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1、汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院神经外科 颅脑损伤 第第1节节 概述概述 第第2 2节节 头皮损伤头皮损伤 第第3 3节节 颅骨损伤颅骨损伤 第第4 4节节 脑损伤脑损伤 第第5 5节节 颅内血肿颅内血肿 第第6 6节节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 第第7 7节节 并发症并发症 颅脑损伤颅脑损伤方式 颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于展取决于致伤因素致伤因素和和损伤性质损伤性质 (1)(1)致伤因素致伤因素：外力作用方式，力的大小、外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次速度、方向及频次 (2)(2)损伤性质损伤性质：
2、致伤物不同、头部受力强度致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同 第第1节节 概述概述 颅脑损伤颅脑损伤方式(1)传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤 又称创伤性窒息外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤 颅脑损伤颅脑损伤分类颅脑损伤分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析，也要系统全面的整体理解
3、颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤 颅脑损伤 颅脑损伤v头皮损伤分为：头皮损伤分为：v 皮下血肿v一、头皮血肿帽状腱膜下血肿v 骨膜下血肿 v二、头皮裂伤v三、头皮撕脱伤 颅脑损伤v头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴
4、有颅骨骨折有波动感，常伴有颅骨骨折 颅脑损伤v颅骨骨折的分类 按部位分按部位分为颅盖骨折为颅盖骨折(fracture of skull vault)(fracture of skull vault)颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)(fracture of skull base)按形态分按形态分线性骨折线性骨折(linear fracture)(linear fracture)凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)(depressed fracture)按骨折与外界是否相通分按骨折与外界是否相通分为开放性骨折为开放性骨折(open fract
5、ure)(open fracture)闭合性骨折闭合性骨折(closed fracture)(closed fracture)颅脑损伤颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠生率高，一般需要依靠X X线摄片确诊，但线摄片确诊，但要警惕合并颅要警惕合并颅内出血及脑损伤内出血及脑损伤。注意合并症注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理颅盖线形骨折
6、一般不需特殊处理 颅脑损伤v颅底骨折 颅底线性骨折多为颅盖骨颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底折延伸到颅底 根据发生部位分：根据发生部位分：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 颅脑损伤 颅底骨折三大临床表现颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏脑脊液漏 皮下或皮下或黏黏膜下瘀血斑膜下瘀血斑 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状 颅脑损伤v颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经 颅脑损伤v颅中窝骨折(fracture of mi
7、ddle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出 面听神经（-颅神经）易受损 颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 颅脑损伤v颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征 骨折在基底部，有枕下瘀血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 颅脑损伤v颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状主要依靠临床症状脑脊液漏诊断脑脊液漏诊断 颅底骨折颅底骨折X X线拍片
8、时只有三分之一颅底骨折成阳性，线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CTCT扫描对诊断有帮助扫描对诊断有帮助 颅脑损伤绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 治疗治疗 早期应用抗生素预防感染早期应用抗生素预防感染 体位：半卧位，头偏向一侧体位：半卧位，头偏向一侧 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻 禁止腰
9、穿禁止腰穿颅底骨折的处理颅底骨折的处理 颅脑损伤v颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在在1212小时内行视神经管探查减压小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏脑脊液漏1 1月未停止者，可考虑手术修补漏口月未停止者，可考虑手术修补漏口 颅脑损伤v凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)v粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：v 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织v乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：v 一般发生在小儿，凹
10、陷之颅骨一般不刺一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜破硬膜 颅脑损伤 颅脑损伤凹陷性骨折诊断：诊断：（1）X线切线位片，了解凹陷深度线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤显示骨折情况，有无脑损伤凹陷性骨折治疗：治疗：（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者示中线移位明显有脑疝可能者（2）引起脑功能障碍）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等偏瘫、癫痫、失语等（3）凹陷性深度成人）凹陷性深度成人1cm，儿童，儿童0.5cm（4）开放性骨折）开放性骨折（5）静脉窦处骨折，手术
11、应慎重，导致静脉回流受阻）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗引起颅内高压者，仍应手术治疗 颅脑损伤v脑损伤的发生机制（一）接触力（一）接触力 物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤速内凹和弹回，导致局部的脑损伤（二）惯性力（二）惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤导致多处或
12、弥散性脑损伤 颅脑损伤v脑损伤的分类 按脑损伤发生的时间和机制分为按脑损伤发生的时间和机制分为 原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害害 按脑与外界是否相通分为按脑与外界是否相通分为 闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤裂，脑与外界相通者则为开放伤 颅脑损伤v脑震荡（brain concussion）意识障
13、碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变改变 颅脑损伤v脑震荡临床表现和治疗临床表现临床表现 （1）短暂的意识障碍（）短暂的意识障碍（
14、30分钟）分钟）（2）逆行性遗忘）逆行性遗忘 （3）神经系统无阳性体征，）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常检查颅内无异常治疗治疗 一般无需特殊治疗一般无需特殊治疗 （1）卧床休息，注意病情观察）卧床休息，注意病情观察 （2）对症治疗，镇痛、镇静等）对症治疗，镇痛、镇静等 颅脑损伤v脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病制：病制：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑
15、萎缩裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩 颅脑损伤v （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限分钟为参考时限v （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等有偏瘫、肢体抽搐、失语等v （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿有关，要注意排除血肿v （4）生命体征：多有明显改变）
16、生命体征：多有明显改变v （5）颅内高压引起脑疝）颅内高压引起脑疝v （6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（光，脑膜刺激征（+）v CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况受压、中线移位情况脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现 颅脑损伤v非手术治疗非手术治疗v 一般处理一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养电解质，营养v 亚低温冬眠亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行高热、躁动、抽搐者宜行v 降颅内压降颅内压v 神经营养神
17、经营养v手术治疗手术治疗v 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术内、外减压术；有脑积水者行分流术脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗 颅脑损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大为轴索断裂的结构改变，出现大量的量的轴缩球轴缩球（axonal retraction balls）。其）。其他组
18、织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非他组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，特异性星形细胞增生，Wallerian变性等变性等 颅脑损伤DAI 临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长受伤当时立即出现昏迷、时间较长 CT:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶三脑室周围多个点状或小片状出血灶 MRI能提高小出血灶的检出率能提高小出血灶的检出率 颅脑损伤DAI诊断标准伤后持续昏迷（伤后持续昏迷（6h）CT示脑组织撕裂出血或正常示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异
19、常的伤后持续植物状态无明确脑结构异常的伤后持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变尸检见特征性病理改变 颅脑损伤原发性脑干损伤(primary brainstem injury)临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为受伤当时立即出现，主要表现为 （1）意识障碍：）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长时间长 （2）瞳孔：）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视不正或同向凝视 （3）交叉性瘫痪：）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损
20、伤平面不同，受损的颅神经有别据损伤平面不同，受损的颅神经有别 （4）病理反射阳性：）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等肌张力增高，去大脑强直等 （5）生命体征严重紊乱：）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱吸、循环紊乱 颅脑损伤治疗和预后治疗治疗急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等 预后预后部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死部分轻症
21、者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微 颅脑损伤丘脑下部损伤 当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体温体温调节障碍调节障碍；尿崩症尿崩症；消化道出血消化道出血 ；循环呼吸紊乱循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱糖代谢紊乱 治疗治疗 治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出现的特殊表现，可作如下处理。现的特殊表现，可作如下处理。尿崩症尿崩症 予予垂体后垂体后叶素皮下或肌肉注射叶素皮下或肌肉注射，也可用弥凝也可用弥凝片。片。消化道出血消
22、化道出血 主要主要以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑。一旦发生出血，积极治疗一旦发生出血，积极治疗 颅脑损伤颅内血肿（intracranial hematoma）发生率：发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤，重型颅脑损伤的的50%分类：分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿特殊部位血肿 (2)按时间：急性血肿（按时间：急性血肿（3天内）天内）；亚急性血肿（亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（22天以上）天以上）主要危害：主要
23、危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下，幕下10ml即可引起颅内即可引起颅内压增高压增高 颅脑损伤硬脑膜外血肿(epidural hematoma)与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见以脑膜中动脉最常见 发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%出血来源：出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；脑膜中动脉；脑
24、膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉 颅脑损伤临床表现与诊断1.外伤史外伤史 局部软组织肿胀，局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦脉沟或静脉窦2.意识障碍意识障碍 典型意识障碍类型有典型意识障碍类型有中间清醒期中间清醒期3.瞳孔改变瞳孔改变 小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大4.锥体束征锥体束征 血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。性。5.颅内压增高颅内压增高 头痛、呕吐、燥动等
25、头痛、呕吐、燥动等6.生命体征生命体征 早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现期呼吸循环衰竭表现 颅脑损伤CT表现和治疗CT检查检查 颅骨内板与脑表面间双凸颅骨内板与脑表面间双凸 形或梭形高密度形或梭形高密度治疗治疗 以直接手术清除血肿为主，以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，也可钻孔引流，保守治疗要慎重保守治疗要慎重 颅脑损伤硬膜下血肿（subdural hematoma）急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的40%出血来源：出血来源：分两型，复合性血肿出
26、血多为脑挫裂伤分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致伤所致 颅脑损伤临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重常合并脑挫裂伤，病情多较重 临床表现临床表现 意识障碍进行性加深意识障碍进行性加深 颅内压增高症状颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征疝体征 局灶性体征局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等癫痫等 CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影新月形、半月形影 颅脑损伤CT表
27、现和治疗CT表现 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗 手术-开颅血肿清除、内外减压 非手术治疗-病情稳定、出血量少者 颅脑损伤慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)形成机理形成机理:好发于好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧 颅脑
28、损伤临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状）慢性颅内高压症状（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征）血肿压迫所致的局灶症状和体征（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为为老年状态老年状态）颅脑损伤CT表现和治疗CT表现表现颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度或混杂密度治疗治疗首选方法为钻孔冲洗引流术首选方法为钻孔冲洗引流术 颅脑损伤脑内血肿(intracerebral hematoma）多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，为
29、主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影高密度影 发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%出血与血肿的界定：出血与血肿的界定：直径直径3cm，脑干出血直径在，脑干出血直径在1.5cm为血肿为血肿 颅脑损伤形成机制 外伤外伤局部脑组织和血管破裂局部脑组织和血管破裂斑点样出血斑点样出血血浆血浆漏出和局部缺血漏出和局部缺血循环改变，脑水肿循环改变，脑水肿出血和水肿出血和水肿占位效应占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂进一步机械性组织破裂血压、血压、PaO2、P
30、aCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血血肿形成和增大肿形成和增大 颅脑损伤临床表现 根根据据临临床床，脑脑内内血血肿肿和和脑脑挫挫裂裂伤伤很很难难甚甚至至不不可可能能鉴鉴别别，欧欧洲洲多多中中心心资资料料报报告告，40%有有中中间间清清醒醒期期，14%症状不典型，症状不典型，15%有典型症状有典型症状 局局灶灶体体征征：瞳瞳孔孔散散大大(pupilary dilatation)，视视乳乳头头水水肿肿(papilledema)，脉搏进行性减慢脉搏进行性减慢 颅脑损伤v处理v手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定v脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的 颅脑损伤脑
31、内血肿（intracerebral hematoma）脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%1.0%脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而且事实上两者常同时存在 及时施行CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影 颅脑损伤开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通 以产生失血性休克，颅内感染以产生失血性休克，颅内感染 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿 颅脑
32、损伤非火器性开放颅脑损伤致伤原因和机制致伤原因和机制 致伤物可分为致伤物可分为锐器锐器和和钝器钝器两类两类 锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小于局部，对周围影响很小 钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性
33、颅脑损伤中的加速伤性颅脑损伤中的加速伤 颅脑损伤临床表现意意识障碍识障碍脑局灶症状脑局灶症状生命体征改变生命体征改变脑脊液、脑组织外溢脑脊液、脑组织外溢 颅脑损伤治疗开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：1防治休克防治休克 2.插入颅腔的致伤物的处理插入颅腔的致伤物的处理 3.突出脑组织的保护突出脑组织的保护 4.清创手术清创手术 颅脑损伤火器性颅脑损伤 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、
34、速度、大颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。小密切相关。可分为可分为头皮软组织伤头皮软组织伤、非穿透伤非穿透伤、穿穿透伤透伤 根据根据致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：管道性损伤管道性损伤和和膨胀性损伤膨胀性损伤 颅脑损伤临床表现意识障碍意识障碍脑局灶症状脑局灶症状生命体征改变生命体征改变瞳孔变化瞳孔变化 颅脑损伤治疗1急救急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救尽力抢救 2.早期清创早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异
35、物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时小时内进行内进行 颅脑损伤并发症脑脊液鼻漏和耳漏 颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的副鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为过损伤的副鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为脑脊脑脊液鼻漏液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea）或）或耳漏耳漏（otorrhea）发生率约占闭合性颅脑损伤的发生率约占闭合性颅脑损伤的2%和颅骨骨折的和颅骨骨折的5%颅脑损
36、伤临床表现1.脑脊液漏脑脊液漏2.颅底骨折征象颅底骨折征象3.颅内低压征颅内低压征4.颅内感染颅内感染 颅脑损伤诊断 脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性质脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性质 损伤早期可将漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血损伤早期可将漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液 损伤后期或迟发的脑脊液鼻漏，可用损伤后期或迟发的脑脊液鼻漏，可用“尿糖试纸尿糖试纸”或检测漏液中的糖含量来确定，如含糖即为脑脊液或检测漏液中的糖含量来确定，如含糖即为脑脊液 颅脑损伤治疗多数外伤性脑脊液漏经非手
37、术治疗可自愈，仅少数长多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者方需手术治疗时间不愈者方需手术治疗1非手术治疗非手术治疗2手术治疗手术治疗(1)脑脊液鼻漏修补脑脊液鼻漏修补(2)脑脊液耳漏修补脑脊液耳漏修补 颅脑损伤视神经损伤 视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，伴有视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，伴有颅前窝和（或）颅中窝骨折者颅前窝和（或）颅中窝骨折者 损伤部位可以在眶内或视神经管内，亦可在颅内损伤部位可以在眶内或视神经管内，亦可在颅内 颅脑损伤损伤机制蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕裂、压迫甚至切断视神经裂、
38、压迫甚至切断视神经受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急剧扭转，受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急剧扭转，使视神经前端撕伤使视神经前端撕伤蝶骨骨折累及视神经颅内段或视交叉蝶骨骨折累及视神经颅内段或视交叉视神经供应血管损伤所致的缺血，或视神经创伤后视神经供应血管损伤所致的缺血，或视神经创伤后水肿受到视神经管的限制性压迫，导致视神经继发水肿受到视神经管的限制性压迫，导致视神经继发性损害性损害 颅脑损伤临床表现和诊断视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或失明，视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或失明，多见于一侧。如同侧动眼神经未受损，可见患侧瞳多见于一侧。如同侧动眼神经未受损，可见患侧瞳孔直接
39、光反应消失，间接光反应存在。若视交叉受孔直接光反应消失，间接光反应存在。若视交叉受累，则可表现为双颞侧偏盲累，则可表现为双颞侧偏盲 伤后数小时或数日后发生的视力障碍，提示可能是伤后数小时或数日后发生的视力障碍，提示可能是视神经的继发性损害视神经的继发性损害 视觉诱发电位（视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）检）检查可提示损伤的部位及程度查可提示损伤的部位及程度 颅脑损伤治疗1非手术治疗非手术治疗 给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环善微循环2手术治疗手术治疗 视神经减压术视神经减压术