《医学专题一COPD慢性阻塞性肺病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一COPD慢性阻塞性肺病.ppt（84页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、霍建民第一页，共八十四页。COPD是什么(shn me)?oChronic obstructive pulmonary disease,COPDo不同的国家、不同的时间(shjin)对其定义不同oCOPD的组成成分描述不同o这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识2第二页，共八十四页。六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为(rnwi)与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。3第三页，共八十四页。Definition of COPDATS-1995COPD is a disease state charact
2、erised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema;the airflow obstruction is generally progressive,may be accompanied by airway hyperreactivity,and may be partially reversible .COPDCOPD是是具具有有是是具具有有气气流流阻阻塞塞特特征征特特征征(tzhng)(tzhng)的的慢慢性性支支气气管管炎炎或或肺肺气气肿肿的的慢慢性性支支气气管管炎炎或或
3、肺肺气气肿肿,气气流流阻阻塞塞呈呈进进行行性性发发展展，可可能能伴伴有有气气道道高高反反应应，部部分分有有可可逆逆性性气气流流阻阻塞塞呈呈进进行行性性发发展展，可可能能伴伴有有气气道道高高反反应应，部部分分有有可可逆逆性性,。.4第四页，共八十四页。三环理论(lln)-ATS慢支炎肺气肿哮喘(xiochun)气流(qli)阻塞COPDAdapted from Snider 19955第五页，共八十四页。慢支炎肺气肿哮喘(xiochun)气流(qli)阻塞三环更紧密(jnm)的联系-GOLDCOPDFiel adapted from Snider 19956第六页，共八十四页。为什么关注为什么关
4、注(gunzh)(gunzh)COPD？发病率高 发病率不断(bdun)增加 社会经济负担重7第七页，共八十四页。COPD的严峻形势与病因的严峻形势与病因(bngyn)(bngyn)oWHOnCOPD占所有死因(s yn)的第4位n大约50%的吸烟者会患COPDnCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 n45岁后的患病率随年龄迅速增长o中国n农村慢性病死亡率的首位8第八页，共八十四页。病因(bngyn)与发病机制o吸烟o职业性粉尘和化学物质o空气污染o感染(gnrn)：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。o蛋白酶-抗蛋白酶失衡o机体的内在因素9第九页，共八十四
5、页。COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计(gj)全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因10第十页，共八十四页。我国我国COPD现状现状(xinzhung)2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因死因死因构成比构成比1）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.3711第十一页，共八十四页。死因死因构成比构成比1）呼吸系统疾）呼吸系统
6、疾病病21.462）恶性肿瘤）恶性肿瘤203）脑血管病）脑血管病18.574）损伤和中毒）损伤和中毒11.775）心脏病）心脏病10.786）消化系统疾）消化系统疾病病4.202000年中国农村主要死亡年中国农村主要死亡(swng)(swng)原因原因12第十二页，共八十四页。国外国外COPD现状现状(xinzhung)在美国(mi u)，COPD是第四位第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元。13第十三页，共八十四页。COPD 的病
7、理的病理(bngl)(bngl)改变改变14第十四页，共八十四页。GSKCOPD病理病理(bngl)(bngl)生理生理气流气流(qli)受限受限粘液纤毛粘液纤毛功能异常功能异常气道炎症气道炎症结构改变结构改变全身性影响全身性影响15第十五页，共八十四页。COPD的病理的病理(bngl)(bngl)生理生理气道炎症(ynzhng)分泌物增加(zngji)平滑肌功能异常肺泡含气量增多肺泡壁结构破坏弥散功能弥散功能下降下降气流受限(不完全可逆)通气功能下降通气功能下降(阻塞性阻塞性)肺容量改变气道反应性增高激发试验(+/-)扩张试验(+/-)气体分布异常16第十六页，共八十四页。COPD的病理的病
8、理(bngl)(bngl)生理及肺功能特点生理及肺功能特点气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF气道阻力增加部分可逆性改变肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC弥散能量下降（肺气肿病人）DLCO DLCO/VA气道反应性轻度(qn d)增加运动耐量减少气体分布不均 N2L 2.5 血气分析（II型呼衰）17第十七页，共八十四页。COPD的症状的症状(zhngzhung)(zhngzhung)慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息(chunx)和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑生活质量(zhling)(zhling)下降，甚至丧失劳动能力18第十八页，
9、共八十四页。COPD的体征肺气肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长(ynchng)，干湿罗音19第十九页，共八十四页。COPD呼吸困难情况呼吸困难情况(qngkung)(qngkung)调查调查何时(h sh)有呼吸困难?n=3265静坐静坐(jngzu)或躺下或躺下上上楼楼说话说话02080是是(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard et al.ERJ 200220第二十页，共八十四页。我们我们(w men)(w men)看到的只是冰山上的一角看到的只是冰山上的一角21第二十一页，共八十四页。COPD
10、是是“沉默沉默(chnm)(chnm)的疾病的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常(chngchng)疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD22第二十二页，共八十四页。肺功能肺功能(gngnng):正常和正常和 COPD23第二十三页，共八十四页。肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)损害与气促的关系损害与气促的关系0 025255050气促FEV1%(占预计(yj)值)7575100100阈值24第二十四页，共八十四页。“沉默的疾病沉默的疾病(jbng)(jbng)”诊断金标准诊断金标准o高血压:测量血压o糖尿病：血、尿糖测定(cdng)oCOPD
11、：肺功能检查肺功能检查25第二十五页，共八十四页。COPD诊断诊断(zhndun)(zhndun)不足不足日本的流行病学调查2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取年龄 40岁,吸烟史 15年,肺功能(gngnng)检查筛选校正后发病率为 9.1%=530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者Yoshinosuke Fukuchi26第二十六页，共八十四页。COPD诊断诊断(zhndun)(zhndun)不足不足o2002年8月美国疾病控制和预防中心(zhngxn)(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问n受访者肺功能检查的结果 n受访者
12、之前是否被诊断为COPDo结果发现：n根据肺功能检查结果，美国大约有 24702470万万万万 COPD患者n而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980980万万万万n前者是后者2.5倍27第二十七页，共八十四页。10COPD哮喘哮喘(xiochun)未诊断的气流未诊断的气流(qli)阻塞阻塞150COPD诊断诊断(zhndun)(zhndun)不足不足Coultas et al.AJRCCM 20015病人%28第二十八页，共八十四页。指南指南(zhnn)(zhnn)与现实与现实Int J Qual in Health Care 1998,10:27n按照指南进行肺功
13、能检查的医生只有(zhyu)33%Thorax 2000:55:789-94n在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断29第二十九页，共八十四页。肺功能肺功能(gngnng)对对COPD评价的临床意义评价的临床意义肺功能与诊断金标准肺功能与致残和寿命肺功能与疾病严重程度(chngd)肺功能与急性发作肺功能与咳痰肺功能与生活质量肺功能与治疗30第三十页，共八十四页。被广泛被广泛(gungfn)接受的接受的FEV1o简单o流行病学中广泛采用o治疗结果评估广泛采用o用于疾病严重程度的划分（症状）o与健康状况相关（特别是活动能力）o预计死亡率o预计发生(fshng)癌症的发病31第三十一页，共八十四页。
14、指南指南指南指南(zhnn)(zhnn)轻轻轻轻中中中中重重重重 ATS 1995 5035-49 35 ERS 1995 7050-69 50 BTS 199760-7940-59 40GOLD 2001 8030-80 30COPD严重程度的判定严重程度的判定(pndng)(pndng)标准标准FEV1预计值32第三十二页，共八十四页。COPD严重(ynzhng)程度分级（GOLD）33第三十三页，共八十四页。根据FEV1对COPD严重性分级标准分级0级：（高危）肺功正常，有症状和危险因素I级 (轻度)80%II级 (中度)50 79%III级 (重度)30 49%级（极重度）30%或50
15、%伴慢呼衰FEV1预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPD严重程度严重程度(chngd)(chngd)分级（中国）分级（中国）34第三十四页，共八十四页。COPD急性急性(jxng)(jxng)发作发作o并非短期影响，可需6周才能(cinng)恢复到基线o并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降o并非费用不高，常是医疗消费的主要部分o并非安全，占医院死亡率的 10%-30%35第三十五页，共八十四页。COPD患者患者急性发作次数和肺功能下降急性发作次数和肺功能下降(xijing)(xijing)的关系研究的关系研究o患者基线(jxin)特征nN=109，男性81名n平均年龄68.1(63-
16、74)nPaO2 9.00kPanFEV1 1.00(0.7-1.3)LnFVC 2.51(1.9-3.0)Lo急性发作频繁程度(chngd)的定义n2.92/年 频繁n2.92/年 不频繁o随访4年Thorax 2002;57:847-85236第三十六页，共八十四页。研究研究(ynji)(ynji)结果结果频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者患者(hunzh)较非频繁急性发较非频繁急性发作的患者作的患者(hunzh),肺功能的下降更快肺功能的下降更快,两者有统计两者有统计学显著性差异学显著性差异频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者较非频繁急性发作的患者患者,更
17、经常住院治疗更经常住院治疗(p=0.0001),并且住院时并且住院时间更长间更长(p=0.0032)37第三十七页，共八十四页。COPD患者(hunzh)的肺功能恶化FEV1加速(ji s)进展急性(jxng)发作FEV1急性发作加速进展38第三十八页，共八十四页。COPD的鉴别诊断(zhndun)支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大39第三十九页，共八十四页。COPD的并发症慢性(mn xng)呼吸衰竭自发性气胸慢性(mn xng)肺心病40第四十页，共八十四页。COPD的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)41第四十一页，共八十四页。稳定期治疗戒烟支气管扩张剂：2受体激
18、动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺动脉高压(goy)、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15h/d目的：达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%42第四十二页，共八十四页。目前目前(mqin)(mqin)的认识的认识FEV1 仍是比较好的指标(zhbio)但除FEV1外，COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的这些观察指标能反映疾病治疗的过程肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者有效的中心环节重点是生活质量的提高和预防急性发作43第四十三页，共八十四页。健康健康(jinkn
19、g)(jinkng)状态与状态与FEV1r=-0.23p 22-22-6860-44SGRQ score changeover 1 yearNumber of exacerbations/yearJones et al.AJRCCM 2001WorseBetter46第四十六页，共八十四页。30SGRQ scoreBaseline(at presentation with acute exacerbation)26 weeks354045505512 weeks4 weeksSpencer,Jones.AJRCCM 2001COPD急性加重急性加重(jizhng)(jizhng)后恢复后恢复
20、47第四十七页，共八十四页。COPD的健康的健康(jinkng)(jinkng)状态与死亡率状态与死亡率Domingo-Salvany et al.ERJ 2001存活(cn hu)死亡Age6370BMI 2725FEV14936SGRQ4050303 例患者(hunzh)，追踪随访6年48第四十八页，共八十四页。步行距离步行距离(jl)(jl)与健康状态与健康状态 10008060204002004006008001000Incremental shuttle walk distance(m)SGRQ totaln=25r=-0.55p=0.002Dowson et al.AJRCCM 2
21、00149第四十九页，共八十四页。高分辨高分辨CT密度密度(md)(md)分析分析(DMA)Stockley.Data on file 200250第五十页，共八十四页。HRCT 与步行与步行(bxng)(bxng)距离距离80040200200400600800Distance(m)DMADMA601000Dowson et al.AJRCCM 2001n=25r=-0.63p 0.00151第五十一页，共八十四页。-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改变(gibin)Patients4681012Change
22、in FEV1(L)0Dowson et al.AJRCCM 200152第五十二页，共八十四页。长效长效B2受体激动剂受体激动剂(LABAs)对对COPD的作用的作用(zuyng)(zuyng)53第五十三页，共八十四页。Salmeterol 减轻减轻 COPD 急性发作急性发作(fzu)(fzu)的频率的频率1.000.80.60.2024681012Weeks of treatmentMahler et al.Chest 1999ProbabilityPlaceboSALM0.454第五十四页，共八十四页。Salmeterol 治疗治疗1年急性加重年急性加重(jizhng)(jizhng
23、)的下的下降率降率*p 0.0011.501.0Placebo(n=678)Median exacerbation rate yearSalmeterol50 g bd(n=682)0.519%*GSK Data on file55第五十五页，共八十四页。气促指数气促指数(zhsh)(Borg scale)Salmeterol 减轻减轻(jinqng)(jinqng)活动后气促活动后气促*p 0.0005ODonnell et al.AJRCCM 2002SALMPlacebo6053120124568运动运动(yndng)时间时间(min)4*7356第五十六页，共八十四页。吸入激素吸入激素
24、(j s)(j s)在在 COPD中的作用中的作用 57第五十七页，共八十四页。BDP 减少减少(jinsho)(jinsho)COPD 的的 NO呼出量呼出量02040-40Ferreira et al.AJRCCM 2001Treatment:500 g bd x 2 weeks*p=0.003-20PlaceboBDPWashout*Changes in NO(ppb)58第五十八页，共八十四页。PlaceboFPFP 减少减少COPD痰中的中性痰中的中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞数量粒细胞数量2040Run in 8 weeks6 week washout800Neut
25、rophils(%)Yildiz et al.Respir 200060Treatment:1500 g/day*p 0.05*59第五十九页，共八十四页。BDP 减少减少COPD患者患者(hunzh)(hunzh)BALF中中 IL-8水平水平5001000200001500BeforeAfter*Treatment:BDP 1500 g/day x 6 weeks*p=0.01Balbi et al.Chest 2000IL-8 pg/mLIL-8 pg/mL60第六十页，共八十四页。PrePost1.02.03.00FP 减少减少(jinsho)(jinsho)COPD患者气道巨嗜细胞患
26、者气道巨嗜细胞数量数量Treatment:1000 g/day x 6 months*p 0.05Ratio of CD68+cells/total areaPlaceboFPPlaceboFP*Verhoeven et al.Thorax 2002EpitheliumLamina Propria61第六十一页，共八十四页。BDP减轻减轻(jinqng)(jinqng)粘膜血管通透性粘膜血管通透性020Pre40-40Thompson et al.ARRD 1992-20PostELF albumin concentration(g/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialA
27、lveolarTreatment:500 g/day x 6 weeks *p=0.018 *p=0.003*62第六十二页，共八十四页。FP 减轻减轻(jinqng)(jinqng)COPD的咳嗽症状的咳嗽症状None0Paggiaro et al.Lancet 1998Mild%of patientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment:500 g bd x 24 weeksp=0.004(FP vs placebo)63第六十三页，共八十四页。FP 减少减少COPD严重严重(ynzhng)(ynzhng)的急性加重的急性加重Trea
28、tment:500 g bd x 24 weeks*p 0.001500402010Paggiaro et al.Lancet 1998病例病例病例病例(bngl)(bngl)数数数数PlaceboFP轻度轻度(qn d)中、重度中、重度30*64第六十四页，共八十四页。吸入糖皮质激素可以减少吸入糖皮质激素可以减少COPD的急性的急性(jxng)(jxng)加重加重治疗治疗(zhlio)药物药物 疗程疗程(liochng)急性加重急性加重FP 1000 g24 周周 急性加重的程度急性加重的程度FP 1000 g3 年年 次数次数 25%TAA 1200 g3 年年 次数次数 53%FP 10
29、00 g1 年年 次数次数 35%研究项目研究项目PaggiaroISOLDELHS IITRISTAN65第六十五页，共八十四页。联合治疗联合治疗(zhlio)(zhlio)的依据的依据第六十六页，共八十四页。ResponseDrug A+BDrug BDrug ADoseAdditive药物(yow)治疗作用的叠加67第六十七页，共八十四页。药物治疗(zhlio)的协同作用ResponseDrug A+BDrug BSynergisticDrug ADose68第六十八页，共八十四页。BDP 增加增加(zngji)(zngji)呼吸道粘膜受体呼吸道粘膜受体2 数目数目BaselineBDP
30、Treatment:100 g/day x 3 day*p 0.040.500.40.30.10.2 2 2-receptor/actin ratio-receptor/actin ratioBaraniuk et al.AJRCCM 1997*69第六十九页，共八十四页。*NSSalmeterol增加增加(zngji)(zngji)体外体外GR核转移（痰巨嗜细胞）核转移（痰巨嗜细胞）BaselineSALM 50 g800602040GR translocation(%)at 60 minUsmani et al.AJRCCM 2002FP 100 gFP 500 gSALM/FP50/10
31、0 g*p 0.05 vs FP 100 g70第七十页，共八十四页。Salmeterol 增加增加(zngji)(zngji)GR 核转移核转移Placebo胞桨胞桨 GR胞核胞核 GRSALM/FP50/100 gFP500 gFP100 gUsmani et al.AJRCCM 200271第七十一页，共八十四页。SALM/FP 协同抑制协同抑制(yzh)(yzh)COPD肺泡巨嗜细胞的肺泡巨嗜细胞的 IL-8Seeto et al.AJRCCM 2002SALM+FP*p 0.05*p 0.013000100200ControlLPSSALMFP*IL-8(ng/ml)72第七十二页，
32、共八十四页。300-5020001000246810EP改善改善(gishn)(gishn)FEV1Mahler et al.AJRCCM 2002Time(weeks)SALM 50 gPlaceboFP 500 g FEV FEV1 1(mL)(mL)12141618202224*p 0.05 vs placebo*p 0.05 vs SALM*p 0.05 vs FP*SALM/FP 50/500 g73第七十三页，共八十四页。减少重度患者减少重度患者(hunzh)(hunzh)的急性加重的急性加重（FEV1 33%预计值预计值）2.001.0Exacerbation rate0.5GS
33、K Data on file1.5FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*p 0.001 vs placebo p=0.004 vs placebo p 0.043 vs SALM74第七十四页，共八十四页。减少重度患者需要减少重度患者需要(xyo)(xyo)口服激素的急性加重率口服激素的急性加重率（FEV1 33%预计值预计值）*p 0.001 vs placebo p=0.011 vs SALM p 0.02 vs placebo1.0000.50Exacerbation rateExacerbation rate0.25GSK Data on f
34、ile0.75FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*75第七十五页，共八十四页。减少减少(jinsho)(jinsho)解痉剂的使用解痉剂的使用-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM 50 gSALM/FP 50/500 gMean No.Salbutamol(puffs)FP 500 gMahler et al.AJRCCM 20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00*p 0.05 vs placebo*p 0.05 vs FP*76第七十六页，共八十四页。减少急性减少急性(jxng)(jxng)加重的发生率加重的发生率*p 0.
35、0001#p=0.00360040%reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al.Lancet 2003(in press)SALM/FP 50/500 gFP 500 g202519#*#77第七十七页，共八十四页。Difference from placebo(ml)治疗治疗(zhlio)(zhlio)后后 FEV1（FEV150%预计值组）预计值组）*Calverley et al.Lancet 200380SALM 50 g bd6040200100120FP 500 g bdSALM/FP 50
36、/500 g bd*p 0.001 vs salmeterol vs FP78第七十八页，共八十四页。减少减少(jinsho)(jinsho)需要口服激素的急性加重发生率需要口服激素的急性加重发生率*p 0.0001#p=0.000360040%reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al.Lancet 2003(in press)SALM/FP 50/500 gFP 500 g293934#*#79第七十九页，共八十四页。减少需要口服激素的急性加重减少需要口服激素的急性加重(jizhng)(jizhng
37、)发生率发生率(50%预计值组）预计值组）60040%reduction in exacerbation rateSALM 50 g20Pauwels et al.ERJ 2002GSK data on fileSALM/FP 50/500 gFP 500 g294335NS*p 0.001 vs placeboNS80第八十页，共八十四页。再次(zi c)入院或死亡的发生率1.00.50.90.80.60.703090150210240360出院出院(ch yun)后天数后天数60120180270300330Soriano et al.Am J Respir Med 2003(in pre
38、ss)Soriano et al.AJRCCM 2002ReferenceLABA onlyICS/LABA combinationICS onlyn=4,26381第八十一页，共八十四页。经调整后的经调整后的COPD再次入院再次入院(r yun)(r yun)或死亡的发生率或死亡的发生率1.00.50.90.80.60.702436MonthsProbability of survivalComparisonSALM6121830SALM/FPFPSoriano et al.ERJ 2002n=4,66582第八十二页，共八十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)COPD，从悲观到乐观从悲观到乐观 肺功能 症状 急性(jxng)加重 健康状态 降低(jingd)发病率 降低死亡率?加深对发病机理的认识 警觉性提高83第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结霍建民。三环更紧密的联系(linx)-GOLD。在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者。根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者。指南 轻中重。Age 6370。BMI 2725。FEV14936。83第八十四页，共八十四页。