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1、LOGO蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)湖南省人民湖南省人民(rnmn)医院集团桃江县人民医院集团桃江县人民(rnmn)医院医院长沙医学院附属桃江县人民医院长沙医学院附属桃江县人民医院 彭 骏 神经内科主治医生第一页，共二十页。蛛网膜下腔出血(ch xi)概念、解剖位置、病因及发病机制1病理生理、临床表现2辅助检查、诊断及鉴别诊断3治疗要点及预后4第二页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血(ch xi)的概念 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(英文：英文：Subarachnoid hemorrhage,SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，
2、血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10%。常见的病因包括(boku)动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、血液疾病等。第三页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔的解剖(jipu)位置概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。病因：先天性动脉瘤最常见(chn jin)、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病moyamoya病、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。第四页，共二十页。themegallery
3、 Company Logo蛛网膜下腔出血的发病(f bng)机制 发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形病因动脉瘤和动静脉畸形病因管壁薄弱管壁薄弱 血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒(yn ji)(yn ji)诱因诱因 血管破裂血液蛛网膜下腔血管破裂血液蛛网膜下腔第五页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血的病理(bngl)生理病生病生病生病生病生病生病生病生颅内容物增加致颅内容物增加致颅内压增高颅内压增高 血液血液(xuy)凝固凝固或血红蛋白等沉或血红蛋白等沉积导致阻塞性脑积导致阻塞性脑积水积水血液刺激血液刺激(cj)脑膜致脑膜致剧烈头痛和脑剧烈头痛和脑膜刺激膜刺
4、激(cj)征征血液及分解产血液及分解产物刺激丘脑下物刺激丘脑下部和脑干致发部和脑干致发热、高血糖、热、高血糖、急性心肌缺血急性心肌缺血和心律失常等和心律失常等 血细胞分解释放血细胞分解释放5-羟色胺、血栓羟色胺、血栓烷烷A2和组织胺和组织胺等致脑动脉痉挛等致脑动脉痉挛，严重者导致脑，严重者导致脑梗死梗死第六页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现并发症并发症诱因及诱因及先兆症状先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可
5、出现早期轻微头痛-预警性头痛预警性头痛典型典型临床表现临床表现90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”）：突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性出血后，历时数十分(shfn)至数小时；迟发性出血后415天，可继发脑梗死；可伴有意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症第七页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现v轻轻重患者重患者
6、临临床表床表现现差异很大，差异很大，轻轻者没有明者没有明显显的病症和体征，重者突然昏迷并在短期内死的病症和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。亡。v60岁岁以上老年以上老年SAH患者表患者表现现常不典型，起常不典型，起病病缓缓慢，慢，头头痛、痛、脑脑膜膜(nom)刺激征不明刺激征不明显显，而意，而意识识障碍和障碍和脑实质损脑实质损害病症害病症较较重，或重，或以精神病症起病，其他并以精神病症起病，其他并发发症出症出现现率高。易率高。易漏漏诊诊或或误诊误诊。第八页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血的辅助(fzh)检查CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动
7、脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影第九页，共二十页。themegallery Company Logon发病急骤，出现发病急骤，出现(chxin)剧烈头痛剧烈头痛、呕吐呕吐；n有脑膜刺激征有脑膜刺激征、玻璃体玻璃体下下片片块块状出血状出血；n血性脑脊液血性脑脊液；nCT检查证实蛛网膜下腔有血检查证实蛛网膜下腔有血。1.1.诊断诊断(zhndun)(zhndun)诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)第十页，共二十页。themegallery Company Logo蛛网膜下腔出血(ch xi)的CT表现第十一页，共二十页。themegallery Company Log
8、o(1)高血压性脑出血高血压性脑出血也可见反响迟钝、血性也可见反响迟钝、血性CSF；明显局灶性体征偏瘫明显局灶性体征偏瘫(pintn)、失语等。、失语等。2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)第十二页，共二十页。themegallery Company LogoSAH与脑出血的鉴别(jinbi)要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著
9、增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)第十三页，共二十页。themegallery Company Logo(2)颅内感染颅内感染结核性结核性、真菌性真菌性、细菌性细菌性、病毒性脑膜炎等可有头痛病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐呕吐及及脑膜刺激征脑膜
10、刺激征,但但先有发热先有发热(f r)，CSF检查提示感染检查提示感染。2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)第十四页，共二十页。themegallery Company Logo治疗(zhlio)要点v一般治疗一般治疗v绝对卧床绝对卧床46W；v防止一切可致血压及颅内压增高的诱因如用防止一切可致血压及颅内压增高的诱因如用v力排便、咳嗽、情绪冲动等；力排便、咳嗽、情绪冲动等；v烦烦躁躁不不安安者者可可给给予予镇镇静静剂剂；头头痛痛(tutng)可可用用止痛药；保持便通可用缓泻剂；止痛药；保持便通可用缓泻剂；v 需审慎降压至需审慎降压
11、至160/100mmHg；v心电监护监测心律失常；心电监护监测心律失常；v保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、v防止褥疮等。防止褥疮等。第十五页，共二十页。themegallery Company Logo治疗(zhlio)要点v脱水降颅压脱水降颅压v20甘露醇、速尿、白蛋白等。甘露醇、速尿、白蛋白等。v防止再出血止血防止再出血止血v6氨基乙酸氨基乙酸(y sun)EACA、立止血、止血敏、立止血、止血敏、v止血防酸止血防酸PAMBA、vitK3等。等。v防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛vCa+桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。第十
12、六页，共二十页。themegallery Company Logo治疗(zhlio)要点v其他疗法其他疗法v腰腰穿穿缓缓慢慢放放出出血血性性脑脑脊脊液液10-20ml10-20ml次次，每每周周2 2次次，可可减减少少迟迟发发性性血血管管痉痉挛挛，降降低低颅颅内内压压，减减轻轻头头痛痛。应应注注意意有有诱诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。v手术治疗手术治疗v铲铲除除病病因因、及及时时(jsh)(jsh)止止血血、预预防防再再出出血血及及血血管管痉痉挛、防止复发。挛、防止复发。v在发病后在发病后24247272小时进行。小时进行。第十七页，共二十页。theme
13、gallery Company Logo预后(yhu)v预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。v约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%患者死于入院后，再出血和再出血和迟发迟发性性脑脑血管血管痉痉挛挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。v近年来，随着(su zhe)早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由50%降至33%。第十八页，共二十页。themegallery Company LogoLOGO谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第十九页，共二十页。内容(nirng)总结蛛网膜下腔出血(ch xi)。湖南省人民医院集团桃江县人民医院。辅助检查、诊断及鉴别诊断。themegallery 。血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛。1.再出血(ch xi)，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症。轻重患者临床表现差异很大，轻者没有明显的病症和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。诊断及鉴别诊断第二十页，共二十页。