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1、临床教学查房临床教学查房(ch(ch fn)fn)邯郸市中心医院邯郸市中心医院 急诊急诊(jzhn)(jzhn)内一科内一科王鑫王鑫第一页，共三十页。教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)内容内容一、住院医师汇报病历一、住院医师汇报病历(bngl)(bngl)二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范三、三、总结病例特点？总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论五、总结、答疑五、总结、答疑第二页，共三十页。三、病例三、病例(bngl)(bngl)特点特点病例病例(bngl)特点特点临床临床(ln chun)诊断诊断临床意义两者关系第三页，共三十页。病历病历(bngl)(bngl)特点特点
2、n n中年男性，体力活动少，超重中年男性，体力活动少，超重n n无典型三多一少症状n n查体出现肢体查体出现肢体(zht)(zht)感觉异常及动脉搏动异常感觉异常及动脉搏动异常第四页，共三十页。入院入院(r yun)(r yun)后查体后查体n nHeight:160cm Weight:59kgn nWaist:cm Hip:cmn n腱反射(fnsh)(fnsh)n n双足痛触觉n n双足背动脉搏动第五页，共三十页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)11.1.血脂血脂(mmol/l)甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 1.63mmol/L1.63mmol/L，总胆固醇，总胆固醇，
3、总胆固醇，总胆固醇 4.79mmol/L4.79mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.12mmol/L3.12mmol/L。血糖。血糖。血糖。血糖13.59mmol/L13.59mmol/L，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。2.HbAIC:11.1%2.HbAIC:11.1%，甲状腺功能及肿瘤系列甲状腺功能及肿瘤系列甲状腺功能及肿瘤系列甲状腺功能及肿瘤系列(xli)(xli)正常。正常。正常。正常。3.尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr3.00ug/mg.cr4.尿便常规：正常。尿便常规：正常。第六页，共三十页。辅助辅助(f
4、zh)(fzh)检查检查n nEKGEKGn n颈动脉、双下肢血管颈动脉、双下肢血管颈动脉、双下肢血管颈动脉、双下肢血管(xugun)(xugun)彩超彩超彩超彩超 n n腹部彩超腹部彩超腹部彩超腹部彩超n n眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查n n胸片胸片胸片胸片第七页，共三十页。教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)内容内容一、实习学生汇报病历一、实习学生汇报病历二、核实病史二、核实病史(bn sh)(bn sh)、查体示范、查体示范三、总结病例特点？三、总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论五、总结、答疑五、总结、答疑第八页，共三十页。四、病例四、病例(bngl)(bngl)讨论讨论
5、临床临床(ln chun)(ln chun)诊断？诊断？鉴别诊断？鉴别诊断？检查计划？检查计划？治疗计划？治疗计划？管理计划？管理计划？第九页，共三十页。临床临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断糖尿病 2 2型糖尿病？型糖尿病？1 1型糖尿病？糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变第十页，共三十页。糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)标准（标准（1999WHO）1.1.糖尿病症状糖尿病症状+随机血糖随机血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200
6、mg/dl)（典型症状：多饮、多食、不明原因的体重（典型症状：多饮、多食、不明原因的体重；随机血糖：不考虑上次随机血糖：不考虑上次(shn c)(shn c)进餐时间，一天中任意进餐时间，一天中任意时间时间 的血糖的血糖）或或2.2.空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)（空腹血糖：至少（空腹血糖：至少8 8小时未进食热量）小时未进食热量）或或3.75g3.75g糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 11.1mmol/.(200mg/dl)11.1mmol/.(200mg/dl)第十一页，共三十页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊
7、断诊断n n1型糖尿病n nLADA(成人(chng rn)(chng rn)迟发性自身免疫性糖尿病)n n继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings 等)第十二页，共三十页。检查检查(jinch)计划计划nICA/GAD抗体nOGTT试验n胸片n腹部彩超n血管彩超n心脏彩超n眼科(yn k)会诊n尿微量白蛋白n n肿瘤系列肿瘤系列n n甲状腺功能n n糖化血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)n n心电图心电图n n神经传导速度神经传导速度第十三页，共三十页。糖尿病的并发症糖尿病的并发症 1、急性并发症、急性并发症 糖尿病酮症糖尿病酮症 酸中毒酸中毒 糖尿病高渗昏迷糖
8、尿病高渗昏迷(hnm)(hnm)低血糖低血糖 乳酸酸中毒乳酸酸中毒2 2、慢性、慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症大血管并发症：大血管并发症：心脑血管心脑血管 微血管并发症：微血管并发症：肾脏、眼底、皮肤神经并发症：神经并发症：感觉神经、运动神经、植物神经其它：肿瘤及感染其它：肿瘤及感染第十四页，共三十页。n治疗(zhlio)第十五页，共三十页。n格华止 500mg qidn瑞格列奈 2mg tidn腺苷钴胺 1.5mg 肌注(j zh)n前列地尔及硫辛酸静点第十六页，共三十页。目前血糖目前血糖(xutng)(xutng)情况情况时间时间血糖血糖空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后午餐后
9、午餐后晚餐后晚餐后6-714.7mmol/L6-89.5mmol/L10.5mmol/L9.7mmol/L13.2mmol/L6-97.8mmol/L11.8mmol/L15.8mmol/L18.4mmol/L6-1012.8mmol/L16.9mmol/L14.7mmol/L12.4mmol/L6-1110.2mmol/L14.2mmol/L14.5mmol/L14.2mmol/L6-1212.3mmol/L13.5mmol/L12.5mmol/L11.5mmol/L6-136-14第十七页，共三十页。糖尿病血糖(xutng)(xutng)控制标准项目 严格控制 一般控制 较差控制 空腹血糖
10、（mmol/L）5.688-10餐后2小时血糖（mmol/L）7.81010-12HbA1c（%）6.57.08.0第十八页，共三十页。进一步治疗进一步治疗-糖尿病的管理糖尿病的管理(gunl)(gunl)内容内容n n防治糖尿病的五架马车防治糖尿病的五架马车n n1、饮食疗法n n2、运动(yndng)(yndng)疗法n n3、药物治疗n n4、血糖的自我监测n n5、糖尿病教育第十九页，共三十页。糖尿病患者的营养(yngyng)(yngyng)原则1.1.总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）20252025千卡千卡千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 253025
11、30千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡千卡千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）4040千卡以上千卡以上千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦消瘦(xioshu)(xioshu)者、伴有消耗性疾病者应酌
12、情增加总者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10%。饮食饮食(ynsh)治疗治疗第二十页，共三十页。2010年糖尿病防治年糖尿病防治(fngzh)(fngzh)指南指南临床治疗路临床治疗路径径第二十一页，共三十页。中国中国(zhn u)(zhn u)2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标n n血糖：空腹血糖：空腹:4.4-6.1 :4.4-6.1 非空腹：非空腹：4.4-8.04.4-8.0n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)：7%7%n n血压：血压：130/
13、80mmHg130/80mmHgn n血脂：血脂：TC:4.5TC:4.5，TG:1.5TG:1.0HDL:1.0，LDL:2.5LDL:2.5 n n尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐mg/mmolmg/mmol 男性：男性：2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女性：女性：3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)n n尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(pixi)(pixi)率：率：20=150:=150分分/周周 第二十二页，共三十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n生活生活(shnghu)(shnghu)方式干预方式干预n n加用基础胰岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素加用基础胰
14、岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素n n监测血脂，必要时可加用调脂药监测血脂，必要时可加用调脂药n n营养神经、扩张外周血管营养神经、扩张外周血管个体化的治疗个体化的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案第二十三页，共三十页。胰岛素适应症胰岛素适应症n n1-DM1-DM：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰 岛素治疗。岛素治疗。n n2-DM2-DM：口服药物失效，口服药物有禁忌症。：口服药物失效，口服药物有禁忌症。n n新诊断的并与新诊断的并与1-DM1-DM鉴别有困难的消瘦鉴别有困难的消瘦DMDM患患 者，应把胰岛素作为一线药物。者，应把胰岛素作为一线药物
15、。n n在在DMDM病程中（包括新诊断的病程中（包括新诊断的2-DM2-DM）出现无）出现无 明显诱因的体重明显诱因的体重，应尽早使用胰岛素。，应尽早使用胰岛素。n n初诊初诊DMDM患者的高血糖患者的高血糖:部分减轻胰岛素部分减轻胰岛素 抵抗抵抗(dkng)(dkng)和逆转和逆转 B B细胞功能。细胞功能。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。第二十四页，共三十页。治疗中应注意治疗中应注意(zh y)(zh y)的问题的问题n n低血糖低血糖n n个体化的治疗(zhlio)(zhlio)方案:Accord(Accord(控制糖尿病心血管风险
16、行动),),Advance（百普乐与达美康缓释片对照试验）（百普乐与达美康缓释片对照试验）,VADT VADT（美国退伍军人糖尿病研究）（美国退伍军人糖尿病研究）第二十五页，共三十页。随访随访(su fn)(su fn)及监测及监测n n血脂、血糖（空腹血脂、血糖（空腹(kngf)(kngf)、餐后、餐后2hr2hr）：n n肝、肾功能：肝、肾功能：BUN,Cr，尿，尿UMAUMA，24hr尿蛋白尿蛋白 定量n nHbA1c:n n眼科检查：眼科检查：n n定期监测其他相关检查：如定期监测其他相关检查：如UCG,UCG,血管彩超、肿瘤结核血管彩超、肿瘤结核等等第二十六页，共三十页。问题问题(w
17、nt)(wnt)n n代谢综合征？其诊断标准？代谢综合征？其诊断标准？n n低血糖诊治低血糖诊治(zhnzh)(zhnzh)流程？流程？第二十七页，共三十页。参考文献参考文献n n中国(zhn u)(zhn u)2型糖尿病防治指南2010版(讨论稿)n n2010年ADA糖尿病诊疗指南第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结临床教学查房。中年男性，体力活动少，超重。3.尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr。1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)。（典型(dinxng)症状：多饮、多食、不明原因的体重。2.空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)。3.75g糖负荷后2小时血糖11.1mmol/.(200mg/dl)。继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings 等)。40千卡以上 重体力劳动者。谢谢第三十页，共三十页。