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1、床旁血流动力学监测床旁血流动力学监测(jin c)脉波连续心排血量脉波连续心排血量(PiCCO)监测监测 北京协和医院北京协和医院ICU 隆云隆云第一页，共六十三页。基本理论基本理论容量容量(rngling)反应性反应性-动态指标动态指标器官平衡-EVLWI/PVPI治疗终点治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸第二页，共六十三页。我才不管别人(birn)说什么，我关心的是.第三页，共六十三页。心功能评价心功能评价心功能评价心功能评价(pngji)(pngji)心输出量心输出量心率心率心率心率(xn l)(xn l)前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷后负荷后负荷心肌心肌心肌心肌(xnj)(xn
2、j)收缩力收缩力收缩力收缩力第四页，共六十三页。休克休克(xik)的血流动力学分类的血流动力学分类低动力低动力(dngl)型休克型休克高动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI第五页，共六十三页。MAP=CI*SVRISVRICI一二三四第六页，共六十三页。休克休克(xik)的分类的分类低血容量低血容量(rngling)性性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性第七页，共六十三页。各种休克各种休克(xik)的血流动力学特征的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷？后负荷？心肌收缩性？顺应性？第八页，共六十三页。A Continuum to Severe Dise
3、ase第九页，共六十三页。Golden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsMajor Trauma in EDsMorbidity and survival vers
4、us time to correct occult hypoperfusion.Blow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964第十页，共六十三页。血流动力学支持血流动力学支持(zhch)低血容量(rngling)性休克补充循环(xnhun)容量梗阻性休克解除梗阻第十一页，共六十三页。心源性休克心源性休克(xik)的的AB
5、C理论理论PAWPCIABCD第十二页，共六十三页。感染性休克感染性休克(xik)的特征的特征充足的液体充足的液体(yt)负荷负荷,仍不能纠正的休克仍不能纠正的休克,需需要血管活性药要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存第十三页，共六十三页。感染性休克感染性休克(xik)的支持的支持充足的液体复苏充足的液体复苏充足的氧输送充足的氧输送血管血管(xugun)收缩药收缩药组织水平缺氧组织水平缺氧第十四页，共六十三页。理想理想(lxing)的血流动力学监测的血流动力学监测持续、可重复性持续、可重复性简洁、微创简洁、微创人文人文-反应性反应性器官器官(qgun)平衡平衡第
6、十五页，共六十三页。Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter第十六页，共六十三页。跨肺热稀释跨肺热稀释跨肺热稀释跨肺热稀释(xsh)(xsh)法法法法+脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉中心静脉 冰水注射冰水注射 股股动动脉脉导导管管持持续续血温血温监测监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积肺血容积肺血容积PBVPBV EVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurface Surface =Cal.x Str
7、oke volume Stroke volume第十七页，共六十三页。PICCO测定测定(cdng)的参数的参数脉波连续测定脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)动脉动脉(dngmi)压压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量变化每搏量变化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀释法热稀释法心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外
8、肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)第十八页，共六十三页。反映前负荷反映前负荷 -静态静态(jngti)与动态指标与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak第十九页，共六十三页。容量
9、容量(rngling)反应性（反应性（Fluid Responsiveness）Significant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO第二十页，共六十三页。第二十一页，共六十三页。第二十二页，共六十三页。单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显(mngxin)交叉交叉右房压与容量右房压与容量(rngling)反应性反应性第二十三页，共六十三页。右室舒张末期容积右室舒张末期容积(rngj)指数指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of re
10、sponse第二十四页，共六十三页。肺动脉楔压肺动脉楔压所有上述所有上述(shngsh)研究都没有发现研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值第二十五页，共六十三页。影响静态指标影响静态指标(zhbio)的因素的因素PEEP三尖瓣返流三尖瓣返流血管活性药物血管活性药物右室功能右室功能(gngnng)不全不全心室顺应性心室顺应性液体分布液体分布第二十六页，共六十三页。无反应无反应(fnyng)组的原因组的原因高静脉高静脉(jngmi)系统顺应性系统顺应性低心室顺应性低心室顺应性 心室功能障碍心室功能障碍第二十七页，共六十三页。动态指标动态指标(zhbio)与容量反
11、应性与容量反应性第二十八页，共六十三页。ArterialArterial Pressure PressurePPPPmaxmaxPPminPPmin第二十九页，共六十三页。Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-8 responders n=16non-respondersn=24PPV(%)PPV(%)before fluidinfusion13%13%第三十页，共六十三页。血管血管(xugun)外肺水与液体复苏外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has litt
12、le impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.第三十一页，共六十三页。评价评价(pngji)肺水肿原因肺水肿原因心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛细血管肺毛细血管(mo x xu un)静水压静水压脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)第三十二页，共六十三页。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure.but is not wedge pressure(PAOP)第三十五页，共
13、六十三页。第三十六页，共六十三页。Chest 2007;131;964-971第三十七页，共六十三页。第三十八页，共六十三页。Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema第三十九页，共六十三页。PVPI=EVLWI/PBV第四十页，共六十三页。A clinician,armed with the sepsis bundles,attacks the three heads of severe sepsis:hypotension,hypoperfusion and organ dysfunction.Crit Care Med 2004;320(Supp
14、l):S595-S597Surviving Sepsis Campaign第四十一页，共六十三页。感染性休克中与预后感染性休克中与预后(yhu)相关的血流动力学参数相关的血流动力学参数Varpula.Intensive Care Med(2005)31:10661071第四十二页，共六十三页。第四十三页，共六十三页。早期早期(zoq)集束化治疗集束化治疗 早期血清乳酸(r sun)水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液
15、体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O第四十四页，共六十三页。血压正常血压正常(zhngchng)时的休克时的休克MAP SVR X COSchwaitzberg,J Ped Surg,1988第四十五页，共六十三页。隐匿性低灌注隐匿性低灌注(gunzh)血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者注，预示患者(hunzh)的预后不良的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后第四
16、十六页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)终点终点CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2&CO2 第四十七页，共六十三页。SvO2的含义的含义(hny)SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4第四十八页，共六十三页。SvO2=缺氧缺氧(qu yn)低张性低张性组织性组织性等张性等张性循环性循环性第四十九页，共六十三页。第五十页，共六十三页。第五十一页，共六十三页。氧输送氧输送(sh sn)death life 阈值阈值(y zh)氧需氧需氧需与氧输送氧需与氧输送(sh sn)第五十二页，共六十三页。VO2DO2SvO2Optimal EO2=Optimal EO2=30
17、%Optimal EO2=40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2&EO2第五十三页，共六十三页。血乳酸血乳酸(r sun)范围范围重症患者乳酸重症患者乳酸(r sun)正常值正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒第五十四页，共六十三页。乳酸性酸中毒的原因乳酸性酸中毒的原因(yunyn)及分类及分类代谢代谢(dixi)紊乱紊乱组织缺氧组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B
18、 no clinical evidence of poor tissue perfusion第五十五页，共六十三页。早期早期(zoq)乳酸清除率乳酸清除率从初始发现到从初始发现到hr乳酸乳酸(r sun)下降的百分比下降的百分比119pts with severe sepsis or septic shock Survivors&nonsurvivors 38.1 34.6 vs.12.0 51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)Critical Care Medicine.32(8):1637-1642,Critical Care Medi
19、cine.32(8):1637-1642 第五十六页，共六十三页。阈值阈值(y zh)氧输送氧输送氧输送氧输送(sh sn)依赖依赖(yli)区区.非依赖区非依赖区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送第五十七页，共六十三页。第五十八页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)评估，再治疗评估，再治疗(zhlio)再评估再评估第五十九页，共六十三页。第六十页，共六十三页。小小 结结血流动力学类型血流动力学类型容量反应性容量反应性器官器官(qgun)平衡平衡-血管通透性血管通透性隐匿性低灌注隐匿性低灌注第六十一页，共六十三页。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测。床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测。单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉。急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗。液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。隐匿性低灌注。在手术患者(hunzh)中，改善隐匿性低灌注改善患者(hunzh)预后。CO*Hb*13.4。重症患者(hunzh)乳酸正常值 2mmol/l第六十三页，共六十三页。