=3,391)0261345P 0.001CP,2000-04(N=2,344)AP,1996-99(N=598)AP,2000-04(N=278)进展事件：6.3%AP/BC (n=35)5.1%loss of MCyR(n=28)2.5%loss of CHR(n=14)1.6%CML-unrelated deaths(n=9)83%(90-96)(80-87)60 个月预估 (with 95%CI)93%第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结例1女，22岁。白血病细胞无限增殖,浸润组织器官,可进入外周血。真菌感染：白色念珠菌、曲菌、。骨髓多为增生明显活跃(huyu)至极度活跃(huyu)。诊断：临床症状、体征、实验室检查。分3型。AML-M4:急性粒-单核细胞白血病。1.病因。2.特征。骨髓象：增生极度活跃(huyu)，原始淋巴细胞21%，幼稚淋。在全国各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血病占第6位（男性）和第8位（女性）。西方国家*中国*构成比%。93%第八十三页，共八十三页。