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1、急危重症的判断及急危重症的判断及急救方法急救方法砀山县人民医院刘真 内容内容一、常见急危重症的范畴一、常见急危重症的范畴二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点三、急危重症的处理技巧三、急危重症的处理技巧 学习目标学习目标了解常见急危重症的范畴了解常见急危重症的范畴熟悉急危重症的识别要点熟悉急危重症的识别要点掌握急危重症的处理技巧掌握急危重症的处理技巧一、常见急危重症的范畴一、常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的器；衰竭的器官数目越多，说明病情越危重，官数目越多，说明病情越危重，（两个以上称（两个以上称
2、“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”)而最危险的是心脏骤停。而最危险的是心脏骤停。常见急危重症的范畴的常见急危重症的范畴的“六衰六衰”1.1.脑功能衰竭脑功能衰竭2.2.各种休克各种休克3.3.呼吸衰竭呼吸衰竭4.4.心力衰竭心力衰竭5.5.肝功能衰竭肝功能衰竭6.6.肾功能衰竭肾功能衰竭1.1.脑功能衰竭脑功能衰竭如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤及脑死亡等。成、严重脑挫裂伤及脑死亡等。2.2.各种休克各种休克 由于各种原因所引起的循环衰竭，由于各种原因所引起的循环衰竭，最终共同表现为有效血容量减少，最终共同表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和
3、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。功能受损的一组综合征。休克常见病因，可分为创伤性，休克常见病因，可分为创伤性，失血性，失液性，感染性，过敏失血性，失液性，感染性，过敏性，神经源性和内分泌性等类型。性，神经源性和内分泌性等类型。3.3.呼吸衰竭、心力衰竭呼吸衰竭、心力衰竭3.3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据包括急性与慢性呼吸衰竭，根据 血气分析结果又可分为血气分析结果又可分为型呼吸衰竭型呼吸衰竭（单纯低氧血症）、（单纯低氧血症）、型呼吸衰竭型呼吸衰竭（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。4.4.心力衰竭：心力衰竭：包括急性左心衰竭（肺水肿表现）
4、包括急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭及泵衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭及泵衰竭（心源性休克）等。（心源性休克）等。4.4.肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭5.5.肝功能衰竭：肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。慢性肝硬化。6.6.肾功能衰竭：肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为尿毒症）能衰竭（后者又称为尿毒症）有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、
5、气胸或上R R梗阻）梗阻）B.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间急性出血（短时间急性出血800ml800ml）C.C1 Cardiopalmus C.C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma C2 Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 (心脏停博时间不超过心脏停博时间不超过8-108-10分钟）分钟）二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点 生命生命“八征八征”T T、P P、R R、BPBP、C C、A A、U U、S S 通过对生命八征的重点体格检通过对生命八征的重
6、点体格检查，来快速识别病人是否属于急查，来快速识别病人是否属于急危重症。危重症。体温体温（T T）正常值3637体温超过37称为发热体温低于35称为低体温脉搏、呼吸脉搏、呼吸脉搏（脉搏（P P）正常正常6010060100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音闻及杂音 呼吸（呼吸（R R）正常正常16201620次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿性罗音。干湿性罗音。血压（血压（BPBP）正常收缩压正常收缩压100mmHg100mmHg或者或者 平均压平均压70
7、mmHg70mmHg （平均压（平均压=舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差）脉压差）一旦血压低于以上数值，应考虑休克一旦血压低于以上数值，应考虑休克的可能性；而舒张压的可能性；而舒张压90mmHg90mmHg，则，则称之为高血压。称之为高血压。血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse神志（C）正常：神志清晰、对答如流，正常：神志清晰、对答如流，格拉斯哥评分格拉斯哥评分 9 9分分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克如果病人烦躁、紧张不安，往往提示
8、休克早期；而意识模糊或嗜睡，说明即将发生昏早期；而意识模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。迷。各种急危重症晚期都会出现昏迷，昏迷分各种急危重症晚期都会出现昏迷，昏迷分为浅昏（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无为浅昏（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种情应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种情况。况。瞳孔、尿量瞳孔、尿量6.6.瞳孔（瞳孔（A A）正常直径正常直径25mm25mm，双侧等大等圆，对光反，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；瞳孔散大固定提示心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔散大固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷中毒，而一大一小为脑疝形
9、成。7.7.尿量（尿量（u u）正常正常30ml/h;30ml/h;如果如果17ml/h17ml/h为尿少，少于为尿少，少于5ml/h5ml/h为尿闭，提示发生了脱水、休克或者为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。皮肤黏膜8.8.皮肤黏膜（皮肤黏膜（S S）皮肤苍白、四肢湿冷提示皮肤苍白、四肢湿冷提示休克休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄染所致；血性或者阻塞性黄染所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生碍，提示发生DICDIC（全
10、身弥漫性血管（全身弥漫性血管内凝血）。内凝血）。皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2 2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 三、急危重症的三、急危重症的处理技巧理技巧急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快预后差，应争时限紧迫，病情进展快预后差，应争分夺秒、强化实践观念，赶在分夺秒、强化实践观念，赶在“时间时间窗窗”内尽快实施
11、目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗1.1.最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策 对有生命危险的患者必须对有生命危险的患者必须 先先“开枪开枪”再再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因对症、但暂不对因 救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”然后再然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规的常规患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute pat
12、ient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)
13、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容（3
14、3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物2 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）
15、体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（释性低血钠）、血容量过多
16、（急性急性肾功能衰竭、急性左心衰竭肾功能衰竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、硷中毒、呼吸性酸呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B B.呼吸：给氧呼吸：给氧 +人工呼吸人工呼吸 C C.循环：心脏循环：心脏 +血管血管 +血液血液 D D.评估：
17、抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和
18、度BCD万用的急万用的急诊施救措施与流程施救措施与流程4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心
19、肺复苏有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：（1 1）基础生命支持（）基础生命支持（BLSBLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3 3项技术项技术 a a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABCABC b b.电击除颤电击除颤D D（及心电图识别）（及心电图识别）c c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）（2 2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLSBTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基
20、本技术 d d.止血止血 e e.包扎包扎 f f.固定固定 g g.搬运搬运6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物结结 束束 语语 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点）的重点体格检查，来快速识别病人是否属体格检查，来快速识别病人是否属于常见于常见急危重症的急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是最重要的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取，采取最基本的五项急救首最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的要措施，广义和狭义的ABCD急救急救流程，流程，现场急救现场急救“七大七大”基本技术，基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。以及各种支持疗法与高级手段。谢谢谢谢