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1、王丽岩颅脑损伤患者的康复常见疾病康复常见疾病康复un ange frappe ma porte笑傲人世弃虚妄，心中太阳未露光。歌手：Natasha St Pier病例分析某男性，19岁，既往健康，因“外伤后记忆力减退、左侧侧肢体活动不灵18日”入院。查体：意识清，简单问话能正确回答，言语流利，注意力差、记忆力差（表现近期记忆力明显减退、远期记忆力正常）、计算力、定向力基本正常。无面舌瘫，左侧上肢肘伸直，肩前屈300900时，前臂可旋前旋后；左手可作球状抓握，手指同时伸展；右腿站立，左下肢伸直膝的情况下踝可背屈；左上下肢肌张力略高，左手肌张力正常，左侧肢体痛温觉减退，位置觉、运动觉正常，左侧病理
2、征阳性。右侧肢体感觉、运动正常，病理征阴性。头核磁共振提示：颅脑右侧额叶软化灶。思 考1.患者目前存在哪些功能障碍？2.按照Brunnstrom分级，此患者左上肢、手、下肢分别属于哪一期？3.试举例注意训练的几种康复方法。4.试举例记忆训练的几种康复方法。第一节概 述颅脑损伤颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）定义：一组因外界暴力造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍的伤病。青壮年因创伤致死的主要原因之一。发病情况病情况v年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人
3、口）居多v男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.v原因：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。1、接触力(冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。发 生 机 制发 生 机 制2、惯性力（对冲伤）：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。冲击伤：受力侧的脑损伤称。对冲伤：发生在受力侧的对冲部位的损伤。(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：创伤性窒息外力直接
4、暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤加速性损伤(Injury of acceleration)运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）减速性损伤(Injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）挤压性损伤(Crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。婴儿产伤，头颅变形引起颅内出血 挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤传递性损伤 坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓1.延髓延髓 Medullaoblongat
5、a分界标志分界标志上端上端-借借延髓脑桥沟延髓脑桥沟与脑桥与脑桥 分界分界下端下端-以以枕骨大孔枕骨大孔与脊髓分界与脊髓分界特点特点-脊髓所有的沟裂均延脊髓所有的沟裂均延 伸至延髓伸至延髓延髓脑桥沟延髓脑桥沟前正中裂前正中裂前外侧沟前外侧沟主要结构主要结构 u锥体锥体 Pyramidu锥体交叉锥体交叉Decussationofpyramidu橄榄橄榄Olive附着的脑神经附着的脑神经、（橄榄后沟）（橄榄后沟）（锥体与橄榄之间）（锥体与橄榄之间）胸部挤压伤（创伤性窒息）胸内压静脉压脑损伤1、脑组织与外界是否相通：闭合性：指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。开放性：指头皮
6、、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者。二临 床 分 类按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型轻型：13-1513-15分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟内；分钟内；中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时；小时；重型：重型：5-85-8分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6小时以上，或在伤小时以上，或在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者；小时以上者；特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停
7、止。直，呼吸停止。分分 类 2、颅脑损伤的病理变化：原发性损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。继发性损伤：受伤一定时间后发现的脑受损病变，原发性脑损伤的直接后果。原发性脑损伤 局部脑损伤 弥漫性脑损伤 继发性脑损伤 颅内血肿 脑缺血 脑水肿 低血压 低钠血症 颅内感染 脑积水脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病理：病理：主主要要是是大大脑脑皮皮质质的的损损伤伤，好好发发于于额额颞颞极极及及其其底底面面，伤伤灶灶日日后后形形成成疤疤痕痕产产生生癫癫痫痫；与与脑脑膜膜粘粘连连形形成成脑脑积积水水；广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤数周以后形成外伤性数周以后形
8、成外伤性脑萎脑萎缩。缩。（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐 （4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations)Kernig征征Brudzinski征征脑膜刺激征脑膜刺激征中中脑损伤1.1.
9、意识障碍意识障碍2.2.瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失3.3.去大脑强直去大脑强直4.4.四肢伸直，角弓反张四肢伸直，角弓反张脑桥损伤脑桥损伤临床表现临床表现1.1.持续意识障碍持续意识障碍2.2.双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失3.3.同向凝视同向凝视4.4.潮式呼吸或抽泣样呼吸潮式呼吸或抽泣样呼吸延髓损伤延髓损伤临床表现临床表现1.1.呼吸抑制，呼吸缓慢、间断呼吸抑制，呼吸缓慢、间断2.2.循环功能紊乱，血压骤升或骤降，脉搏快弱循环功能紊乱，血压骤升或骤降，脉搏快弱颅内血肿颅内血肿（Intracranial Hematoma
10、Intracranial Hematoma）分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。1.外伤史 2.意识障碍：有中间清醒期(lucid interval)。3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、
11、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma)CT表现CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿（硬膜下血肿（Subdural HematomaSubdural Hematoma）常合并脑挫裂伤，病情多较重。意识障碍进行性加深；颅内压增高头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT表现:颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。脑内血肿（Intracerebral Hematoma）多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。颅脑损伤与脑卒中的不同之处颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫 障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗