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1、肺栓塞的诊断(zhndun)与治疗第一页，共二十六页。定义(dngy)肺肺栓栓塞塞(PE)(PE)是是指指各各种种栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病原原因因的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞、脂脂肪肪(zhfng)(zhfng)栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺肺血血栓栓栓栓塞塞(PTE)(PTE)是是指指来来自自静静脉脉系系统统或或右右心心的的血血栓栓阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要
2、临床病理生理特征。PTEPTE是最常见是最常见PEPE。可导肺心病可导肺心病.15%15%发生梗死发生梗死深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)第二页，共二十六页。流行病学(li xn bn xu)西方西方:0.5 :0.5 中国中国(zhn u)(zhn u):少见病，原因：诊断手段少见病，原因：诊断手段第三页，共二十六页。高危(o wi)人群：1 1 重大重大(zhngd)(zhngd)手术后。（搭桥）手术后。（搭桥）2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 4
3、下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张如严重静脉曲张)。5 5 长期卧床不起。长期卧床不起。6 6 妊娠和产后。妊娠和产后。7 7 其其它它：6060岁岁、肥肥胖胖、血血液液高高凝凝状状态态，肿肿瘤瘤 、口口服服避避孕孕药药物等。物等。第四页，共二十六页。病理(bngl)与病理(bngl)生理5090%5090%来源于下肢深静脉来源于下肢深静脉多部位多部位(bwi)(bwi)多见多见栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神神经经体体液液因因素素导导致致支支气气管管痉痉挛挛、通通气气异异常常、肺肺不不张张、胸胸腔腔积积液液、肺肺动脉高压
4、动脉高压第五页，共二十六页。临床(ln chun)症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)多样性和非特异性。常见症状多样性和非特异性。常见症状(zhngzhung)(zhngzhung)有：有：1 1、呼吸困难；、呼吸困难；2 2、胸痛；、胸痛；3 3、晕厥；、晕厥；4 4、烦躁、烦躁5 5、咯血；、咯血；6 6、咳嗽；心悸、咳嗽；心悸第六页，共二十六页。体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应的相应(xingyng)(xingyng)体征；体
5、征；二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm，下，下 10cm 10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。第七页，共二十六页。辅助(fzh)检查：一、血气分析，一、血气分析，D
6、D二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mgl)l)；PaO PaO2 2下降。下降。二、二、x x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x x光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压(goy)(goy)而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病见肺源性心脏病)。第八页，共二十六页。三三、心心电电图图检检查查：急急性性肺肺栓栓塞塞的的典典型型EK
7、GEKG改改变变是是QRSQRS电电轴轴右右偏偏肺肺型型P P波波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I导导联联s s波波加加深深，IIIIII导导联联有有小小Q Q波波和和T T波波倒倒置置)。但但典典型型改改变变的的阳阳性性率率低低。仅仅见见于于大大块块或或广广泛泛的的栓栓塞塞。多多于于发发病病后后524524小小时时内内出出现现，数数天天至至3 3周周后后恢恢复复。动动态态观观察察有有助助于于对对本病的诊断。本病的诊断。四四、超超声声心心动动图图：可可见见心心室室增增大大，了了解解肺肺动动脉脉主主干干及及其其左左右右分分支支有有无阻塞；无阻塞；五五、快快速速螺螺旋旋
8、CTCT或或超超高高速速CTCT增增强强扫扫描描：可可显显示示(xinsh)(xinsh)段段以以上上的的大血管栓塞的情况；大血管栓塞的情况；六、核磁共振六、核磁共振(MRl)(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。第九页，共二十六页。七七、放放射射性性核核素素肺肺通通气气灌灌注注(V(VQ)Q)扫扫描描：目目前前常常用用的的无无创创性性诊诊断断PEPE的的首首选选方方法法。典典型型的的改改变变是是肺肺通通气气扫扫描描正正常常，而而灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(按按叶叶段段分分布布的的V VQ Q不不匹匹配配)。对对亚亚段段以以上上的的病病变变的的阳阳
9、性性率率9595。V VQ Q显像的表现可分为显像的表现可分为(fn wi)(fn wi)(1)(1)高高度度可可疑疑肺肺栓栓塞塞：肺肺通通气气扫扫描描正正常常。而而灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(V(VQ Q不匹配不匹配)；(2)(2)可可疑疑肺肺栓栓塞塞：通通气气和和灌灌注注均均缺缺损损，可可能能是是肺肺实实质质性性疾疾病病或是肺栓塞，诊断意义不大。或是肺栓塞，诊断意义不大。（3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。第十页，共二十六页。八八、肺肺动动脉脉造造影影(CPA)(CPA)：CPACPA是是目目前前诊诊断断(zhndun)(zhndun)PEPE最最可可
10、靠靠的的方方法法，可可以以确确定定阻阻塞塞的的部部位位及及范范围围程程度度。有有一一定定创创伤伤性性，主主要要用用于：于：1 1、临临床床症症状状高高度度可可疑疑PEPE，肺肺通通气气，灌灌注注扫扫描描不不能能确确诊诊。又又不不能能排排除除PEPE者；者；2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查；2 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。第十一页，共二十六页。诊断(zhndun)一一、有有存存在在肺肺栓栓塞塞的的易易发发因因素素
11、的的患患者者，尤尤其其是是有有下下肢肢静静脉脉栓栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为塞表现者，有以下临床表现者应疑为PEPE1.1.突突发发原原因因不不明明的的气气促促、劳劳力力(lol)(lol)性性呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀，又又不不能能用用原有的心肺疾病所解释。原有的心肺疾病所解释。2.2.突突发发性性呼呼吸吸困困难难，胸胸痛痛、咯咯血血等等肺肺梗梗塞塞三三联联征征（呼呼吸吸困困难难，胸胸痛痛，咯血）。咯血）。3.3.不不明明原原因因的的急急性性或或进进行行性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭，可可伴伴有有休休克克、昏昏厥厥或心律紊乱。或心律紊乱。4.4.基基础础疾疾病病急急剧剧变变化化或或
12、肺肺炎炎样样表表现现，但但经经过过抗抗感感染染治治疗疗无无效效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PEPE的可能性。的可能性。第十二页，共二十六页。二二、对对可可疑疑的的病病人人作作进进一一步步检检查查(如如上上述述)。如如经经 薄薄层层螺螺旋旋CTCT或或超超高高速速薄薄层层CTCT增增强强扫扫描描，或或ECT(ECT(肺肺通通气气灌灌注注扫扫描描)，不不能能确诊或排涂确诊或排涂PEPE者，应争取进一步做肺动脉造影。者，应争取进一步做肺动脉造影。三三、需需要要与与急急性性心心肌肌梗梗塞塞、急急件件(jjin)(jjin)左左心心衰衰竭竭、支支气气管管哮哮
13、喘喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。第十三页，共二十六页。第十四页，共二十六页。第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。鉴别(jinbi)诊断一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原发性肺动脉高压三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层四、主动脉夹层五、胸腔五、胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液六、晕厥六、晕厥七、休克七、休克第十八页，共二十六页。临床(ln chun)分型一、急性一、急性(jxng)(jxng)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症1 1、大面积、大面积PTEPTE：休克、低血压：休克、低血压2 2、非大面积、非大面积PTE
14、PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1 1、肺动脉高压、肺动脉高压2 2、肺心病、肺心病第十九页，共二十六页。急性(jxng)肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施l.l.一一般般处处理理：宜宜进进行行重重症症监监护护，卧卧床床1-2 1-2 周周，剧剧烈烈胸胸痛痛(xin(xin tn)tn)者给止痛剂、镇静剂。者给止痛剂、镇静剂。2.2.纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）3.3.防治休克。防治休克。4.4.改改善善氧氧合合和和通通气气功功能能吸吸氧氧或或无无创创面面罩罩通通气气，必必要要时时气气管管插管人工通气。插管人工通气。第二十页，共
15、二十六页。二、溶栓治疗二、溶栓治疗1 1、溶栓指征：大面积、溶栓指征：大面积PTEPTE在在2 2周内周内2 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3 3、相相对对禁禁忌忌：手手术术、分分娩娩、活活检检、出出血血疾疾 病病、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、严重高血压等。严重高血压等。4 4、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-2718-27。因此应该注意。因此应该注意（1 1）在溶栓期间应避免作穿刺）在溶栓期间应避免作穿刺(chunc)(chunc)，要使用保留针头
16、。，要使用保留针头。（2 2）要要监监测测血血小小板板，D-D-二二聚聚休休，凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)，全全血血凝凝固固时间时间(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。（3 3）如如有有出出血血时时予予以以以以羟羟基基苄苄胺胺或或6-6-氨氨基基已已酸酸治治疗疗；严严重重者者可可补补充充纤维蛋白原或输新鲜全血。纤维蛋白原或输新鲜全血。第二十一页，共二十六页。5 5、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：尿尿激激酶酶(Urokinase)(Urokinase)用用法法 2 2万万u
17、/kgu/kg溶溶于于0.90.9N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。链激酶：链激酶：2525万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。rtPArtPA成成人人用用50100 50100 mgmg溶溶于于0 09 9 N NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中中，2 2小小时内滴完。同时应用时内滴完。同时应用(yngyng)(yngyng)肝素。肝素。第二十二页，共二十六页。三三、抗抗凝凝治治疗疗(zhlio)(zhlio)：溶溶栓栓结结束束
18、后后，2424小小时时测测APTTAPTT，当当其其恢恢复至正常对照值的复至正常对照值的2 2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。常常用用抗抗凝凝药药有有肝肝素素；低低分分子子肝肝素素钠钠，根根据据活活化化的的部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)(APTT)调整剂量。连用调整剂量。连用510510天。天。使使用用肝肝素素或或低低分分子子肝肝索索钠钠1-31-3天天后后加加服服华华法法林林3-5mg3-5mg，qdqd按按照照INRINR，PTPT的的测测定定结结果果调调整整华华法法林林用用量量，使使PTPT较较正正常常对对照照延延长长1.52.51.52.5倍倍，口口服服华华法法林
19、林抗抗凝凝治治疗疗3-63-6个个月月。并并发发肺肺动动脉脉脉脉高高压压和肺心病者，疗程应延长。和肺心病者，疗程应延长。第二十三页，共二十六页。四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管五、导管(dogun)(dogun)碎解、抽吸碎解、抽吸六、滤器六、滤器第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结肺栓塞的诊断与治疗。3 深静脉栓塞史或深静脉炎。病理与病理生理。七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。1.突发(t f)原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。5、常用溶栓药物及抗凝药物：。谢谢第二十六页，共二十六页。