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1、肺栓塞的临床分型与术后预防(yfng)(yfng)和治疗对策第一页，共三十九页。肺栓塞和深静脉血栓形成（肺栓塞和深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis DVTthrombosis DVT）共属于静脉血栓栓塞症）共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)，是一个普通而，是一个普通而复杂的疾病，有很高的发病率和死亡率。美国每复杂的疾病，有很高的发病率和死亡率。美国每年年VTEVTE有至少有至少1/10001/1000的人发病。据估计美国每年的人发病。据估计美国每年
2、有有 200,000200,000人死于肺栓塞。其中人死于肺栓塞。其中(qzhng)(qzhng)11%11%在一小在一小时内时内死亡。年龄大的手术病人和全麻时间长的病人危死亡。年龄大的手术病人和全麻时间长的病人危险性尤其高。肺栓塞的血栓险性尤其高。肺栓塞的血栓90%90%来自于下肢和腹来自于下肢和腹腔、盆腔深静脉血栓形成。腔、盆腔深静脉血栓形成。第二页，共三十九页。第三页，共三十九页。按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类 1 1临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断 2 2伴伴有有某某种种临临床床症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)的的
3、肺肺栓栓塞塞 临临床床难难以诊断以诊断 3 3临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞 临床可诊断临床可诊断 急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞第四页，共三十九页。大大面面积积肺肺栓栓塞塞是是指指血血栓栓堵堵塞塞了了两两支支以以上上肺肺叶叶动动脉脉(dngmi)(dngmi)或或同同等等肺肺血血管管床床范范围围。次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞是是指指血血栓栓堵堵塞塞了了一一支支以以上上肺肺段段动动脉脉(dngmi)(dngmi)或或两两支支以以下下肺肺叶叶动动脉脉(dngmi)(dngmi)或或相相同同范范围围的的
4、肺血管床。肺血管床。第五页，共三十九页。按血栓大小的分类按血栓大小的分类 肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类：管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类：大块血栓所致的肺栓塞大块血栓所致的肺栓塞大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域域性性肺肺动动脉脉(dngmi)(dngmi)分分支支以以上上的的动动脉脉(dngmi)(dngmi)，而而临临床床所所说的肺栓说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉的
5、为慢动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉的为慢性。性。第六页，共三十九页。微小血栓所致的肺栓塞微小血栓所致的肺栓塞 微微小小肺肺栓栓塞塞是是指指肌肌性性动动脉脉（外外径径为为100-100-1000um1000um以以下下的的小小动动脉脉）被被弥弥漫漫性性栓栓塞塞的的疾疾患患。与与大大块块血血栓栓相相同同，血血栓栓新新鲜鲜为为急急性性，血血栓栓被被机机化化的的称称为为(chn(chn wi)wi)慢慢性性。但但这这种种微微小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞的诊断属病理解剖诊断。的诊断属病理解剖诊断。第七页，共三十九页。按临床表现的类型分类按临床表现的类型分类 1.1.心脏心脏(xnzng)(xnzng)骤
6、停型；骤停型；2.2.急性心源性休克型急性心源性休克型;3.3.急性肺心病型急性肺心病型;4.4.肺梗死型肺梗死型;5.5.不可解释的呼吸困难型。不可解释的呼吸困难型。第八页，共三十九页。按时间分类按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身(zshn)(zshn)反复堵反复堵塞肺血管床，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性和慢性塞肺血管床
7、，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性和慢性作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效。脉，溶栓治疗无效。临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病1414日以日以内肺栓塞疗效较
8、好。内肺栓塞疗效较好。第九页，共三十九页。在在实实际际工工作作中中，我我们们遇遇到到的的患患者者来来医医院院较较晚晚或或医医生生正正确确诊诊断断延延迟迟，发发生生肺肺栓栓塞塞超超过过1 1个个月月，如如何何区区分分(qfn)(qfn)是是急急性性，慢慢性性呢呢？此此时时血血栓栓被被机机化化程程度度较较轻轻，可可能能溶溶栓栓药药物物仍仍然然有有效效。在在某某一一时时间间内内发发生生的的肺肺栓栓塞塞也也称称为为亚亚急急性性肺肺栓栓塞塞。急急性性和和亚亚急急性性肺肺栓栓塞塞并并无无本本质质的的区区别别，只只不不过过是是时时间间经经过过的的长短，亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。长短，亚急性肺栓塞
9、的溶栓治疗也有一定的效果。慢慢性性肺肺栓栓塞塞是是指指肺肺动动脉脉血血栓栓被被机机化化，所所以以慢慢性性肺肺栓栓塞塞溶溶栓栓治治疗疗无无效效，慢慢性性肺肺栓栓塞塞究究竟竟发发病病时时间间经经过过多多长长为为准准，其其看看法法并并不不统统一一，一一般般认认为为慢慢性是指发病性是指发病3 3个月以上的肺动脉栓塞。个月以上的肺动脉栓塞。第十页，共三十九页。肺梗死肺梗死 急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管动脉的双重血液供应，接受两动脉提供的氧，所以动脉的双重血液供应，接
10、受两动脉提供的氧，所以肺组织坏死发生的机理，与其它脏器有着本质上的肺组织坏死发生的机理，与其它脏器有着本质上的区别。区别。肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动脉脉末末梢梢(msho)(msho)被被堵堵塞塞时时，易易引引起起肺肺梗梗死死，而而肺肺门门部部的的左右左右肺动脉主干，由于其直径粗大，即使堵塞后也不易肺动脉主干，由于其直径粗大，即使堵塞后也不易发生肺梗死，所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生肺梗死，所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生了发生了“重症重症”。第十一页，共三十九页。急急性性肺肺栓栓塞塞的的重重症症程程度度取取决决于于肺肺动动脉脉的的堵
11、堵塞塞范范围围，堵堵塞塞血血管管床床的的范范围围愈愈大大，病病情情愈愈重重。肺肺梗梗死死的的发发生生频频率率较较低低，有有人人(yu(yu rn)rn)认认为为合合并并肺肺梗梗死死的的肺肺栓栓塞塞患患者者约约占占发发生生肺肺栓栓塞塞患患者者总总数的数的101015%15%。第十二页，共三十九页。特殊类型的肺栓塞特殊类型的肺栓塞 临临床床中中经经常常遇遇到到多多种种疾疾病病的的危危重重阶阶段段，合合并并肺肺栓栓塞塞，疾疾病病的的不不同同所所出出现现的的临临床床症症状状、程程度度也也不不一一致致，尸尸检检诊诊断断肺肺栓栓塞塞的的数数量量超超过过了了想想象象，这这可可能能是是某某些些疾疾病病的的终终
12、末末期期合合并并肺肺栓栓塞塞有有关关(yugun)(yugun)。所所以以临临床床危危重重疾疾患患不不应应忽忽视视肺栓塞出现的可能性。肺栓塞出现的可能性。第十三页，共三十九页。术后静脉血栓术后静脉血栓(xushun)形成的预防与形成的预防与合并肺栓塞后的治疗对策合并肺栓塞后的治疗对策第十四页，共三十九页。凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。术后发的叠加而引起的院内发生几率高于院外。术后发生的静脉血栓随同静脉血液回流，通过右心流入生的静脉
13、血栓随同静脉血液回流，通过右心流入肺动脉发生肺栓塞。特别应指出发生几率高的科肺动脉发生肺栓塞。特别应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的术后患者术后患者(hunzh)(hunzh)。术后发生肺栓塞的高峰时期为手。术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后一周之内。术后一周之内。第十五页，共三十九页。静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情况归纳，可以发现术后离床步行，排便时的蹲况归纳，可以发现术后离床步行，排便时的蹲起动作，床上体位变动和床位变更时搬运时刻起动作，床上体位变动和床位变更时搬运时刻而发病。因此
14、，在此时期突然发生的呼吸困难而发病。因此，在此时期突然发生的呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)、休克、晕厥、胸痛，应极度可疑肺、休克、晕厥、胸痛，应极度可疑肺栓塞的发生。栓塞的发生。第十六页，共三十九页。一、存在的问题一、存在的问题(wnt)(wnt)和预防的必要和预防的必要性性 VTE VTE的临床症状可能不明显，但是在住院病人的临床症状可能不明显，但是在住院病人中的发生率较高，漏诊和误诊可造成严重后果。中的发生率较高，漏诊和误诊可造成严重后果。DVTDVT和和PEPE的特异性症状很少，临床诊断缺乏敏感性。的特异性症状很少，临床诊断缺乏敏感性。根据目前临床确诊的根据目前临床
15、确诊的VTEVTE，在对病人开始治疗前，在对病人开始治疗前，疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段致致命性命性PEPE。抗凝剂可以有效治疗。抗凝剂可以有效治疗VTEVTE，但多数死于，但多数死于PEPE的病人常在急性症状发生的病人常在急性症状发生1 1个小时内死亡个小时内死亡(swng)(swng)，等，等不到抗凝剂发挥作用。不到抗凝剂发挥作用。第十七页，共三十九页。二、外科手术患者二、外科手术患者(hunzh)(hunzh)非预防时血栓形成危险分层非预防时血栓形成危险分层危险分层下肢（低位）DVT%下肢（高位）DVT%有症状PE致死性PE预 防低 危40岁以
16、下，无危险因素的小手术20.40.20.002无需特殊预防，早期离床活动中 危有危险因素的小手术40-60岁无危险因素的非大手术40岁以下的无危险因素的大手术 102024120.10.4LDUHLMWHESIPC高 危60岁以上或有危险因素的非大手术40岁以上或有危险因素的大手术 204048240.41.0LDUHLMWHIPC极高危40岁以上既往史有静脉血栓形成的大手术股关节、膝关节成型术，股关节骨折手术重度外伤，脊髓损伤 408010204100.25LMWHOralanticoagulantIPC/ES+LDUH/LMWH LDUHLDUH小剂量肝素小剂量肝素 LowLowdose
17、unfractional Heparindose unfractional HeparinLMWHLMWH低分子肝素低分子肝素 LowLowMolecular weight HeparinMolecular weight HeparinESES弹性袜弹性袜 elastic stockingelastic stockingIPCIPC下肢下肢(xizh)(xizh)气泵气泵 intermittent Pneumatic Compressionintermittent Pneumatic Compression第六届第六届ACCP会议会议(huy)推荐推荐第七届第七届ACCP预防按疾病分类预防按疾
18、病分类第十八页，共三十九页。三、术后发生深静脉血栓三、术后发生深静脉血栓(xushun)(xushun)形成形成和肺栓塞的病理生理和肺栓塞的病理生理 1、手术对局部组织的创伤，其中包括局部组、手术对局部组织的创伤，其中包括局部组织血管的损伤。损伤后组织的修复，凝血功能增织血管的损伤。损伤后组织的修复，凝血功能增强，静脉系统内血栓的形成。强，静脉系统内血栓的形成。2、术后卧床，机体制动，下肢肌肉、术后卧床，机体制动，下肢肌肉(jru)泵功泵功能作能作用消失，静脉内血流缓慢。用消失，静脉内血流缓慢。3、可能存在先天性或获得性凝血功能促进因、可能存在先天性或获得性凝血功能促进因子。子。第十九页，共三
19、十九页。4 4、术后离床蹲位排便，腹肌收缩、术后离床蹲位排便，腹肌收缩(shu su)(shu su)致腹致腹压增强，促进了腹部深静脉血栓向心脏方向流动压增强，促进了腹部深静脉血栓向心脏方向流动加快，同时也包括细小静脉内形成的血栓向较大加快，同时也包括细小静脉内形成的血栓向较大静脉内回流的加快；而由蹲位转为立位或离床行静脉内回流的加快；而由蹲位转为立位或离床行走，下肢肌肉泵的作用，使静脉血液回流加快，走，下肢肌肉泵的作用，使静脉血液回流加快，下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓集中回流到肺动脉内的原动力，如回流血脉血栓集中回流到肺动脉内的原
20、动力，如回流血栓为团状大块，可发生致死性肺栓塞。栓为团状大块，可发生致死性肺栓塞。第二十页，共三十九页。术后早期预防是防止术后发生术后早期预防是防止术后发生VTE的关键。的关键。目前的预防方法通常包括药物和机械目前的预防方法通常包括药物和机械(jxi)方方法。法。药物方法包括药物方法包括:口服抗凝药物：如华法林，低剂口服抗凝药物：如华法林，低剂量普通肝素量普通肝素（low dose unfractionate heparin,LDUH)和低分子肝素和低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)等。等。四、术后病人并发四、术后病人并发(bngf)(bngf)V
21、TE的预防的预防 第二十一页，共三十九页。（一）药物预防(yfng)(yfng)方法1 1、低剂量肝素（、低剂量肝素（LDUHLDUH）药理作用：通过药理作用：通过(tnggu)(tnggu)增强抗凝酶增强抗凝酶的活性抑制血栓的活性抑制血栓形成，抗凝酶形成，抗凝酶可使凝血酶（可使凝血酶（aa）以及凝血因子）以及凝血因子XaXa 和和XaXa失活。也可抑制凝血酶对凝血因子失活。也可抑制凝血酶对凝血因子和和的活的活化。化。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实临床效果：外科手术和内科患者中，已证实LDUHLDUH皮下皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，注射可明显降低深静脉血栓形成、肺
22、栓塞的发生率，以及总死亡率。研究显示，使用以及总死亡率。研究显示，使用LDUHLDUH可增加严重出血可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。LDUHLDUH皮下注射并不需要监测凝血参数。皮下注射并不需要监测凝血参数。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小板减少。板减少。第二十二页，共三十九页。2 2、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH）药理作用：同肝素，其抗凝血酶药理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加作用增加(zngji)(zngji)，但抗因子，但抗因子XaXa与抗凝血酶活性的比
23、值高于肝素。与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。对血小板活性作用小。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成 肺栓塞的肺栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同发生率，以及总死亡率的效果同LDUHLDUH。出血风险。出血风险与与LDUHLDUH也相同。也相同。不需监测凝血参数。不需监测凝血参数。肝素诱导性血小板减少的发生率较肝素诱导性血小板减少的发生率较LDUHLDUH少，但用少，但用药前后仍需监测血小板计数。药前后仍需监测血小板计数。第二十三页，共三十九页。3 3、口服抗凝
24、药（华法林）、口服抗凝药（华法林）适用于因内科适用于因内科(nik)(nik)疾病、创伤或手术而卧床患者疾病、创伤或手术而卧床患者的的 长期预防。长期预防。药理作用：抑制维生素药理作用：抑制维生素K K依赖的凝血因子（因子依赖的凝血因子（因子、和和）的合成。）的合成。临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，但是需要监测但是需要监测INRINR，出血危险以及起效慢限制了，出血危险以及起效慢限制了其使用。其使用。第二十四页，共三十九页。（二）机械(jxi)(jxi)预防方法在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。依
25、从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。静脉血流停滞。禁忌：有缺血性皮肤坏死禁忌：有缺血性皮肤坏死(hui s)(hui s)危险的患者。危险的患者。第二十五页，共三十九页。间断气囊压迫（间断气囊压迫（IPCIPC）作用机制：间隙性压迫小腿和作用机制：间隙性压迫小腿和/或大腿，从而促进或大腿，从
26、而促进纤溶。纤溶。临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉的深静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成，联合应用血栓形成，联合应用LDUHLDUH可有效降可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。分级加压弹力袜。第二十六页，共三十九页。分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GECSGECS）临床效果：在外科患者中，可有效预防无
27、症状深临床效果：在外科患者中，可有效预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或间断气囊压迫联用，以增加疗效。间断气囊压迫联用，以增加疗效。通常首选膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿通常首选膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于周径大于81cm81cm或尿便失禁的患者。或尿便失禁的患者。禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形化性闭塞症、严重的大腿变形(bin xng)(bin xng)或皮炎。或皮炎。使用方法：注意大小合适和穿着方式。使用方法：注意大小合适和穿着方式。
28、第二十七页，共三十九页。正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。重要。确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。不要向下翻折。不要向下翻折。每日脱下时间不超过每日脱下时间不超过3030分钟。分钟。确保足趾活动自如。确保足趾活动自如。术后发生的深静脉血栓术后发生的深静脉血栓(xushun)(xushun)形成和肺栓塞对部形成和肺栓塞对部分患者分患者而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致死性危险。对不同情况
29、下的手术患者风险的评估死性危险。对不同情况下的手术患者风险的评估和预防，应引起临床医生的注意。和预防，应引起临床医生的注意。第二十八页，共三十九页。五、术后发生肺栓塞的治疗五、术后发生肺栓塞的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)对对策策（一）急性肺栓塞发生机制与相关脏器（一）急性肺栓塞发生机制与相关脏器 急性肺栓塞发生的原因，其急性肺栓塞发生的原因，其90%90%以上是下肢、以上是下肢、腹腔及盆腔内静脉形成的血栓。凝血功能亢进、腹腔及盆腔内静脉形成的血栓。凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。手术创伤使静脉
30、血栓易形成条件的叠加而引件。手术创伤使静脉血栓易形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。起的院内发生几率高于院外。肺栓塞在临床的各学科均可见到，但应指出肺栓塞在临床的各学科均可见到，但应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等术后患者。院内发病尿外科等术后患者。院内发病(f bng)(f bng)不仅易引发医不仅易引发医疗纠纷，作为预防对策向患者及家属也应做好充疗纠纷，作为预防对策向患者及家属也应做好充分的术前说明。分的术前说明。第二十九页，共三十九页。卵巢肿瘤子宫肌瘤骨折第三十页，共三十九页。（二）急性肺栓塞的治疗（二）急性肺栓塞的
31、治疗 急性肺栓塞的早期治疗，采用肝素抗凝和尿急性肺栓塞的早期治疗，采用肝素抗凝和尿激酶、激酶、t tPAPA静脉溶栓，其中相当比率的患者得到静脉溶栓，其中相当比率的患者得到很好的治疗。但发病后出现心跳骤停、休克、致很好的治疗。但发病后出现心跳骤停、休克、致死性肺栓塞，或外科术后数日的病例，静脉溶栓死性肺栓塞，或外科术后数日的病例，静脉溶栓难以奏效或溶栓禁忌。难以奏效或溶栓禁忌。介于介于(ji y)(ji y)内科药物溶栓和外科手术治疗之间内科药物溶栓和外科手术治疗之间的导管介入治疗方法，最初始于的导管介入治疗方法，最初始于19711971年。近年来年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导
32、管应运介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。第三十一页，共三十九页。1 1、介入性治疗的适应症、介入性治疗的适应症 19981998年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学大学SorsSors教授提出适合于急性肺栓塞介入方法治教授提出适合于急性肺栓塞介入方法治疗的适应症：疗的适应症：（1 1）急性大面积肺栓塞）急性大面积肺栓塞 （2 2）血流动力学不稳定）血流动力学不稳定 （3 3）溶栓疗法失败或禁忌症）溶栓疗法失败或禁忌症 （4 4）经皮心肺支持）经皮心肺支持(zhch)(zhch)（PC
33、PSPCPS）禁忌或不能实施）禁忌或不能实施者者 （5 5）具有训练有素的导管实施队伍）具有训练有素的导管实施队伍第三十二页，共三十九页。2 2、介入性治疗方法的种类、介入性治疗方法的种类 （1 1）经皮导管溶栓术）经皮导管溶栓术 目前欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状目前欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用专用溶栓导管，动脉造影导管或猪尾导管外，使用专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的压力，导管插入使用的压力枪产生较高的压力，导管插入(ch r)(ch r)血栓血栓内内部后的溶栓效果更佳。部后的溶栓效果更佳。第三十三页，共三十九页。（2 2）经皮导管吸栓术）经皮导
34、管吸栓术 日本报道的肺动脉内吸栓术，主要使用日本报道的肺动脉内吸栓术，主要使用PTCAPTCA导管，肺动脉造影导管，肺动脉造影(zoyng)(zoyng)完成后，用完成后，用8F8F的导管置于的导管置于肺动肺动脉每的血栓部位，用注射器负压抽吸，吸住血栓脉每的血栓部位，用注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，反复数后取出导管，然后从注射器中取出血栓，反复数十次才能完成吸栓。这种吸栓特点是使用常规十次才能完成吸栓。这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易行，但所需时间长。现欧美国导管，方法简便易行，但所需时间长。现欧美国家多采用专用的吸栓导管和专用吸碎栓导管。家多采用专用的吸栓
35、导管和专用吸碎栓导管。第三十四页，共三十九页。（3 3）经皮导管、导丝、球囊碎栓术）经皮导管、导丝、球囊碎栓术 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导管、导丝或球囊将堵塞肺动脉的血栓碎裂，用导管、导丝或球囊将堵塞肺动脉的血栓碎裂，使肺动脉血流再通。血栓破裂后，小血栓游离至使肺动脉血流再通。血栓破裂后，小血栓游离至末稍肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力末稍肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力(nngl)(nngl)较强的脏较强的脏器，如果能保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末器，如果能保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末稍小血栓可通过自溶使血流再通，这是本方法实稍小血栓可通过
36、自溶使血流再通，这是本方法实施的原理。施的原理。第三十五页，共三十九页。（三）导管介入治疗的效果（三）导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患者，临床危重患者，临床(ln chun)(ln chun)大样本报道少见。德国报道大样本报道少见。德国报道204204家医疗中心的综合治疗，以家医疗中心的综合治疗，以10011001例大面积型肺栓例大面积型肺栓塞为对象的塞为对象的MAPPETMAPPET研究表明：症状愈重，其导管研究表明：症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治疗的院
37、内死亡率为疗的院内死亡率为11%11%，而未能积极检查和治疗，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达的院内死亡率达45%45%。结果表明急性大面积肺栓。结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有效性和重要性。实施介入治塞采用介入治疗的有效性和重要性。实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的占疗的患者中，合并右心功能不全的占1.71.7，合，合并低血压的占并低血压的占1.31.3，合并心源性休克的占，合并心源性休克的占2.92.9，合并循环功能障碍的占合并循环功能障碍的占6.86.8。第三十六页，共三十九页。危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手段有危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手段有明显的临床效果。日
38、本报道明显的临床效果。日本报道1212例急性大面积肺栓例急性大面积肺栓塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由由58.3mmHg58.3mmHg降至降至36.9mmHg36.9mmHg，心搏出量动，心搏出量动4.1L/min4.1L/min增加增加(zngji)(zngji)至至4.8L/min4.8L/min，表明有适应症的患者介入治，表明有适应症的患者介入治疗疗愈早，其预后愈佳。愈早，其预后愈佳。第三十七页，共三十九页。发病初期病情发病初期病情(bngqng)危重的急性肺栓塞患者，危重的急性肺栓塞患者，如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入
39、如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入治疗对改善患者的临床表现和维持血流动力学的治疗对改善患者的临床表现和维持血流动力学的稳定有积极的意义。稳定有积极的意义。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策。微小肺栓塞是指肌性动脉（外径为100-1000um以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾患。药物方法包括:口服抗凝药物：如华法林，低剂。药理作用：通过增强抗凝酶的活性抑制血栓形成，抗凝酶可使凝血酶（a）以及凝血因子Xa。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素(n s)诱导的血小板减少。肝素(n s)诱导性血小板减少的发生率较LDUH少，但用药前后仍需监测血小板计数。确定穿着时，足趾洞在足趾并齐第三十九页，共三十九页。