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1、床旁血流动力学监测床旁血流动力学监测脉波连续心排血量脉波连续心排血量(PiCCO)监测监测 北京协和医院北京协和医院ICU 隆云隆云基本理论基本理论容量反应性容量反应性-动态指标动态指标器官平衡-EVLWI/PVPI治疗终点治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸我才不管别人说什么，我关心的是.心功能评价心功能评价心功能评价心功能评价心输出量心输出量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力休克的血流动力学分类休克的血流动力学分类低动力型休克低动力型休克高动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRIMAP=CI*SVRISVRICI一二
2、三四休克的分类休克的分类低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性各种休克的血流动力学特征各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷？后负荷？心肌收缩性？顺应性？A Continuum to Severe DiseaseGolden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion w
3、ithin 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Tra
4、uma.J Trauma,1999,47:964血流动力学支持血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的心源性休克的ABC理论理论PAWPCIABCD感染性休克的特征感染性休克的特征充足的液体负荷充足的液体负荷,仍不能纠正的休克仍不能纠正的休克,需要需要血管活性药血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持感染性休克的支持充足的液体复苏充足的液体复苏充足的氧输送充足的氧输送血管收缩药血管收缩药组织水平缺氧组织水平缺氧理想的血流动力学监测理想的血流动力学监测持续、可重复性持续、可重复性简洁、微创简洁、微创人文人文-反应性反应性器官
5、平衡器官平衡Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉中心静脉 冰水注射冰水注射 股股动动脉脉导导管管持持续续血温血温监测监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积肺血容积肺血容积PBVPBV EVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurface Surface =Cal.x Stroke volume Stroke volumeP
6、ICCO测定的参数测定的参数脉波连续测定脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)动脉压动脉压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量变化每搏量变化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀释法热稀释法心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)反映前负荷反映前负荷 -静态
7、与动态指标静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak容量反应性（容量反应性（Fluid Responsiveness）Significant SV/COafter Fluid challengeVentricul
8、ar PreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数右室舒张末期容积指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of response肺动脉楔压肺动脉楔压所有上述研究都没有发现所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流三尖瓣返流血管活性药物血管活性药物右室功能不全右室功能不全心室顺应性心室顺应性液体分布液体分布无反应组的原因无反应组的原因高静
9、脉系统顺应性高静脉系统顺应性低心室顺应性低心室顺应性 心室功能障碍心室功能障碍动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性 Arterial PressureArterial PressurePPPPmaxmaxPPminPPminAm J Respir Crit Care Med 2000;162:134-8 responders n=16non-respondersn=24PPV(%)PPV(%)before fluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or L
10、R has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.评价肺水肿原因评价肺水肿原因心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure.but is not wedge pressure(PAOP)Chest 2007;131;964-971Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema
11、PVPI=EVLWI/PBVA clinician,armed with the sepsis bundles,attacks the three heads of severe sepsis:hypotension,hypoperfusion and organ dysfunction.Crit Care Med 2004;320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.Intensive Care Med(2005)31:10661071早期集束化治疗早期集
12、束化治疗 早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O血压正常时的休克血压正常时的休克MAP SVR X COSchwaitzberg,J Ped Surg,1988隐匿性低灌注隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低
13、灌注，预示患者的预后不良隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后预后治疗终点治疗终点CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2&CO2 SvO2的含义的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4SvO2=缺氧缺氧低张性低张性组织性组织性等张性等张性循环性循环性氧输送氧输送 death life 阈值阈值氧需氧需氧需与氧输送氧需与氧输送VO2DO2SvO2Optimal EO2=Optimal EO2=30%Optimal EO2=40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 bal
14、anceCritical DO2&EO2血乳酸范围血乳酸范围重症患者乳酸正常值重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒乳酸性酸中毒的原因及分类乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱代谢紊乱组织缺氧组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion早期乳酸清除率早期乳酸清除率从初始发现到从初始发现到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比119pts wit
15、h severe sepsis or septic shock Survivors&nonsurvivors 38.1 34.6 vs.12.0 51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)Critical Care Medicine.32(8):1637-1642,Critical Care Medicine.32(8):1637-1642 阈值氧输送阈值氧输送氧输送氧输送 依赖区依赖区.非依赖区非依赖区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估小小 结结血流动力学类型血流动力学类型容量反应性容量反应性器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性隐匿性低灌注隐匿性低灌注