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1、2014年欧洲急性(jxng)肺栓塞诊断与管理指南第一页，共五十九页。与2008年版本(bnbn)更新内容1.静脉血栓栓塞危险因素2.临床预测评分的简化版本3.根据年龄调整的D-二聚体界值4.亚段的肺栓塞推荐5.无意中发现的肺栓塞是否需要进一步治疗6.中危的肺栓塞病人进一步危险分层7.维生素K拮抗剂的启动8.新型口服(kuf)抗凝剂治疗肺栓塞的推荐9.中危患者行再灌注治疗的推荐10.早期院外治疗肺栓塞的推荐11.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断及治疗12.合并妊娠及肿瘤患者肺高压的推荐第二页，共五十九页。提纲(tgng)1.概述2.诊断3.预后评估4.急性期治疗(zhlio)5.抗凝治疗时限6.
2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压7.特殊情况第三页，共五十九页。1.概述(i sh)第四页，共五十九页。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病(jbng)。急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病率、死亡及住院的主要因素。第五页，共五十九页。VTE的危险(wixin)因素-高危（OR10）下肢骨折三个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院(r yun)髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生心肌梗死既往VTE脊髓损伤第六页，共五十九页。VTE的危险(wixin)因素-中危（OR：2-9）膝关节镜手术自身免疫疾病(
3、jbng)输血中心静脉置管化疗充血性心力衰竭或呼吸衰竭促红细胞生成素激素替代治疗体外受精感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病癌症口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓血栓形成倾向第七页，共五十九页。VTE的危险(wixin)因素-低危（OR2）卧床休息3天糖尿病高血压长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）年龄增长(zngzhng)腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张第八页，共五十九页。肺栓塞对循环功能(gngnng)的影响第九页，共五十九页。因此，心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度(chngd)重要而简单的临床指标第十页，共五十九页。初始(ch s
4、h)的临床分层第十一页，共五十九页。2.诊断(zhndun)第十二页，共五十九页。PE的临床症状及体征特异性不强，很可能漏诊(lu zhn)，临床表现提示PE时，须立即行进一步客观检查存在临床危险因素，支持肺栓塞的诊断。但有30%的肺栓塞患者没有危险因素血气分析中40%的肺栓塞患者并没有低氧血症，低二氧化碳血症经常存在胸片经常存在异常，但常为非特异性的，常用来除外其它引起气短和胸痛的原因心电图表现为右室应力的增高，表现为V1-V4导联T波倒置，V1导联呈QR型，S1Q3T3，完全性及不完全性右束支传导阻滞。在一些轻症的患者，可仅表现为窦速。一些房性心律失常，尤其是心房颤动可能由急性肺栓塞引起。
5、第十三页，共五十九页。急诊室急诊室PE疑似患者临床特征疑似患者临床特征特征确诊PE（n=1880）未确诊PE（n=528）呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后胸痛15%17%发热10%10%咳血8%4%晕厥6%6%单侧腿痛6%5%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%18%第十四页，共五十九页。临床(ln chun)可能性评估尽管PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估(pn)PE的可能性，提高PE的确诊率。第十五页，共五十九页。临床(ln chun)可能性预测评分1-Wel
6、ls ruleWells评分原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31第十六页，共五十九页。临床概率临床概率分为三个水平低0-1NA中2-6NA高7NA分为两个水平PE不太可能0-40-1PE可能52第十七页，共五十九页。临床(ln chun)可能性预测评分2Revised Geneva scoreRevised Geneva 评分原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94次/分31心率95次/分52过去1个月内手术史或骨折史21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛
7、31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11第十八页，共五十九页。临床概率临床概率分为三个水平低0-30-1中4-102-4高115分为两个水平PE不太可能0-50-2PE可能63第十九页，共五十九页。D-二聚体ELISA以及ELISA衍生的方法，为高敏方法。敏感性95%乳胶颗粒及全血凝集(nngj)的方法，为中敏方法。敏感性95%年龄相关性的界值：50岁以上的人群可以应用年龄10ug/l当做D-二聚体的界值，可以在保持D-二聚体敏感性的同时提高特异性。第二十页，共五十九页。诊断(zhndun)策略第二十一页，共五十九页。诊断(zhndun)策略第二十二页，共五十九页。诊断(zhndun)策
8、略第二十三页，共五十九页。诊断(zhndun)建议推荐等级证据水平伴休克或者低血压的伴休克或者低血压的PE疑似患者疑似患者疑似高危PE，伴休克或者低血压，推荐急诊CT血管造影或经胸超声心动图（视当地条件或临床情况而定）IC疑似高危PE和右心室功能不全征象且病情不稳定不能耐受CT血管造影的，考虑床边CUS和/或TOE检查静脉和/或肺动脉血栓进一步支持PE诊断（如可立即行该项检查）bC行冠脉造影检查排除急性冠脉综合征而怀疑PE的病情不稳定患者，可直接在导管室行肺动脉造影检查bC第二十四页，共五十九页。诊断(zhndun)建议推荐等级证据水平不伴休克或者低血压的不伴休克或者低血压的PE疑似患者疑似患
9、者建议采用确诊PE的诊断标准IB临床评估临床评估诊断要建立在临床判断和预测评分得出的临床可能性评估之上IAD-二聚体二聚体建议对门诊/急诊中低到中等度怀疑PE或不太可能是PE患者执行，以减少不必要的影像学和放射性检查，优选使用高灵敏度测定IA在临床低度怀疑或不太可能是PE的患者，使用一个高度或中度敏感试验得出正常的D-二聚体水平者可以排除PEIA当中度怀疑PE且D-二聚体中度敏感性检测阴性需进一步检查bC对于临床高度怀疑的患者不建议D-二聚体的检测，即使使用高灵敏度检测分析方法得到正常值也不能安全排除PEB第二十五页，共五十九页。诊断(zhndun)建议推荐等级证据水平CT血管造影血管造影对于
10、临床评估为低到中度怀疑PE或不太可能是PE的患者，CT血管造影正常可排除PEIA对于临床评估为高度怀疑PE或PE可能的患者，CT血管造影正常可排除PEaBCT血管造影显示肺血管段水平以上的栓子可确诊PEIB孤立亚段血栓需考虑进一步检查以确诊PEbC放射性核素显像放射性核素显像正常的肺灌注可排除PEIA通气/灌注扫描提示PE高度可能可确诊PEaB对低危或不太可能是PE的患者，无诊断意义的V/Q扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PE aB第二十六页，共五十九页。诊断(zhndun)建议推荐等级证据水平下肢下肢CUS考虑对部分PE疑似患者行下肢CUS，寻找DVT，结果若为阳性可避免进一步影像学检查
11、bB临床疑似PE的患者若CUS发现近端DVT可确诊PEIBCUS只发现远端DVT应考虑进一步检查确诊PEaB肺动脉造影肺动脉造影临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑行肺动脉造影bCMRAMRA不应用来排除PEA第二十七页，共五十九页。诊断方面仍存在(cnzi)的问题CT肺动脉成像诊断的亚段肺栓塞的诊断价值及临床意义仍不清楚。肺栓塞存在过度的诊断。由于CT肺动脉成像的应用，美国肺栓塞的发病率升高了80%。但是对死亡率并不存在影响。专家支持无意(wy)中发现的肺栓塞需要进一步的治疗，但是缺乏证据。第二十八页，共五十九页。3.预后(yhu)评估第二十九页，共五十九页。临床(ln chun)评估原
12、始和简化版肺栓塞严重指数（原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）指标指标原始版本原始版本简化版本简化版本年龄年龄以年龄为分数以年龄为分数1分（若年龄分（若年龄80岁）岁）男性男性+10分分-癌症癌症+30分分1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭+10分分1分分慢性肺部疾病慢性肺部疾病+10分分脉搏脉搏110次次/分分+20分分1分分收缩压收缩压100mmHg+30分分1分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分+20分分-温度温度36+20分分-精神状态改变精神状态改变+60分分-动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%+20分分1分分危险分层危险分层I类：类：65分，分，30天死亡率极低（天死亡率极低（0-1.
13、6%）类：类：66-85分，低死亡率（分，低死亡率（1.7-3.5%）类：类：86-105分，中等死亡率（分，中等死亡率（3.2-7.1%）类：类：106-125分，高死亡率（分，高死亡率（4.0-11.4%）类：类：125分，极高死亡率（分，极高死亡率（10-24.5%）0分分=30天死亡率天死亡率1.0%（95%CI 0%-2.1%）1分分=30天死亡率天死亡率10.9%（95%CI 8.5%-13.2%）第三十页，共五十九页。超声心动图及CT对右心室的影像学评估(pn)超声心动图评估PE风险的指标(zhbio)包括右室扩大，右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣返流速度增
14、加，三尖瓣环收缩期位移下降CT观察四腔心若发现右室扩大（舒张末期直径，与左室相比较），提示右室功能不全。第三十一页，共五十九页。实验室检查(jinch)、标记物BNP或NT-proBNPcTnI或cTNT第三十二页，共五十九页。预后评估(pn)策略急性急性PE患者早期死亡风险分层患者早期死亡风险分层早期死亡风险风险指标和评分休克和低血压PESI分级-或sPESI1分影像学提示右室功能不全心脏实验室生物标志物高+（+）+（+）中中-高-+双阳性中-低-+一个（或没有）阳性低-选择性检查；若检查双阴性第三十三页，共五十九页。预后评估建议推荐等级证据水平推荐对怀疑PE或确诊PE但伴有休克或持续性低血
15、压的患者开始危险分层，以筛选出早期死亡率高者IB对于非高危患者，应使用有效的临床风险预测评分，优选PESI或sPESI，区分低危和中危PE患者aB对于中危患者，用超声心动图或CT影像学评估右心功能和用心肌损伤标志物进一步危险分层aB第三十四页，共五十九页。4.治疗(zhlio)第三十五页，共五十九页。血流动力学及呼吸(hx)支持大量的补液会导致右室进一步扩张而降低右室功能，没有好处。中等量的补液（500ml）有助于维持正常的心输出量及血压应用血管(xugun)加压药物有时是必须的。低血压的患者可以应用肾上腺素、去甲肾上腺素。血压正常，心输出量降低的患者可以应用多巴胺或者多巴酚丁胺。血管扩张药物
16、可以降低肺动脉压力和肺血管阻力。但问题是找不到特异扩张肺动脉的药物。吸入NO可能有效低氧的患者可以应用机械通气，但应注意机械通气的血流动力学影响。可以应用小潮气量（6ml/kg），并保持平台压30cmH2O第三十六页，共五十九页。抗凝治疗(zhlio)急性PE患者(hunzh)抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。标准的抗凝疗程至少为3个月首选低分子肝素或者磺达肝葵钠以减少大出血及HIT的发生率。但对于溶栓、严重的肾功能减低（30ml/min）或者严重的肥胖的患者建议应用普通肝素，并通过aPTT调整肝素用量第三十七页，共五十九页。低分子肝素和磺达肝葵钠用于治疗肺栓塞的推荐剂量剂量间
17、隔依诺肝素1.0mg/kg或1.5mg/kg每12小时一天一次亭扎肝素175U/kg一天一次达肝素钠100IU/kg或200IU/kg每12小时一天一次那曲肝素86 IU/kg或171 IU/kg每12小时一天一次磺达肝葵钠5mg（体重小于50kg）7.5mg（体重50-100kg）10mg（体重100kg）一天一次第三十八页，共五十九页。华法林在给予(jy)肠外抗凝剂的同时给予(jy)华法林肠外抗凝至少给予5天，并直到INR连续2天达到2-3住院的老年患者（60岁）建议起始量为5mg 1/日第三十九页，共五十九页。抗凝治疗(zhlio)建议PE急性期治疗急性期治疗推荐等级证据水平不伴休克或低
18、血压（中危或低危）不伴休克或低血压（中危或低危）抗凝治疗抗凝治疗-胃肠外抗凝联合维生素胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂拮抗剂对于重度或高度怀疑PE诊断的患者推荐立即予以胃肠外抗凝治疗IC对于多数急性期患者推荐予以低分子肝素或磺达肝葵钠I A推荐胃肠外抗凝治疗同时联用维生素K拮抗剂，抗凝强度控制INR于2.5（2-3）IB抗凝治疗抗凝治疗-新型口服抗凝药新型口服抗凝药推荐可以利伐沙班（15mg 2/日，持续3周后改为20mg 1/日）替代胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂抗凝治疗IB推荐阿哌沙班（10mg 2/日，持续治疗7天后改为5mg 2/日）替代胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂抗凝治疗IB推荐达比加群（
19、150mg 2/日，对于年龄80岁或者使用维拉帕米的患者剂量为110mg 2/日）代替维生素K拮抗剂，联合胃肠外抗凝治疗IB推荐可以依度沙班代替维生素K拮抗剂，联合胃肠外抗凝治疗IB有严重肾动能不全者不推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班，阿哌沙班，依度沙班）A第四十页，共五十九页。溶栓治疗(zhlio)相比抗凝治疗，溶栓治疗可以更快的恢复肺灌注(gunzh)，降低肺动脉压，改善右室功能症状开始48小时内溶栓效果最佳对于持续有症状的患者6-14天内溶栓有益第四十一页，共五十九页。溶栓治疗(zhlio)应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，应用rtPA则可以继续使用普通肝素。溶栓治疗开始时，应
20、用低分子肝素或磺达肝葵钠的患者，应在停止注射低分子肝素（每天2次）12小时后或停止注射低分子肝素或磺达肝葵钠（每天1次）24小时后再使用普通肝素。考虑(kol)到溶栓的出血风险及可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素更加合理。第四十二页，共五十九页。肺栓塞溶栓治疗推荐链激酶250,000IU作为负荷剂量治疗30分钟，再以100,000IU/h治疗12-24小时递增方案：1500,000IU治疗2小时尿激酶4,400IU/kg作为负荷剂量治疗10分钟，再以4,400IU/kg/h治疗12-24小时递增方案：3000,000IU治疗2小时rtPA100
21、mg治疗2小时0.6mg/kg治疗15分钟（最大剂量50mg）第四十三页，共五十九页。血栓(xushun)切除术经皮导管介入治疗静脉滤器的使用静脉滤器的使用推荐等级证据级别推荐有抗凝绝对禁忌证的PE患者使用IVC滤器aC推荐PE复发的患者使用IVC滤器aC不推荐PE患者常规使用IVC滤器A第四十四页，共五十九页。治疗(zhlio)策略第四十五页，共五十九页。5.抗凝治疗(zhlio)的时限第四十六页，共五十九页。抗凝治疗时限推荐抗凝治疗时限推荐推荐等级证据级别对于继发于短暂的（可逆的）危险因素的PE患者，口服抗凝治疗推荐3个月IB对于无诱因的PE患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月IA延长口服抗凝
22、治疗时间应考虑首发无诱因的PE和低出血风险aB无限期抗凝治疗推荐用于再发的无诱因的PE患者IB必须延长抗凝治疗，利伐沙班（20mg 1/日），达比加群（150mg 2/日，对于年龄80岁的患者或同时应用维拉帕米的患者 110mg 2/日），阿哌沙班（2.5mg 2/日），应考虑作为维生素K拮抗剂的替代治疗（除了患者有严重的肾功能减低）aB对于已延长抗凝治疗的患者，用药间隔应再评估继续抗凝治疗的风险-获益比IC对于拒绝或不能耐受任何口服抗凝治疗的患者，阿司匹林作为次级VTE预防方法bB对于肿瘤合并PE的患者，治疗初始3-6个月，根据体重应用皮下注射低分子肝素aB对于肿瘤合并PE的患者，应考虑无限
23、期延长抗凝时间或直到肿瘤治愈aC第四十七页，共五十九页。6.慢性血栓(xushun)栓塞性肺动脉高压第四十八页，共五十九页。慢性血栓(xushun)栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致的疾病。其流行病学资料及发病率并不十分清楚。目前资料显示其发病率约为5/100万。不充分的抗凝，大块血栓栓塞，原位血栓形成，反复发生PE都会促使慢性血栓栓塞性肺高压的发生。第四十九页，共五十九页。诊断(zhndun)肺通气灌注扫描是CTEPH主要的一线诊断方法。CTPA和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高压是必要的，进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型(lixng)和分布第五十页，共五
24、十九页。诊断(zhndun)流程第五十一页，共五十九页。治疗(zhlio)流程第五十二页，共五十九页。CTEPH的推荐的推荐推荐等级证据水平对于持续存在呼吸困难的PE患者,应考虑CTEPH的诊断评估aC无症状的PE患者,不推荐CTEPH的筛选C推荐由多学科专家组成的团队对所有CTEPH的患者行手术评估及作出其他治疗策略IC对所有CTEPH患者推荐终生抗凝IC对CTEPH患者推荐行肺动脉内膜剥脱术ICRiociguat被推荐用于有症状的但经CTEPH专家评定认为不能手术的CTEPH患者或手术治疗后持续存在/复发的CTEPH。CTEPH专家团队至少包括一名有经验的PEA外科医生IB未被临床研究认可
25、的肺动脉高压药物可考虑用于有症状的但经CTEPH专家评定认为不能手术的CTEPH患者bB第五十三页，共五十九页。7.特殊(tsh)情况第五十四页，共五十九页。妊娠女性发生妊娠女性发生PE的推荐的推荐推荐等级证据水平在妊娠女性疑诊PE的患者，确保采取验证过的方法行正规诊断评估ICD-二聚体的检测必要，以避免不必要的辐射，因为阴性结果，同非妊娠患者有相似的临床意义bC静脉加压超声必要，以避免不必要辐射，近端DVT诊断进一步证实PEbC对疑诊PE的妊娠女性，若胸部X线正常，应用灌注显像以排除PEbC若胸部X线异常或肺显像无法进行，考虑CT造影检查aC对于妊娠患者，无休克或低血压，推荐根据体重应用低分
26、子肝素抗凝治疗IB第五十五页，共五十九页。肿瘤患者发生肿瘤患者发生PE的推荐的推荐推荐等级证据水平肿瘤患者初发PE应和有症状的PE采取相同的管理策略aCD-二聚体阴性结果与非肿瘤患者有相同阴性诊断价值aB对于肿瘤合并PE的患者，前3至6个月，推荐根据体重应用皮下注射低分子量肝素抗凝aB对于肿瘤合并PE的患者，无限期延长抗凝治疗时限（超过3-6个月）或直至肿瘤治愈aC第五十六页，共五十九页。非血栓(xushun)栓塞性肺栓塞不同种类的细胞也可导致肺栓塞，包括脂肪细胞、羊膜细胞、滋养层细胞和肿瘤细胞，此外，细菌、真菌(zhnjn)、寄生虫、外源性物质和气体均可导致肺栓塞。症状与血栓栓塞性肺栓塞相似治疗主要是支持性治疗第五十七页，共五十九页。谢谢(xi xie)第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结2014年欧洲急性肺栓塞诊断与管理指南。过去1个月内手术史或骨折史。ELISA以及ELISA衍生的方法，为高敏方法。乳胶颗粒及全血凝集的方法，为中敏方法。行冠脉造影检查排除急性冠脉综合征而怀疑PE的病情不稳定患者，可直接在导管室行肺动脉造影检查。诊断要建立在临床判断和预测评分得出(d ch)的临床可能性评估之上。CT血管造影显示肺血管段水平以上的栓子可确诊PE。大量的补液会导致右室进一步扩张而降低右室功能，没有好处。谢谢第五十九页，共五十九页。