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1、第五章第五章 病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)对照研究对照研究Case control studyCase control study第一页，共八十九页。p基本原理基本原理p研究类型研究类型 p研究设计与实施研究设计与实施p资料的整理与分析资料的整理与分析p常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制p优点优点(yudin)(yudin)和局限性和局限性p研究实例研究实例目目 录录第二页，共八十九页。问题问题(wnt)(wnt)的产生的产生o人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的死亡例数显著增多，如，死亡例数显著增多，如
2、，1922-19471922-1947年间死亡数从年间死亡数从612612例上升例上升到到92879287例，增长了例，增长了1515倍。倍。4545岁及以上岁及以上男性男性肺癌死亡率，从肺癌死亡率，从1940-1940-19441944年，仅年，仅5 5年的时间与年的时间与1921-19301921-1930年相比，肺癌的死亡率就年相比，肺癌的死亡率就增加了增加了6 6倍倍，女性女性肺癌的死亡率肺癌的死亡率增加了增加了3 3倍倍，且呈上升趋势。除，且呈上升趋势。除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳
3、其和日本等也出现了相同的现象。澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。o此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的发病率增高一现象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的发病率增高的原因有两种：的原因有两种：汽车尾气的排放汽车尾气的排放(pi fn)(pi fn)、焦油路表面的、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染；吸烟吸烟第三页，共八十九页。病例对照病例对照(duzho)(duzho)研究研究o吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的
4、临床观察而得到的，即吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得到的，即在在临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟，为搞清肺癌高发的，为搞清肺癌高发的真正原因，研究者们与真正原因，研究者们与19301930年年-1960-1960年间进行了大量的流行年间进行了大量的流行病学研究。病学研究。o其中包括其中包括DollDoll和和HillHill进行的一项病例对照进行的一项病例对照(duzho)(duzho)研究，这项研究，这项研究的目的是为了研究的目的是为了比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯方面或其他如大气污染方面是否存在差
5、异方面或其他如大气污染方面是否存在差异。第四页，共八十九页。第第一一节节 病病例例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)对对照照研研究究的的基基本本原原理理基本原理基本原理研究研究(ynji)(ynji)示意图示意图用途用途第五页，共八十九页。以确诊以确诊患患某种特定疾病的病人作为病例某种特定疾病的病人作为病例,以以不患不患该病但具该病但具有可比性的个体作为对照有可比性的个体作为对照,通过询问、实验室检查或复查病史，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往搜集既往危险因素暴露史危险因素暴露史,测量并比较两组各因素的测量并比较两组各因素的暴露比例暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是
6、否存在统计学关联经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,进而进而推断推断某个或某些暴露因素是疾病的危险因素某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和，从而达到探索和检验疾检验疾病病因病病因(bngyn)(bngyn)假说假说的目的。的目的。一、基本原理一、基本原理第六页，共八十九页。时间时间病例组病例组对照组对照组研究开始研究开始暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露调查方向调查方向图图5-1 5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的
7、危险因素的研究对象二二、研研究究(ynji)(ynji)示示意图意图回顾性的回顾性的观察法观察法第七页，共八十九页。（一）用于疾病（一）用于疾病(jbng)(jbng)的致病因素或危险因素的研究的致病因素或危险因素的研究三、用途三、用途(yngt)(yngt)19471947年年SchreckSchreck和和LenowitzLenowitz 包包皮皮(bop)(bop)环环切切和和性性卫卫生生与与阴阴茎癌的关系茎癌的关系19471947年年HartwellHartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究19501950年年DollDoll和和HillHill 吸烟与肺癌的研究吸烟与
8、肺癌的研究经经期期使使用用月月经经棉棉与与中中毒毒性性休休克综合征克综合征小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病第八页，共八十九页。（二）用于疾病的预防（二）用于疾病的预防(yfng)(yfng)与治疗的研究与治疗的研究孕妇孕妇(ynf)(ynf)服用反应停（服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第九页，共八十九页。（三）用于疾病
9、预后的研究（三）用于疾病预后的研究分析评价影响疾病预后的因素分析评价影响疾病预后的因素(yn s)。根据疾病的不同结局根据疾病的不同结局分为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）分为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）追溯产生该结局的影响因素。追溯产生该结局的影响因素。第十页，共八十九页。第二节第二节 研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)类型类型 病例病例(bngl)(bngl)与对照不匹配与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 第十一页，共八十九页。一、病例一、病例(bngl)(bngl)与对照不匹配与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分
10、别抽取从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取(chu(chu q)q)一定量的研究对象一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定第十二页，共八十九页。二、病例与对照二、病例与对照(duzho)(duzho)匹配匹配 匹匹 配配/配配 比比(matching)要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类频频数数匹匹配配匹匹配配因因素素所所占占的的比比例例在在对对照照组组与与病病例例组组一一致致，如如病病例例组组中
11、中男男性性占占70%70%，女女性性占占30%30%，对对照照组组中中男男女女(nnn)(nnn)性性别比应为别比应为7:37:3个体匹配个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配第十三页，共八十九页。o个体匹配：个体匹配：是指病例组和对照组以个体为单位进行某些因素是指病例组和对照组以个体为单位进行某些因素或特征的匹配。或特征的匹配。o即每选择一个病例的同时，就选择一个或几个对照，若一个病即每选择一个病例的同时，就选择一个或几个对照，若一个病例只匹配一个对照，称例只匹配一个对照，称配对研究配对研究；若一个病例匹配多个对；若一个病例匹配多个对照，称照，称配比研究配比研究
12、。o对照需满足在某些因素或特征（年龄对照需满足在某些因素或特征（年龄(ninlng)、性别等）方、性别等）方面与其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配面与其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配因素（匹配变量）因素（匹配变量）第十四页，共八十九页。第三节第三节 研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)的设计与实施的设计与实施第十五页，共八十九页。研究一般步骤研究一般步骤病例与对照病例与对照(duzho)(duzho)的选择的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法第十六页，共八十九页。提出假设提出假设 根根据据以以往往疾疾病病分分布
13、布的的记记录录或或现现况况调调查查得得到到的的结结果果(ji(ji gu)gu)，结结合合文文献献资料，提出病因假设。资料，提出病因假设。一、研究一、研究(ynji)一般步骤一般步骤第十七页，共八十九页。制定制定(zhdng)(zhdng)研究计划研究计划 o选择病例与对照比较的方法选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使：用匹配或成组比较法，或两者同时使用。如用用。如用匹配匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件法，需确定病例与对照的比例及匹配条件o病例与对照的来源和选择病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法方法，病例的诊断方法o样本大小的估计样本大小的估计o根据病因假
14、设与研究所具备的条件根据病因假设与研究所具备的条件,确定确定调查因素调查因素的种类的种类,数量及数量及其检测方法其检测方法,并考虑调查因素中的并考虑调查因素中的混杂因素混杂因素o调查表调查表的设计的设计o偏倚及质量控制偏倚及质量控制措施措施o调查的调查的实施实施与与期中期中(q zhn)分析分析o资料整理与分析资料整理与分析的方法的方法o所需所需费用的概算费用的概算o人员分工人员分工与需要的协作单位与需要的协作单位第十八页，共八十九页。培训培训(pixn)(pixn)调查员与预调查调查员与预调查第十九页，共八十九页。实施实施(shsh)(shsh)现场调查现场调查 第二十页，共八十九页。资料资
15、料(zlio)(zlio)的整理与分析的整理与分析 第二十一页，共八十九页。提出提出(t ch)(t ch)研究报告研究报告o研究(ynji)的意义o研究对象o研究方法o研究结果o讨论第二十二页，共八十九页。二、病例二、病例(bngl)(bngl)与对照的选择与对照的选择 DollDoll和和HillHill在在19481948年年4 4月月-1952-1952年年2 2月，在伦敦及附近医院的月，在伦敦及附近医院的住院患者住院患者(hunzh)(hunzh)中，选择中，选择被确诊为肺癌的新发病例作为病被确诊为肺癌的新发病例作为病例组例组，并并选择与病例同性别，年龄选择与病例同性别，年龄+5+5
16、岁，且尽量选择与病例岁，且尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。对病例组对病例组和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。调和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系查问卷的内容包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和统疾病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使用等。腹泻药的使用等。第二十三页，共八十九页。二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 对对照照的的选选择择是是整整个个研研究究的
17、的关关键键之之一一。研研究究得得出出的的结结论是否可靠，首先论是否可靠，首先(shuxin)(shuxin)要看对照的选择是否合理。要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则：代表性代表性 可比性可比性 第二十四页，共八十九页。（一）病例的选择（一）病例的选择1.1.选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠(kko)(kko)使用金标准使用金标准病例的病例的代表性代表性 病例来自于产生病例的总体人群病例来自于产生病例的总体人群选择确诊的选择确诊的新发病例新发病例 回忆偏倚回忆偏倚(pin y)(pin y)小小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少
18、被调查因素改变少第二十五页，共八十九页。2.2.来来 源源 总总体体(zngt)(zngt)人人群群中中全全部部病病例例或或总总体体(zngt)(zngt)随随机机样样本本人人群群中中全全部部病病例。例。以社区为基础的病例对照研究以社区为基础的病例对照研究。医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究。代表性好代表性好工作工作(gngzu)(gngzu)开展比较困难开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例(bngl)(bngl)比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差第二十六页
19、，共八十九页。（二）（二）对照的选择对照的选择1.1.选择对照的原则选择对照的原则 代代表表性性：候候选选对对象象必必须须来来自自于于产产生生病病例例的的总总体体（产产生生病病例例的的源源人人群群），意意味味着着对对照照一一旦旦发发生生所所研研究究的的疾疾病病，就可能成为病例组的研究对象。就可能成为病例组的研究对象。可可比比性性：指指除除研研究究因因素素（暴暴露露(bol)(bol)因因素素）以以外外，其其他他有有关关因因素素如如年年龄龄、性性别别等等在在病病例例组组与与对对照照组组间间的的分分布应一致。避免选择性偏倚。布应一致。避免选择性偏倚。第二十七页，共八十九页。2.2.对照的类型对照的
20、类型 成成组组比比较较法法（group group comparisoncomparison）：目目的的(md)(md)是是广广泛泛探探索某种疾病的危险因素。索某种疾病的危险因素。匹匹配配法法（matchingmatching）研研究究罕罕见见病病或或能能获获得得的的合合格格病病例例数数很少。很少。第二十八页，共八十九页。匹配法注意事项匹配法注意事项 慎慎重重选选择择匹匹配配因因素素（混混杂杂因因素素），研研究究因因素素（可可疑疑病病因因，中中间间变变量量）不不能能作作为为匹匹配配因因素素。配配比比变变量量：年年龄龄、性别、民族等。性别、民族等。比比例例一一般般为为1:11:1，最最多多不不超
21、超过过(chogu)(chogu)1:4 1:4。避避免免 “匹匹配过度（配过度（overmatchingovermatching）”低估联系强度。低估联系强度。匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂控制混杂(hnz)(hnz)因素的作用因素的作用第二十九页，共八十九页。3.3.对照的来源对照的来源 研究研究(ynji)(ynji)的总体人群或抽样人群的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等第三十页，共八十九页。三、样本含量的估计三、样本含量的估计有关参数有关参数人群中被人群中被研究因素研究因素(
22、yn s)(yn s)的暴露率的暴露率P P0 0（exposure rate）RRRR的近似值的近似值 OROR值（查阅文献或预调查获得）值（查阅文献或预调查获得）值值 把握度把握度(1-1-)第三十一页，共八十九页。方方 法法查表法查表法公公式式(gngsh)(gngsh)法法：病病例例组组与与对对照照组组样样本本含含量量相相等时。等时。P0:研究因素在人群研究因素在人群(rnqn)中的估计暴露率；中的估计暴露率；P1:研究因素研究因素在病例组中的估计暴露率；在病例组中的估计暴露率；：第一类错误的概率；：第一类错误的概率；：第二类错误的概率。第二类错误的概率。第三十二页，共八十九页。o样本
23、大小的估计样本大小的估计病例组及对照组估计的某因素暴露病例组及对照组估计的某因素暴露(bol)(bol)率率p p1 1与与p p0 0 的计算如下：的计算如下：第三十三页，共八十九页。o现设计一个现设计一个(y)(y)研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比例，即暴露比p p0 0 为为2020，相对危险度，相对危险度RRRR约为约为2 2，要求，要求 0.050.05，0.10.1，求样本大小，求样本大小N N。病例的暴露史病例的暴露史p p1 1 p p1 1 =（0.220.22）/（1 10.2(2-1)0.2(2-1)）=
24、0.3333=0.3333 p p=(0.2+0.333)/2=0.267=(0.2+0.333)/2=0.267 q q=1=10.267=0.7330.267=0.733 U U1.961.96，U U1.2821.282代入公式代入公式 N N=228.9 =228.9 即得每组需要调查约即得每组需要调查约228.9228.9人。人。第三十四页，共八十九页。及 U（单侧检验 U（双侧检验 U（单侧和双侧检验）0.001 3.090 3.2900.002 2.878 3.0900.005 2.576 2.8070.010 2.326 2.5760.020 2.058 2.3260.025
25、1.960 2.2420.050 1.645 1.9600.100 1.282 1.6450.200 0.842 1.282表表5 5 正态分布的分位数表正态分布的分位数表如查表，得如查表，得N N229229，与公式法所得，与公式法所得(su d)(su d)样本量非常接近。样本量非常接近。第三十五页，共八十九页。病例病例(bngl)(bngl)组与对照组例数不等时组与对照组例数不等时的公式：的公式：病例数病例数:对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为对照组例数为c*nc*n第三十六页，共八十九页。1:11:1匹配设计时样本匹配设计时样本(yngbn)(yngbn)含量的估计：含量的估计：
26、总对子数总对子数P P0 0:研究因素研究因素(yn s(yn s)在人群在人群中的估计暴露率；中的估计暴露率；P P1 1:研究研究因素在病例组中的估计暴露因素在病例组中的估计暴露率；率；：第一类错误的概率；：第一类错误的概率；：第二类错误的概率。：第二类错误的概率。第三十七页，共八十九页。四、资料来源与收集方法四、资料来源与收集方法 资资料料的的收收集集在在病病例例对对照照研研究究中中十十分分重重要要(zhngyo)(zhngyo),方方式式方方法法不不恰当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误差。恰当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误差。资料来源资料来源 医院病案记录
27、医院病案记录疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得（调查表）询问调查获得（调查表）第三十八页，共八十九页。o获取获取(huq)(huq)研究因素的信息研究因素的信息o根据研究目的选择调查变量根据研究目的选择调查变量o包括包括暴露因素暴露因素、可疑因素可疑因素、可能的混杂因素可能的混杂因素等。等。o必须在调查前有明确的规定：必须在调查前有明确的规定：统一标准的定义统一标准的定义o变量的测量变量的测量 尽量定量化尽量定量化o可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的
28、剂量反应关系系o研究因素的收集研究因素的收集o专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表第三十九页，共八十九页。第四节第四节 资料资料(zlio)(zlio)(zlio)(zlio)的整理与分析的整理与分析o描述性分析描述性分析o描述研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征o均衡性检验均衡性检验:可比性可比性o推断性分析推断性分析o主要是分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度主要是分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度(qingd)(qingd)的大小。的大小。o不匹配不分层的资料分析不匹配不分层的资料分析o不匹配分层的资料分析不匹
29、配分层的资料分析o匹配资料的分析（匹配资料的分析（1:11:1配对）配对）第四十页，共八十九页。一、均衡性检验一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。两两组组间间非非研研究究因因素素均均衡衡可可比比，才才能能认认为为两两组组暴暴露露率率差差异异(chy)(chy)与发病有关。与发病有关。均均衡衡性性检检验验，应应把把两两组组的的这这些些特特征征逐逐一一加加以以比比较较，必必要时作显著性检验。要时作显著性检验。第四十一页，共八十九页。甘露消毒甘露消毒(xio d)(xio d)丸与慢性丸与慢性肾小管间质肾病相关性肾小管间质肾病相关
30、性的病例对照研究的病例对照研究比较病例组与对照组比较病例组与对照组的基本特征，通过均的基本特征，通过均衡性检验，发现两组衡性检验，发现两组人群的性别、年龄、人群的性别、年龄、受教育程度分布未出受教育程度分布未出现统计学差异，但两现统计学差异，但两组人群的职业分布具组人群的职业分布具有统计学差异。有统计学差异。第四十二页，共八十九页。二、二、成组比较法（非配比）资料的分析成组比较法（非配比）资料的分析 描述性统计描述性统计 描述分布描述分布 均衡性检验均衡性检验2 2检验检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式
31、 也可用也可用antel-Haenszel(M-H)antel-Haenszel(M-H)方法（略）方法（略）计算计算(j sun)(j sun)OROR值值及可信区间及可信区间 研究因素与疾病之间联系强度研究因素与疾病之间联系强度 第四十三页，共八十九页。非配比病例与对照研究非配比病例与对照研究(ynji)(ynji)资料整理表资料整理表第四十四页，共八十九页。o某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人547547例，从中随机例，从中随机抽出抽出375375例作为病例组，并从同年龄组的健康男性中随机抽取例作为病例组，并从同年龄组的健康男性中随机抽取(c
32、hu(chu q)q)368368例作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化例作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危险因素的职业，结果见下表。已知该地同工等有可能接触致膀胱癌危险因素的职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约期男性成人约8585万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与膀胱癌有联系，并估计其联系强度的大小。露与膀胱癌有联系，并估计其联系强度的大小。表表1 膀胱癌与职业膀胱癌与职业(zhy)暴露的关暴露的关系系 第四十五页，共八十九页。o（1 1）2 2检验：检验：两组暴露两组暴露(bol
33、)(bol)率的比较率的比较四格表四格表2 2检验的检验的2 2界值在界值在=0.05=0.05水平是水平是3.843.84。注意：注意：2 23.843.84，p0.05p0.05，则两组率的差异有统计学意，则两组率的差异有统计学意义义;2 23.840.05p0.05，则两组率的差异无统计学意义。，则两组率的差异无统计学意义。本题结论本题结论：2=15.953.84,P P0.050.05，说明两组暴露，说明两组暴露率差异有统计学意义，率差异有统计学意义，可疑职业可疑职业(zhy)(zhy)暴露与膀胱癌有暴露与膀胱癌有联系联系。第四十六页，共八十九页。（2 2）比值比）比值比(OR)(OR
34、)计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义(yy)(yy)病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值中暴露人数与非暴露人数的比值 OROR值的值的95%95%可信区间可信区间(q(q jin)jin)第四十七页，共八十九页。OROR值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值之比。值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值之比。反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。1.1.当当OR=1OR=1时，表示暴露因素与疾病之间无联系时，表示暴露因素与疾病之间
35、无联系(linx)(linx)。2.2.当当OROR1 1时，表示暴露因素与疾病之间存在时，表示暴露因素与疾病之间存在“正正”的暴露与疾病的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。疾病与暴露联系联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。愈密切，比值比的数值愈大。3.3.当当OROR1 1时，说明存在时，说明存在“负负”的暴露与疾病联系，暴露因素的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。是一种保护性因素，或有益因素。第四十八页，共八十九页。o本例结论：本例结论：OR=1.99OR=1.99，95%95%的可信区间为：的可信区间为：
36、1.421.422.792.79，说明可疑职业，说明可疑职业(zhy)(zhy)暴露与膀胱癌有联系暴露与膀胱癌有联系,有可疑职业有可疑职业暴露发生膀胱癌的风险是没有可疑职业暴露的暴露发生膀胱癌的风险是没有可疑职业暴露的1.991.99倍倍。第四十九页，共八十九页。三、不匹配三、不匹配(ppi)的分层资料分析的分层资料分析分层分析分层分析是将可疑混杂因素进行分层，排除是将可疑混杂因素进行分层，排除(pich)(pich)其其干扰。按照各层特征的人群进行暴露与疾病关联的干扰。按照各层特征的人群进行暴露与疾病关联的分析分析（计算各层（计算各层OROR值）。值）。如果各层的如果各层的OROR值齐性，则
37、可计算总的值齐性，则可计算总的OROR值（合并值（合并OROR值值ORORMHMH）。）。第五十页，共八十九页。分层分析分层分析(fnx)(fnx)Mantel-HaenszelMantel-Haenszel计算计算(j sun)(j sun)Mantel-HaenszelMantel-Haenszel卡方值卡方值 E(ai)=m1in1i /ni o合并合并(hbng)(hbng)OROR值值 95%95%可信区间可信区间第五十一页，共八十九页。例例3 3 一项关于口服避孕药与心肌梗死关系的病一项关于口服避孕药与心肌梗死关系的病例例(bngl)(bngl)对照研究，结果如下：对照研究，结果如
38、下：第五十二页，共八十九页。1.1.卡方检验，卡方检验，检验病例检验病例(bngl)(bngl)组与对照组的暴露率差异有无统计学意组与对照组的暴露率差异有无统计学意义。义。P0.05P0.05，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。o 2.2.计算暴露与疾病计算暴露与疾病(jbng)(jbng)的联系强度的联系强度OROR OR=ad/bc=2.20OR的可信区间：的可信区间：第五十三页，共八十九页。3.分层分析：分层分析：考虑到考虑到年龄年龄与口服避孕药有关与口服避孕药有关(yugun)，也与，也与MI有关，可能是个混有关，可能是个混杂因素。故按年
39、龄分层，杂因素。故按年龄分层，分为分为3.84，p0.05，说明心肌梗死组高血压的暴露率与对说明心肌梗死组高血压的暴露率与对照组高血压的暴露率差异有统计学意义照组高血压的暴露率差异有统计学意义(yy)，高血高血压压与心肌梗死有与心肌梗死有联联系。系。1.1.卡方检验卡方检验(jinyn)(jinyn)第六十二页，共八十九页。OR值值95%95%可信区可信区间间(q jin)(q jin)：o 结结果果(ji gu)(ji gu)说说明高血明高血压压患者患心肌梗死的危患者患心肌梗死的危险险度是非度是非高血高血压压患者的患者的1.711.71倍。倍。OR值的值的95%可信区可信区间为间为1.131
40、.132.582.58。2.2.计算暴露与疾病的联系计算暴露与疾病的联系(linx)(linx)强度强度OROR第六十三页，共八十九页。第五节第五节 病例对照研究常见偏倚病例对照研究常见偏倚(pin y)(pin y)(pin y)(pin y)及其控制及其控制第六十四页，共八十九页。oDollDoll和和HillHill所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，病所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，病例组例组来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例，而对照组则，而对照组则来源于同一医院或同期住院的非肺癌病人来源于同一医院或同期住院的非肺癌病人。o住院的肺癌患者，
41、如何能代表患肺癌的全部住院的肺癌患者，如何能代表患肺癌的全部(qunb)(qunb)人群？人群？o住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群？住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群？第六十五页，共八十九页。p选择偏倚选择偏倚 (selection bias)(selection bias)由于选入的研究对象与未选由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段。偏倚常发生在设计阶段。p信息偏倚信息偏倚 (information bias)(information bias)在收集整理信息过程中由
42、在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。p混杂偏倚混杂偏倚 (confounding bias)(confounding bias)研究某个因素研究某个因素(yn s)(yn s)与某种与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素的暴露因素(yn s)(yn s)有联系的外来因素有联系的外来因素(yn s)(yn s)的影响，掩盖或夸的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素大了所研究的暴露因素(yn s)(yn s)与疾病的联系。与疾病的联系。第六十六页
43、，共八十九页。一、选择一、选择(xunz)(xunz)偏倚偏倚(Selection Bias)(Selection Bias)o指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些(mu xi)(mu xi)特特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段设计阶段。选择偏倚又可细分为选择偏倚又可细分为入院率偏倚入院率偏倚、现患病例现患病例-新发病例新发病例偏倚、偏倚、检出征侯偏倚检出征侯偏倚、时间效应偏倚时间效应偏倚第六十七页，共八十九页。1 1、入院、入院(r yun)(r yun)率偏倚率偏倚o概念概念 当
44、利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是病人不是(b shi)(b shi)全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是院或某些医院的特定病例不是(b shi)(b shi)全体病人的随机样本，所全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异组与对照组某些特征上的系统差异 o控制控制 合理地选择病例与对照合理地选择病例与对照 ;从总体人群中选择所有或绝
45、大多数从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例符合诊断标准的病例 ;从各医院中选取病例，从多病种中选从各医院中选取病例，从多病种中选择对照择对照 第六十八页，共八十九页。2 2、现患病例、现患病例-新发病例新发病例(bngl)(bngl)偏倚偏倚o概念概念 如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到(d do)(d do)更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种
46、情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。o 控制控制 调查时明确规定纳入标准为调查时明确规定纳入标准为新发病例新发病例第六十九页，共八十九页。3 3、检出征、检出征(ch zhng)(ch zhng)侯偏倚侯偏倚o定义定义 也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关(wgun)(wgun)的症状而的症状而就
47、医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。暴露程度而产生的系统误差。o控制：控制：延长收集病例的时间延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间，则检，超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得到纠正。出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得到纠正。第七十页，共八十九页。口服雌激素与子宫内膜癌病例对照口服雌激素与子宫内膜癌病例对照(duzho)(duzho)研究：研究：病例组：病例组：子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者 对照：对照：无子宫内膜癌患者无子宫内膜癌患者结果：结果：子宫
48、内膜癌患者口服雌激素比例高；子宫内膜癌患者口服雌激素比例高；结论：结论：口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。偏倚：偏倚：无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。即病例入无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。即病例入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病例会早期出现临床症状，入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病例会早期出现临床症状，入选病例与未入选病例之间存在系统差别。选病例与未入选病例之间存在系统差别。第七十一页，共八十九页。4 4、时间、时间(shjin)(shjin)效应偏倚效应偏倚o定义定义 对于肿瘤、冠心病等对于肿瘤、冠心病等慢性慢性疾
49、病，从开始暴露于危险因素到疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。由此而产生了结论的误差。o控制控制 o尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术 o开展开展(kizhn)(kizhn)观察期充分长的纵
50、向调查观察期充分长的纵向调查第七十二页，共八十九页。二、信息二、信息(xnx)(xnx)偏倚偏倚(Information Bias)(Information Bias)信息偏倚信息偏倚:又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法中由于测量暴露与结局的方法(工具工具)有缺陷，使采集到的有缺陷，使采集到的信息不准确信息不准确(即不完全即不完全(wnqun)(wnqun)真实真实)，从而引起偏倚。，从而引起偏倚。信息偏倚信息偏倚又可分为又可分为回忆偏倚、调查偏倚回忆偏倚、调查偏倚第七十三页，共八十九页。1 1、回忆、回忆(huy)(hu