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1、床旁血流动力学监测床旁血流动力学监测脉波连续心排血量脉波连续心排血量(PiCCO)监测监测 北京协和医院北京协和医院ICU 隆云隆云2021/7/27 星期二1基本理论基本理论容量反应性容量反应性-动态指标动态指标器官平衡-EVLWI/PVPI治疗终点治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸2021/7/27 星期二2我才不管别人说什么，我关心的是.2021/7/27 星期二3心功能评价心功能评价心功能评价心功能评价心输出量心输出量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力2021/7/27 星期二4休克的血流动力学分类休克的血流动力学
2、分类低动力型休克低动力型休克高动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI2021/7/27 星期二5MAP=CI*SVRISVRICI一二三四2021/7/27 星期二6休克的分类休克的分类低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性2021/7/27 星期二7各种休克的血流动力学特征各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷？后负荷？心肌收缩性？顺应性？2021/7/27 星期二8A Continuum to Severe Disease2021/7/27 星期二9Golden Hour and Silver DayGolden Hour a
3、nd Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O,et al
4、.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:9642021/7/27 星期二10血流动力学支持血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻2021/7/27 星期二11心源性休克的心源性休克的ABC理论理论PAWPCIABCD2021/7/27 星期二12感染性休克的特征感染性休克的特征充足的液体负荷充足的液体负荷,仍不能纠正的休克仍
5、不能纠正的休克,需要需要血管活性药血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存2021/7/27 星期二13感染性休克的支持感染性休克的支持充足的液体复苏充足的液体复苏充足的氧输送充足的氧输送血管收缩药血管收缩药组织水平缺氧组织水平缺氧2021/7/27 星期二14理想的血流动力学监测理想的血流动力学监测持续、可重复性持续、可重复性简洁、微创简洁、微创人文人文-反应性反应性器官平衡器官平衡2021/7/27 星期二15Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter2021/7/27 星期二16
6、跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉中心静脉 冰水注射冰水注射 股股动动脉脉导导管管持持续续血温血温监测监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积肺血容积肺血容积PBVPBV EVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurface Surface =Cal.x Stroke volume Stroke volume2021/7/27 星期二17PICCO测定的参数测定的参数脉波连续测定脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)
7、及指数及指数(PCCI)动脉压动脉压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量变化每搏量变化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀释法热稀释法心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)2021/7/27 星期二18反映前负荷反映前负荷 -静态与动态指标静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDA
8、dynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak2021/7/27 星期二19容量反应性（容量反应性（Fluid Responsiveness）Significant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO2021/7/27
9、 星期二202021/7/27 星期二212021/7/27 星期二22单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右房压与容量反应性2021/7/27 星期二23右室舒张末期容积指数右室舒张末期容积指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of response2021/7/27 星期二24肺动脉楔压肺动脉楔压所有上述研究都没有发现所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值2021/7/27 星期二25影响静态指标的因素影响静态指标的因素PEEP三尖
10、瓣返流三尖瓣返流血管活性药物血管活性药物右室功能不全右室功能不全心室顺应性心室顺应性液体分布液体分布2021/7/27 星期二26无反应组的原因无反应组的原因高静脉系统顺应性高静脉系统顺应性低心室顺应性低心室顺应性 心室功能障碍心室功能障碍2021/7/27 星期二27动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性2021/7/27 星期二28 Arterial PressureArterial PressurePPPPmaxmaxPPminPPmin2021/7/27 星期二29Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-8 responders n=16non-
11、respondersn=24PPV(%)PPV(%)before fluidinfusion13%13%2021/7/27 星期二30血管外肺水与液体复苏血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.2021/7/27 星期二31评价肺水肿原因评价肺水肿原因心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）
12、肺血管通透性指数(PVPI)2021/7/27 星期二322021/7/27 星期二332021/7/27 星期二34Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure.but is not wedge pressure(PAOP)2021/7/27 星期二352021/7/27 星期二36Chest 2007;131;964-9712021/7/27 星期二372021/7/27 星期二38Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema2021/7/27 星期二39PVPI=EVLWI/PBV2021/7/27
13、星期二40A clinician,armed with the sepsis bundles,attacks the three heads of severe sepsis:hypotension,hypoperfusion and organ dysfunction.Crit Care Med 2004;320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign2021/7/27 星期二41感染性休克中与预后相关的血流动力学参数感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.Intensive Care Med(2005)31:106610712021
14、/7/27 星期二422021/7/27 星期二43早期集束化治疗早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O2021/7/27 星期二44血压正常时的休克血压正常时的休克MAP SVR X COSchwaitzberg,J Ped Surg,19882021/7/27 星期二45隐匿性低灌注隐
15、匿性低灌注 血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后预后2021/7/27 星期二46治疗终点治疗终点CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2&CO2 2021/7/27 星期二47SvO2的含义的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.42021/7/27 星期二48SvO2=缺氧缺氧低张性低张性组织性组织性等张性等张性循环性循环性2021/7/27 星期
16、二492021/7/27 星期二502021/7/27 星期二51氧输送氧输送 death life 阈值阈值氧需氧需氧需与氧输送氧需与氧输送2021/7/27 星期二52VO2DO2SvO2Optimal EO2=Optimal EO2=30%Optimal EO2=40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2&EO22021/7/27 星期二53血乳酸范围血乳酸范围重症患者乳酸正常值重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒2021/7/27 星期二54乳酸性酸中毒的原因及分类乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊
17、乱代谢紊乱组织缺氧组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion2021/7/27 星期二55早期乳酸清除率早期乳酸清除率从初始发现到从初始发现到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比119pts with severe sepsis or septic shock Survivors&nonsurvivors 38.1 34.6 vs.12.0 51.6%(p=.00
18、5)乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)Critical Care Medicine.32(8):1637-1642,Critical Care Medicine.32(8):1637-1642 2021/7/27 星期二56阈值氧输送阈值氧输送氧输送氧输送 依赖区依赖区.非依赖区非依赖区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送2021/7/27 星期二572021/7/27 星期二58治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估2021/7/27 星期二592021/7/27 星期二60小小 结结血流动力学类型血流动力学类型容量反应性容量反应性器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性隐匿性低灌注隐匿性低灌注2021/7/27 星期二612021/7/27 星期二62