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1、慢性(mn xng)阻塞性肺病四川大学华西医院四川大学华西医院(yyun)(yyun)呼吸内科呼吸内科姜世洁姜世洁教授教授第一页，共四十五页。目的目的(md)要求要求熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因素熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因素对对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与防治发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与防治原则和措施原则和措施明确慢性明确慢性(mn xng)阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多发阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积极防治病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积极防治第二页，共四十五页。概概 况况l常见病、
2、多发病常见病、多发病l患病率、病死率均高患病率、病死率均高l严重影响劳动力、生活质量（肺功能受损）严重影响劳动力、生活质量（肺功能受损）lWHO报报导导、COPD死死亡亡率率居居所所有有死死因因第第4位位，有逐年有逐年上升趋势上升趋势l中国呼吸中国呼吸(hx)病死亡城市第病死亡城市第4位（位（13.89%）农村）农村第第1位（位（20.04%）第三页，共四十五页。概概 况况l全国全国(qun u)(qun u)每年因每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人，万人，COPD COPD致残致残50010005001000万人万人l严重损失肺功能，是严重损失肺功能，是COPDCOPD进展的重要
3、环节进展的重要环节l至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担的第五将成为世界疾病经济负担的第五位位第四页，共四十五页。患病率高患病率高90年代调查：北方和中部年代调查：北方和中部15岁以上人群岁以上人群COPD发病率发病率3%、北京、北京4.5%、辽宁、辽宁1.6%、湖北、湖北1.8%、估、估计全国患病人数计全国患病人数(rn sh)2500万人万人美国男性成人美国男性成人COPD者占者占4-6%，女性占，女性占1-3%概概 况况第五页，共四十五页。定定义义 COPDCOPD是是一一种种(y(y zhn)zhn)具具有有气气流流受受限限特特征征的的肺肺部部疾疾病，气流受限
4、不完全可逆，呈进行性发展病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展第六页，共四十五页。相相 关关(xinggun)疾疾病病慢性支气管炎慢性支气管炎 指支气管壁的慢性，非特异性炎症指支气管壁的慢性，非特异性炎症诊诊断断l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰33月月/年年,2,2年年l每年每年33月，有明确客观检查月，有明确客观检查(jinch)(jinch)依据依据l排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支气排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支气管扩张，哮喘、肺间质纤维化管扩张，哮喘、肺间质纤维化第七页，共四十五页。相关相关(xinggun)疾病疾病肺气肿肺气肿 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺泡壁和肺部终末细支气管远
5、端异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化细支气管的破坏而无明显的纤维化临床症状临床症状气短、呼吸困难、胸闷、发绀气短、呼吸困难、胸闷、发绀诊诊断断.慢慢支支气气管管炎炎病病史史、肺肺气气肿肿的的临临床床症症状状、体体征征表表现现、肺肺功功能检测能检测.当当慢慢支支炎炎和和（或或）肺肺气气肿肿患患者者肺肺功功能能检检查查出出现现气气流流 受限，并且受限，并且(bngqi)(bngqi)不能完全可逆时不能完全可逆时,则诊为则诊为COPDCOPD第八页，共四十五页。慢支炎 肺气肿第九页，共四十五页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制确切确切(quqi)病因不清楚，多与下列
6、因素有关病因不清楚，多与下列因素有关第十页，共四十五页。吸吸烟烟l损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动纤毛运动 l巨噬细胞吞噬功能巨噬细胞吞噬功能l支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进，支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进，减减 弱气道净化作用弱气道净化作用l支气管黏膜充血水肿支气管黏膜充血水肿黏液积聚黏液积聚继发感染继发感染l副交感神经兴奋性副交感神经兴奋性支气管平滑肌收缩痉挛支气管平滑肌收缩痉挛气流受限气流受限l氧氧自自由由基基产产生生增增多多中中性性粒粒细细胞胞释释放放蛋蛋白白酶酶抑抑制制抗抗蛋白酶系统蛋白酶系统破坏肺弹力破坏肺弹力(tnl)纤维纤维肺气肿肺气肿l提示
7、：提示：吸烟时间越长，量越大，患病率越高吸烟时间越长，量越大，患病率越高第十一页，共四十五页。感感 染染lCOPD发生发展重要因素发生发展重要因素lCOPD急性急性(jxng)加重的重要因素加重的重要因素l以以病病毒毒（流流感感病病毒毒、鼻鼻病病毒毒、腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒）细细菌菌（肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌卡他莫拉菌、葡萄球菌）多见）多见第十二页，共四十五页。理理 化化(lhu)因因素素职职业业粉粉尘尘和和化化学学物物质质：如如烟烟雾雾、粉粉尘尘、工工业业(gngy)废气、致敏原废气、致敏原空气污染：空气污染：如如SO2、NO2
8、、氯气、臭氧等、氯气、臭氧等 损损伤伤气气道道黏黏膜膜纤纤毛毛清清除除功功能能黏黏液液分分泌泌感染感染 接触时间长，浓度大接触时间长，浓度大COPD第十三页，共四十五页。弹性弹性(tnxng)蛋白酶及其抑制因子失恒学说蛋白酶及其抑制因子失恒学说 蛋白酶蛋白酶或抗蛋白酶或抗蛋白酶均可导致组织均可导致组织结构结构(jigu)(jigu)破坏破坏肺气肿。如肺气肿。如1 1抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶第十四页，共四十五页。其其 它它 参与参与COPDCOPD发生、发展发生、发展(fzhn)(fzhn)植物植物N N功能失调功能失调 气温变化气温变化 营养不良营养不良第十五页，共四十五页。病病 理理 变变 化化
9、主主要要表表现现为为慢慢性性(mn(mn xng)xng)支支气气管管炎炎、肺肺气气肿肿的的病理变化病理变化 慢支炎慢支炎炎症炎症气道壁损伤、修复过程反复循环气道壁损伤、修复过程反复循环发发生生气气道道壁壁结结构构重重塑塑胶胶原原含含量量，疤疤痕形成。是痕形成。是COPDCOPD气流受限的重要病理基础之一气流受限的重要病理基础之一第十六页，共四十五页。病病 理理 变变 化化肺气肿肺气肿 肺肺泡泡过过度度膨膨胀胀、弹弹性性(tnxng)(tnxng)。按按累累及及肺肺小小叶叶部部位位分分 小叶中央型小叶中央型最多见、囊状扩张的细支气管最多见、囊状扩张的细支气管位于二级小叶中央位于二级小叶中央 全
10、小叶型全小叶型气囊腔较小，遍布于肺小叶内气囊腔较小，遍布于肺小叶内 混合型混合型两者同时存在一个肺内，多在小叶两者同时存在一个肺内，多在小叶中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀第十七页，共四十五页。小叶小叶(xioy)(xioy)中央型中央型 全小叶全小叶(xioy)(xioy)型型 混合型混合型第十八页，共四十五页。病病理理(bngl)生生理理早期早期(zoq)(zoq)：病变局限细小气道病变局限细小气道闭合容积增大闭合容积增大肺顺应性肺顺应性大气道病变大气道病变肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍最大通气量最大通气量中期中期:肺肺组组织织弹弹性性肺肺泡泡持持
11、续续扩扩大大残残气气，残残气气量量占占肺肺总总量百分比量百分比第十九页，共四十五页。病病理理(bngl)生生理理晚期：晚期：肺肺气气肿肿严严重重大大量量肺肺泡泡周周围围毛毛细细血血管管受受挤挤压压、退退化化肺肺毛毛 细细血管床大量血管床大量肺泡间血流量肺泡间血流量部部分分肺肺泡泡区区有有通通气气但但无无血血流流灌灌注注生生理理无无效效腔腔增增大大产生产生(chnshng)(chnshng)弥散障碍弥散障碍部部分分肺肺区区有有血血流流灌灌注注但但肺肺泡泡通通气气不不良良（不不能能参参与与气气体交换）体交换）通气通气/血流比例失调血流比例失调换气障碍换气障碍两者最终两者最终缺缺O2和和CO2潴留潴
12、留低低O2血症和高碳酸血症血症和高碳酸血症呼吸呼吸衰竭衰竭第二十页，共四十五页。临临床床表表现现症症状状 l咳咳嗽嗽：慢慢性性迁迁延延不不瘉瘉、晨晨起起明明显显、夜夜间间阵阵咳咳、排排痰痰l咳咳痰痰：白白色色泡泡沫沫状状或或黏黏液液、清清晨晨(qngchn)痰痰多多、急急性发作期痰量性发作期痰量、脓性痰、脓性痰l呼呼吸吸困困难难：气气短短、呼呼吸吸费费力力、逐逐渐渐加加重重的的呼呼困困、尤以活动后或劳力时、严重时静息状态下气短尤以活动后或劳力时、严重时静息状态下气短l喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者第二十一页，共四十五页。临临 床床 表表 现现体体征征l早期：（
13、早期：（）l望望:桶桶状状胸胸、肋肋间间隙隙增增宽宽、呼呼吸吸变变浅浅、RR、严重缩唇呼吸严重缩唇呼吸l扪：呼吸动度扪：呼吸动度、语颤、语颤l叩叩：过过清清音音(qngyn)(qngyn)、心心浊浊音音界界缩缩小小、肺肺下下界界和和肝肝浊浊音界下移音界下移l听听：双双肺肺BSBS、呼呼气气延延长长、部部分分病病人人可可闻闻及及干干湿罗音湿罗音第二十二页，共四十五页。辅辅 助助(fzh)检检 查查肺功能检查肺功能检查判断气流受限最重要的客观指标判断气流受限最重要的客观指标对对COPD诊诊断断、严严重重程程度度评评价价、疾疾病病进进展展、预后及治疗反应预后及治疗反应(fnyng)。具有临床义。具有
14、临床义具体指标具体指标吸吸入入支支气气管管扩扩张张药药FEV1/FVC（用用力力肺肺活活量量）70%,FEV180%预预计计值值者者，可可确确定定为为不不能能完完全全可可逆逆的气流受限的气流受限第二十三页，共四十五页。肺肺 功功 能能(gngnng)检检 查查lFEV1/FVC评评价价气气流流受受限限一一项项敏敏感感指指标标(zhbio)。FEV1占占预预计计值值百百分分比比是是评评估估COPD严严重重程程度度的的良良好好指标指标lTLC（肺肺总总量量），FRC（功功能能残残气气量量）RV（残残气量）气量），VC（肺活量）（肺活量），表明肺过度充气，表明肺过度充气l有参考价值有参考价值lCO弥
15、散量弥散量（Dlco），），Dlco/VA（肺泡通气量）（肺泡通气量）诊诊断参考断参考 第二十四页，共四十五页。辅辅助助(fzh)检检查查胸部胸部X光检查光检查特特异异性性不不高高，可可作作为为确确定定肺肺部部并并发发症症及及其其它它肺肺疾疾病鉴别用病鉴别用显显示示：双双肺肺透透光光度度增增强强、双双膈膈低低平平，肋肋骨骨平平行行、心心影狭长影狭长血气分析血气分析对对判判断断呼呼衰衰的的类类型型，有有无无低低O O2 2血血症症、高高碳碳血血症症酸酸碱碱失失衡衡(sh hn)(sh hn)有重要价值有重要价值血相血相正常、合并感染时正常、合并感染时WBCWBC，NN，痰培养，痰培养第二十五页，
16、共四十五页。诊断诊断(zhndun)及鉴别及鉴别诊断诊断(zhndun)诊诊断断高高危危(owi)因因素素史史+临临床床症症状状+体体征征+肺肺功功能能检检查查。不不完完全全可可逆逆的的气气流流受受限限是是COPD诊诊断断的的必必备备条件条件无无临临床床症症状状，仅仅有有肺肺功功能能检检查查，FEV1/FVC40岁，有吸烟史岁，有吸烟史l多多为为刺刺激激性性干干咳咳(n k)、痰痰少少、痰痰中中代代血血丝丝、血块血块l抗生素治疗无效抗生素治疗无效l胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎l痰细胞学（痰细胞学（+）、纤支镜（）、纤支镜（+）第三十二页，共四十五页。并并
17、 发发 症症自发性气胸自发性气胸n突发突发(t f)(t f)呼困呼困n胸痛、发绀明显胸痛、发绀明显n体征、气管移位、叩鼓音、患侧体征、气管移位、叩鼓音、患侧BSBS消失消失n胸片：有气胸带胸片：有气胸带慢性呼衰慢性呼衰COPD加加重重时时，症症状状明明显显加加重重，发发生生低低O2血血症症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现和高碳酸血症，同时有相应的临床表现慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病第三十三页，共四十五页。治治疗疗(zhlio)1.急性加重期急性加重期病因及并发症的治疗病因及并发症的治疗 支气管舒张支气管舒张(shzhng)剂剂 雾雾化化吸吸入入2受受体体激激动动剂剂，剂剂量量加加大大。
18、如如万万托托林林24喷喷tid或可必特雾化或可必特雾化 茶碱类：缓释或控释片茶碱类：缓释或控释片0.10.2Bid，必要时静滴，必要时静滴 专效专效2受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗 控制性吸氧控制性吸氧X%=21+4氧流量氧流量/分分 2830%第三十四页，共四十五页。治治 疗疗(zhlio)抗感染抗感染 COPD合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养结果合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养结果(ji gu)）或经验治疗。口服或静滴）或经验治疗。口服或静滴 内酰胺酶类内酰胺酶类/酶抑制剂酶抑制剂 如阿莫西林如阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 大环内酯类：红霉素、阿
19、奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢 呋辛世福呋辛世福素素 喹诺酮类：左氧喹诺酮类：左氧0.2Bid0.2Bid、莫西、莫西400mgQD400mgQD第三十五页，共四十五页。COPDCOPD抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)的必要性的必要性抗生素可能益处抗生素可能益处l减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎l预防病毒感染继发细菌感染预防病毒感染继发细菌感染l打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤l下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也下呼吸道细菌
20、定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间可以影响加重期的间隔时间l可以减少复发率可以减少复发率l延长两次加重之间的时间延长两次加重之间的时间l缩短症状缩短症状(zhngzhung)(zhngzhung)时间时间l减少住院的需要减少住院的需要第三十六页，共四十五页。抗生素选择抗生素选择(xunz)的依据的依据l当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效生素的治疗才有效l选择什麽抗生素选择什麽抗生素 当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性 常见细菌是常见细菌是肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感(li n)
21、嗜血杆菌、卡他莫拉嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌氏菌、葡萄球菌）多见）多见l使用廉价、低效的抗菌药物不利于药物经济学，会导致复诊次数增使用廉价、低效的抗菌药物不利于药物经济学，会导致复诊次数增加，更多的实验室检查及治疗费用的增加选择初治治疗成功的抗生加，更多的实验室检查及治疗费用的增加选择初治治疗成功的抗生素可减少这些花费素可减少这些花费l新型有效抗生素可减少住院率，缩短急性发作时间，减少急新型有效抗生素可减少住院率，缩短急性发作时间，减少急性发作次数性发作次数l效价比高的抗生素是初治治疗既可获得较高的临床疗效的抗生效价比高的抗生素是初治治疗既可获得较高的临床疗效的抗生素素第三十七页，共四十
22、五页。合理的抗菌药物合理的抗菌药物(yow)治疗，不仅要考治疗，不仅要考虑短虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期的延长，减少发作，延缓果。包括稳定期的延长，减少发作，延缓病程进展，生命质量改善，社会负担和经病程进展，生命质量改善，社会负担和经济负担减轻济负担减轻第三十八页，共四十五页。治治 疗疗 糖皮质激素糖皮质激素l口服口服(kuf)或静滴或静滴l强的松强的松3040mg/天、逐渐减量天、逐渐减量l甲强龙甲强龙80160mg/天天 57天天第三十九页，共四十五页。2.稳定期治疗稳定期治疗(zhlio)l戒烟、避免接触有害气体、粉尘、戒烟、避免
23、接触有害气体、粉尘、脱离污染环境脱离污染环境l支气管扩张药：同急性发作期支气管扩张药：同急性发作期l祛祛痰痰药药：化化痰痰片片（羧羧甲甲司司坦坦）0.5tid，盐盐酸酸(yn sun)氨氨溴溴索索（贝贝莱莱、沐沐舒舒坦坦、安安普普索索）30mg tid;吉吉诺通（强力稀化粘素）诺通（强力稀化粘素）0.3tidl长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）第四十页，共四十五页。长长期期(c ch h n ng gq q)家家庭庭氧氧疗疗目的目的提提高高(t go)COPD患患者者生生活活质质量量和和生生存存率率。静静息息状状态态下下PaO260mmg和（或）和（或）SaO290%指征指征 PaO255
24、mmg，或，或SaO288%伴或不伴伴或不伴PCO2 PaO2 55-60mm mg，SaO215h/d,终生终生第四十一页，共四十五页。预预 防防l戒烟，避免发病的高危因素，诱发因素戒烟，避免发病的高危因素，诱发因素l增增强强机机体体免免疫疫功功能能，营营养养(yngyng)支支持持，适适当当锻锻炼炼，恰恰当当采采用用免免疫疫增增强强剂剂（胸胸腺腺肽肽、多多抗抗甲甲素素、斯奇康）斯奇康）l在在季季节节交交替替时时，可可注注射射流流感感疫疫苗苗，肺肺炎炎链链球球菌疫苗以防菌疫苗以防COPD反复感染反复感染l对对COPD高高危危因因素素的的人人群群，定定期期进进行行肺肺功功能能监测，早期发现及干
25、预监测，早期发现及干预l加加强强对对婴婴幼幼儿儿及及少少年年儿儿童童呼呼吸吸道道感感染染的的防防治工作治工作第四十二页，共四十五页。1.什么什么(shn me)叫叫COPD？2.慢阻肺急性发作的处理原则慢阻肺急性发作的处理原则?思思考考题题第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结慢性阻塞性肺病。美国男性成人COPD者占4-6%，女性占1-3%。咳嗽、咳痰3月/年,2年。全小叶型气囊腔较小，遍布于肺小叶内。吸入支气管扩张药FEV1/FVC（用力肺活量）70%,FEV180%预计(yj)值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。对判断呼衰的类型，有无低O2血症、高碳血症酸碱失衡有重要价值。高危因素史+临床症状+体征+肺功能检查。书P60、61，表（2-6-1）。思考题第四十五页，共四十五页。