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1、疑难(ynn)病例讨论嘉兴市第一(dy)医院神经内科14B第一页，共三十九页。病例(bngl)介绍姓名：杨*年龄：51岁职业：公务员婚姻：已婚民族(mnz)：汉族主诉：15小时前晕厥一次性别：男出生地：浙江(zhjin)嘉兴入院时间：2016-06-21记录时间：2016-06-21病史陈述者：患者及家属第二页，共三十九页。现病史(bnsh)患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位喝茶喝茶时时突然出现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识不清意识不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现患者双眼有上翻双眼有上
2、翻，双上肢强直双上肢强直，牙关紧闭牙关紧闭，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续约约4-54-5分钟分钟后患者逐渐意识转清，醒来后伴有冷汗冷汗，脸色苍白脸色苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌(xn hung)气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。第三页，共三十九页。现病史(bnsh)由家属叫120急救车直接送来本院急诊，急诊查“颅脑CT(我院急诊 2016-06-21）：未见明显异常，肌钙蛋白+心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。血常规+C
3、RP(我院急诊 2016-06-21）未见明显异常”。急诊未予特殊处理，予急诊留观，15小时来患者无晕厥再次发生，但仍有轻度头晕头痛(tutng)，余无明显不适，现为进一步诊治，急诊拟“头晕、晕厥”收治入院。患病以来，神志如上所述，精神一般，胃纳可，睡眠一般，大小便无殊，近期体重无明显变化。第四页，共三十九页。既往(jwn)史平素体质一般。发现“血压升高血压升高”病史2年，平时未服药，自诉血压监测尚可。否认“心脏病、糖尿病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认近期
4、(jn q)预防接种史。第五页，共三十九页。个人(grn)史、婚育史、家族史出生并生长于嘉兴，中专(zhn zhun)毕业，公务员，工作条件可。否认长期外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认精神创伤史，否认烟酒、药物等不良嗜好，否认其他不良生活嗜好，否认冶游史。家庭关系和睦。26岁结婚，爱人体健，育有2个女儿，均体健。父亲死于肺结核，母亲死于肝硬化。1姐1兄1妹，均体健，否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、传染性、家族遗传倾向疾病史。第六页，共三十九页。体格检查T：37（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP：126/79mmHg，意识清，精神一般，颈部
5、、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性，四肢肌力5级，肌张力(zhngl)正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。心浊音界不大，心率87次/分，律齐，肺部听诊无殊，腹软，无压痛，双下肢无水肿。第七页，共三十九页。辅助(fzh)检查入院前2016-06-21本院急诊查：颅脑(lno)CT：未见明显异常。肌钙蛋白+心肌酶谱：CK-MB17IU/L。血常规+CRP未见明显异常。第八页，共三十九页。初步(chb)诊断晕厥待查：癫痫(dinxin)？后循环缺血？第九页，共三十九页。治疗(zhlio)计划1、神经内科护理常规，一级护理，病重，吸氧，心电监护，卧床休息，低
6、盐低脂饮食。2、进一步查血常规、生化分析、血流变、血肿瘤标志物、凝血功能、心电图、动态心电图、脑电图、头颅MR等相关检查以明确病情。3、抗头晕、保护脑细胞治疗：天麻素针0.6givgttqd，长春西汀针20mgivgttqd，胞磷胆碱(dn jin)胶囊2#potid。第十页，共三十九页。相关检查入院后心电监护：窦性心律。2016-06-21血常规白细胞计数：10.6(109/L)，中性粒比例：80.8(%)，血红蛋白：127(g/L)，血小板计数196(109/L)。2016-06-21淋巴细胞亚群CD4(+)：50.0(%)，CD8(+)：10.8(%)，CD4/CD8：4.63 。201
7、6-06-22 生化分析 磷酸肌酶：1032(IU/L)，甘油三酯：2.49(mmol/L)，尿酸：452.2mol/l 。2016-06-22肿瘤系列(病区)糖类(tn li)抗原72-4：10.2(U/ml)。第十一页，共三十九页。相关检查入院后查血氨测定、血沉、前降钙素、凝血全套、血小板聚集试验、PSA+CA125+CA153+SCC、NSE、甲状腺系列、乙肝三系、梅毒系列、HIV抗体、尿常规、尿四项、大便常规+OB、糖化(tnghu)血红蛋白、同型半胱氨酸、抗核抗体+ANCA+ACA、2糖蛋白抗体均未见明显异常。第十二页，共三十九页。相关检查胸部CT：左肺下叶炎性病变；右肺中叶胸膜(x
8、ingm)下增殖灶；左肺下叶纤维灶。前纵隔囊性占位。第十三页，共三十九页。第十四页，共三十九页。相关检查无笔脑电监测：中度异常，建议复查。（各区域见中等量长程中高幅、混杂波群）动态脑电图：1.轻度异常（阵发出现的慢波活动增多），2.未见痫样放电。诱发电位：正常(zhngchng)。头颅MRI+DWI+MRA：两侧侧脑室旁、半卵圆中心少许缺血灶。第十五页，共三十九页。相关检查心电图：1.窦性心律2.正常范围心电图。动态心电图：1.窦性心律，2.动态心电图正常范围。心脏彩超：左室舒张功能减退。EF：69%。甲状腺彩超：甲状腺未见明显肿大及占位。腹部彩超：前列腺内钙化灶，肝、胆、胰、脾、双肾、双侧输
9、尿管、膀胱未见明显异常。血管彩超：右侧锁骨下动脉(dngmi)起始段混合斑，双侧颈动脉(dngmi)、双侧椎动脉(dngmi)、左侧锁骨下动脉(dngmi)、双侧肾动脉(dngmi)、双侧下肢动脉(dngmi)未见异常。第十六页，共三十九页。体格检查无明显(mngxin)阳性体征。第十七页，共三十九页。提问1：什么(shnme)是晕厥晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续及自发性完全恢复机理：脑组织代谢率高，耗氧量占全身组织的近20%，血流量约占心输出量的1/6，且存储的能量很少。一切导致脑供血短暂中断、锐减或血液中氧、葡萄糖含量减低的因素都可以(ky)影响脑组织代谢及其
10、功能，重者引起晕厥发作。第十八页，共三十九页。是否为真正(zhnzhng)的晕厥详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题1、是否为完全性意识丧失（LOC）2、LOC是否为一过性，伴快速起病(qbn)及短暂持续3、患者晕厥是否为自发性、完全性恢复且不留后遗症4、患者是否丧失肌张力若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大，若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC第十九页，共三十九页。结合(jih)病史：患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位喝茶时喝茶时突然出现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识不清意识不清，呼
11、之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈部强直转颈，后晕厥意晕厥意识不清识不清，家属当时起身扶住，发现(fxin)患者双眼有上翻双眼有上翻，双上肢双上肢强直强直，牙关紧闭牙关紧闭，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续约持续约4-54-5分钟后患者逐渐意识转清分钟后患者逐渐意识转清，醒来后伴有冷汗冷汗，脸色苍白脸色苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。第二十页，共三十九页。问题(wnt)2：晕厥的分类反射性晕厥（神经介导的晕厥）直立性低血
12、压和直立性不难受综合征心源性晕厥其他：TIA、锁骨下动脉盗血综合征、癫痫，药物(yow)（血管扩张剂）等第二十一页，共三十九页。反射性晕厥(ynju)（神经介导的晕厥(ynju)）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少根据诱发因素不同又可分为以下几种类型血管迷走性晕厥（最常见类型）情境性晕厥（与特殊情境相关(xinggun)）颈动脉窦晕厥（颈动脉窦按摩）不典型晕厥第二十二页，共三十九页。第二十三页，共三十九页。不耐受(naishu)综合征分型典型的直立位低血压（站立3分钟内，SBP下降2
13、0mmHg和（或）DBP下降10mmHg，见于(jiny)单纯性自主神经功能衰竭（ANF），低血容量或其他形式的（ANF）初始OH延迟（进展性）OH（在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓）体位性直立性心动过速综合征（部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立位不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确）第二十四页，共三十九页。心源性晕厥(ynju)1心律失常性晕厥：最常见心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少。分类：1、缓慢型：病
14、窦综合征（窦房结功能受损，以及快慢综合征）和严重的获得性房室传导阻滞（莫氏II型，高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引得缓慢型。2、快速(kuis)型：如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速。2器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全左房粘液瘤第二十五页，共三十九页。其他(qt)TIA、锁骨下动脉(dngmi)盗血综合征、癫痫，药物（血管扩张剂）等第二十六页，共三十九页。问题(wnt)三：如何分类，病史线索1、23%50%的患者经过(jnggu)初始评估能明确病因2、应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前发作前的情况（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等
15、）、目击者看到的情况看到的情况、发作结束时的情结束时的情况况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）3、多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因4、晕厥发作的次数与频繁程度次数与频繁程度5、诱发因素诱发因素7、发作后意识和定向力恢复情况意识和定向力恢复情况8、年龄、性别、晕厥发作意识持续的时间也应注意第二十七页，共三十九页。结合病史(bnsh)找线索患者(hunzh)15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位坐位喝茶时喝茶时突然出现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识不清意识不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆
16、滞，随后头颈部强直转颈表情呆滞，随后头颈部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现患者双眼有上翻，双上双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续约约4-54-5分钟分钟后患者逐渐意识转清，醒来后醒来后伴有冷汗冷汗，脸色苍白脸色苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。第二十八页，共三十九页。问题四：如何(rh)判断晕厥高危因素不同学者的研究表明，在存在以下因素即为高危患者：异常心电图、心衰史
17、、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄65岁约1/3患者在3年随访(sufn)期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。第二十九页，共三十九页。第三十页，共三十九页。晕厥的诊断(zhndun)评估流程第三十一页，共三十九页。问题(wnt)五：晕厥的体检有无脱水(tushu)、贫血心血管、神经系统体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降20mmHg，或DBP10mmHg直立位心动过速：从卧位站站立时，在5分钟内，HR增加20bpm第三十二页，共三十九页。晕厥的
18、辅助(fzh)检查直立位激发试验(shyn)颈动脉窦按摩ECG,HOLTER心脏超声ATP试验第三十三页，共三十九页。直立(zhl)位激发试验包括主动站立（患者有卧位站起）及直立倾斜试验两种直立倾斜试验：BP，HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性，若阴性，经常(jngchng)采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌症包括缺血性心脏病，未控制的高血压、左室流出道梗阻及主动脉瓣狭窄第三十四页，共三十九页。颈动脉窦按摩(nm)按摩510S，必须心电监测一个(y)患者必须做两次按压，包括直立位和卧位室性停搏3S和（或）收缩压降低50mmHg称为颈动脉窦超敏反应既往有短暂性脑缺血发作史，过去3个
19、月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌症最好住院期间进行第三十五页，共三十九页。诊断：癫痫(dinxin)？反射性晕厥？第三十六页，共三十九页。癫痫的诊断(zhndun)及治疗化验(huyn)细节：心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。2016-06-22 生化分析 磷酸肌酶：1032(IU/L)癫痫的课件回家复习。第三十七页，共三十九页。总结(zngji)此次教学查房1，病史需详细(xingx)询问，注意细节。2，体格检查，需鉴别诊断的查体。3，鉴别诊断需充分，思路开阔，反思诊断的对错。4，任何疾病需考虑病情的危重，熟悉流程。5，不放过任何化验细节。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结疑难病例讨论。父亲死于肺结核，母亲死于肝硬化。动态脑电图：1.轻度异常（阵发出现的慢波活动增多），2.未见痫样放电。甲状腺彩超：甲状腺未见明显肿大及占位。室性停搏3S和（或）收缩压降低50mmHg称为颈动脉窦超敏反应。既往有短暂性脑缺血发作史，过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌症。5，不放过任何(rnh)化验细节第三十九页，共三十九页。