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1、颅脑损伤概述颅脑损伤概述第一页，本课件共有34页颅脑损伤（head injury）n n颅脑损伤居全身损伤的首位或仅次于四肢损伤居第二位。n n随着交通、建筑业的发展以及运动、意外事故和自然灾害等，颅脑损伤的发生率逐渐增多。n n颅脑损伤发病率高、病情急、变化快、常需急诊手术。n n颅脑损伤往往病情严重，死亡率和致残率高，居各种损伤的首位。因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要地位，应积极预防和治疗。第二页，本课件共有34页一、颅脑损伤的分类第三页，本课件共有34页（一）临床应用分类法.n n1.开放性颅脑损伤n n火器性颅脑伤n n头皮损伤头皮损伤n n颅脑非穿透性伤颅脑非穿透性伤n
2、 n颅脑穿透性伤：颅脑穿透性伤：n na a盲管伤；盲管伤；b b贯通伤；贯通伤；c c切线伤（反跳伤）切线伤（反跳伤）n n非火器性颅脑伤n n锐器伤锐器伤n n钝器伤：钝器伤：n na a头皮开放伤；头皮开放伤；b b颅骨开放伤；颅骨开放伤；c c颅脑开放伤颅脑开放伤第四页，本课件共有34页（一）临床应用分类法.n n2.闭合性颅脑损伤n n头皮伤n na a头皮挫伤；头皮挫伤；b b头皮血肿头皮血肿n n颅骨骨折n na a线性骨折；线性骨折；b b凹陷骨折；凹陷骨折；c c粉碎骨折粉碎骨折n n脑损伤n na a脑震荡；脑震荡；b b脑挫裂伤；脑挫裂伤；c c脑干损伤；脑干损伤；d d
3、弥漫性轴索损弥漫性轴索损伤伤n n颅内血肿n na a硬膜外血肿；硬膜外血肿；b b硬膜下血肿；硬膜下血肿；c c脑内血肿；脑内血肿；d d多发性多发性血肿血肿第五页，本课件共有34页（二）伤情轻重分类法第六页，本课件共有34页1.轻型n n（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）：n n昏迷030分钟。n n仅有轻度头昏、头痛等症状。n n神经系统和脑脊液检查无明显改变。第七页，本课件共有34页2.中型n n（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：n n昏迷2小时之内。n n有轻度神经系统阳性体征。n n体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。第八页，本课件共有34页3.重型n n（
4、广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：n n深昏迷，昏迷在2小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。n n有明显神经系统阳性体征。n n体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。第九页，本课件共有34页4.特重型n n（重型中更急更重者）n n脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。n n已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第十页，本课件共有34页（三）昏迷程度分类法 第十一页，本课件共有34页GCS分级分级n n轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。n n中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。n n重型：38分，伤后昏迷
5、在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中35分为特重型）第十二页，本课件共有34页GOS分级：分级：n n一级：死亡。n n二级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。n n三级：重残，需他人照顾。n n四级：中残，生活能自理。n n五级：良好，成人能工作、学习。第十三页，本课件共有34页二、颅脑损伤的致伤机理n n颅脑损伤是因外界暴力作用于头部而引发。n n颅脑损伤在原发性损伤的基础上，可引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。第十四页，本课件共有34页三、颅脑损伤的临床表现.n n意识障碍：意识障碍：n n伤后大多有出现意识障
6、碍，由轻到重的表现：嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷及深昏迷。n n头痛：头痛：n n头皮、颅骨创伤，蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压过高过低或脑血管的异常舒缩引起。第十五页，本课件共有34页三、颅脑损伤的临床表现.n n呕吐：呕吐：n n早期呕吐多因迷走或前庭神经等结构受影响所致，后期频繁呕吐有可能因颅内压进行性增高而引起的。n n眼部征象：眼部征象：n n颅神经许多与眼部功能相关，眼部症状的变化对颅脑损伤的伤情判断和预后估计有重要意义：瞳孔变化、眼球运动障碍以及眼底改变等。第十六页，本课件共有34页三、颅脑损伤的临床表现.n n锥体束征及相应运动、感觉、反射异常：锥体束征及相应运动、感觉、反射异常
7、：n n偏瘫，失语，运动或感觉障碍，锥体束征，肌张力异常，腱反射、病理反射异常，去大脑强直等。n n生命体征：生命体征：n n脑损伤严重时可伴有生命体征的改变。呼吸、脉搏、血压的紊乱。n n脑疝：脑疝：n n颅内压增高后，由于颅内各腔室间压力不均衡，以致推压某些部分的脑组织向邻近的解剖间隙移位，并危及病人生命。第十七页，本课件共有34页四、颅脑损伤的诊断n n力争在较短时间内了解一般情况：意识、生命体征、眼部、运动感觉障碍、合并伤等。n n分析颅脑损伤机理有利于诊断定性和定位。n n注意影响伤情判断的因素：酒后受伤、服用镇静剂、脑脊液漏、强力脱水之后、休克等。n n颅内不同部位的血肿常有不同的
8、临床表现。n nX线，CT，MR等辅助检查。第十八页，本课件共有34页五、颅脑损伤的救治原则与措施第十九页，本课件共有34页（一）急救与转送n n1、急救：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场转送医院进一步诊治和复苏。n n2、转送：病人转送上级医院时，有呼吸、循环系统障碍及脑疝可能者不宜立即转运，应就地抢救；转运途中应备有必要的抢救器材及药品；运输工具要求迅速平稳；开放性颅脑损伤高空转送时，高度不宜超过4000米，以免发生脑膨出。第二十页，本课件共有34页（二）手术治疗：n n1、术前准备：理全发，术前抗生素预防感染，开放伤者注射破伤风抗毒素。必要时可给
9、予适当的镇静药物。n n2、麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，尽量较少影响颅内压。n n3、基本手术方式：第二十一页，本课件共有34页钻孔探查：钻孔探查：n n伤情迅速恶化，而需要紧急钻孔，解救病人于危命、探查、清除颅内血肿。钻孔方法，常用锥孔或钻孔两种，前者为细孔，操作简单快速，可在现场、床旁施行，孔径较小；后者系用颅钻钻孔，一般都在手术室施行，孔径较大，可作为进一步开颅术的孔位。第二十二页，本课件共有34页骨瓣开颅：骨瓣开颅：n n用于诊断和定位较明确者，可在术前预计好骨瓣的位置和大小，显露较好，操作有序、方便。第二十三页，本课件共有34页开放伤清创：开放伤清创：n
10、n颅脑开放伤清创时限可延长至伤后72小时，除非有特殊污染，一般较少发生感染，清创缝合后常能一期愈合。清创的成败在相当程度上取决于清创的彻底与否。第二十四页，本课件共有34页（三）非手术治疗：n n颅脑损伤病人需要手术治疗者约占15左右，绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。n n手术病人在术后仍需进行较手术更为复杂的非手术治疗。n n非手术治疗应考虑的问题：水电及酸碱失衡、颅内高压、感染、镇静及抗癫痫、呼吸系统消化道泌尿系统的处理、促神经机能恢复药物的应用、摄入与营养等。第二十五页，本课件共有34页1、营养支持：、营养支持：n n全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN)。
11、前者适于颅脑损伤急性期，后者适于康复期。第二十六页，本课件共有34页2、脱水利尿和水电平衡：、脱水利尿和水电平衡：n n高渗性脱水：20甘露醇，25山梨醇溶液，50葡萄糖溶液，50甘油溶液，20白蛋白溶液。n n利尿性脱水：速尿（呋喃苯胺酸）、双氢克尿噻、醋氮酰胺。n n颅脑外伤病人极易发生水电解质失衡，导致难以克服的脑水肿和颅内高压以及电解质的紊乱。必需高度的重视，及时防止和处理水电解质紊乱。第二十七页，本课件共有34页3、抗菌药物治疗：、抗菌药物治疗：n n切忌滥用，控制感染应有针对性。对颅内炎症需选用能透过血脑屏障的抗生素。对肺、尿路和软组织感染则以内酰胺类和氨基糖甙类为佳；多种广谱抗生
12、素同时应用易致菌群失调，应尽量避免。抗菌药物剂量宜大，以提高其在脑脊液和脑组织中的浓度。第二十八页，本课件共有34页4、激素治疗：、激素治疗：n n利用肾上腺糖皮质激素辅助防治脑水肿，利用性激素以促进蛋白质合成。替代或补充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲状腺素等。第二十九页，本课件共有34页5、高压氧治疗：、高压氧治疗：n n可提高组织氧含量，中断因脑缺血、缺氧所致脑水肿的恶性循环，对防治颅脑外伤后脑水肿的发展和减轻颅脑外伤后遗症有重要作用，但对疑有颅内活动性出血的病人，不宜采用高压氧治疗。第三十页，本课件共有34页6、亚低温治疗：、亚低温治疗：n n控制高热以降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑
13、组织对缺氧的耐受性、减少脑血容量、降低颅内静脉压，改善细胞膜的通透性，防止脑水肿的发展。第三十一页，本课件共有34页7、巴比妥治疗：、巴比妥治疗：n n大剂量巴比妥类药物可以从血液动力学稳定方面救治严重脑外伤伴有药物及手术均无法控制的高颅压。第三十二页，本课件共有34页8、促神经机能恢复药物：、促神经机能恢复药物：n n助于改善脑血循环、增强组织代谢、恢复细胞活力及兴奋中枢神经的药物。常用药物：盐酸吡硫醇（脑复新）、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）、脑活素、三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、辅酶A、细胞色素C、氨酪酸、谷氨酸、谷维素氯酯醒（遗尿丁）、克脑迷、安宫牛黄丸等。第三十三页，本课件共有34页The End第三十四页，本课件共有34页