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1、LOGO疼痛疼痛(tngtng)的规范化处理及治疗常见误的规范化处理及治疗常见误区区第一页，共四十九页。目目 录录疼痛规范化处理原则疼痛规范化处理原则12药物耐受与成瘾的区别药物耐受与成瘾的区别3临床常见误区临床常见误区4疼痛治疗疼痛治疗(zhlio)(zhlio)中医患的权利和责任中医患的权利和责任LOGO第二页，共四十九页。规范化疼痛规范化疼痛(tngtng)处理处理.是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高(t go)疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症规范化疼痛(tngtng)处理（GPM）LOGO第三页，共四十九页。疼痛规范化处理疼痛规范化处理(chl)
2、原则原则明确治明确治疗目的疗目的处理原则处理原则诊断诊断(zhndun)及及评估评估药物药物(yow)治治疗的基疗的基本原则本原则采取有采取有效的治疗效的治疗制定治制定治疗计划疗计划和目标和目标LOGO第四页，共四十九页。明确治疗明确治疗(zhlio)目的目的缓解疼痛、改善功能提高生活质量,包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善治疗治疗(zhlio)目的目的LOGO第五页，共四十九页。疼痛疼痛(tngtng)的诊断及评的诊断及评估估 掌握正确的评估方法：掌握正确的评估方法：疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理(shngl)和生理(shngl)功能的影响。既往接受的诊断评估方法、其他来
3、源的咨询结果和N结论以及手术和药物治疗史。药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并(hbng)疾病或其N他情况。有目的的进行体格检查。疼痛程度评估。LOGO第六页，共四十九页。疼痛的诊断疼痛的诊断(zhndun)及评估及评估定期再评价定期再评价(pngji)(pngji)：v再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。v慢性疼痛患者应每月至少评价慢性疼痛患者应每月至少评价1 1次次 ，内容包括，内容包括 治疗效果与安全治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良
4、反应、情绪变化）及患者的依从性。化）及患者的依从性。v接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失LOGO第七页，共四十九页。疼痛强度疼痛强度(qingd)(qingd)的评估的评估 数字分级法（数字分级法（N N R R S S）根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（V V R R S S）视觉模拟法（视觉模拟法（V V A A S S）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-BakerWong-Baker脸脸LOGO第八页，共四十九
5、页。LOGO第九页，共四十九页。程度分级法程度分级法（V R S）（）（口头叙述法口头叙述法）0级：无疼痛；级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；物，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常(rchng)生生活和集中注意力，需用止痛药治疗；活和集中注意力，需用止痛药治疗；级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。级：严重和持续性极度不适症状，不能
6、顾及任何事情。可伴植物神经紊乱或被动体位。可伴植物神经紊乱或被动体位。LOGO第十页，共四十九页。v视觉描述标尺（视觉描述标尺（VAS）：）：划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处标记。能反映自己疼痛程度之处标记。建议以建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺010表表示示(biosh)疼痛程度，也有人建议数字标尺由疼痛程度，也有人建议数字标尺由0100来表示疼痛来表示疼痛程度。程度。不痛不痛 剧烈疼痛剧烈疼痛由评估者根据患者划由评估者根据患者划 的位置
7、测算其疼痛程度，如将划线垂的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。的疼痛程度。LOGO第十一页，共四十九页。LOGO第十二页，共四十九页。另外临床上有一种比较简便快速的方法，另外临床上有一种比较简便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影响(yngxing)即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。LOGO第十三页，共四十九页。v规范化疼痛规范化疼痛(tngtng)(tngtng)治疗原则治疗原则 有效消除疼痛有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗
8、带来的心理负担降至最低把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量v规范化治疗的关键规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则遵循用药和治疗原则v控制疼痛的标准控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度小于数字评估法的疼痛强度小于3 3或达到或达到0 0 24 24小时内突发性疼痛次数小于小时内突发性疼痛次数小于3 3次次 LOGO第十四页，共四十九页。v治疗计划的制定要考虑治疗计划的制定要考虑 疼痛强度疼痛强度 疼痛类型疼痛类型 基础健康状态基础健康状态 合并疾病合并疾病 患者对镇痛效果患者对镇痛效果(xiogu)(xiogu)的期望和对生活质量的要求的期望和对生活质量
9、的要求v不良反应的处理不良反应的处理 应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。v重视对心理、精神问题的识别和处理。重视对心理、精神问题的识别和处理。LOGO第十五页，共四十九页。v采用多种形式综合采用多种形式综合(zngh)(zngh)疗法治疗疼痛。疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。姑息性放疗姑息性放疗 姑息性化疗姑息性化疗 外科手术治疗外科手术治疗 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 神经毁损疗法神经毁损
10、疗法 神经刺激疗法神经刺激疗法 心理治疗等心理治疗等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。LOGO第十六页，共四十九页。制定制定(zhdng)治疗计划和目标治疗计划和目标LOGO第十七页，共四十九页。控制控制(kngzh)疼痛的标准疼痛的标准24 小时内突发性疼痛次数 3 次；数字评估法的疼痛强度3或达到024 小时内需要解救药的次数 3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量LOGO第三十九页，共四十九页。误区十：用阿片类药止痛治疗就是(jish)给予安乐死v不
11、是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活剧痛导致死亡的危险，提高生活(shnghu)(shnghu)质量，有效延长病人的生存期质量，有效延长病人的生存期v研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关v全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%20%v积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生积极进行止痛治疗，可
12、减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用命的作用LOGO第四十页，共四十九页。误区十一：肺癌(fi i)病人不能用阿片类药物v肺癌疼痛病人可以安全肺癌疼痛病人可以安全(nqun)(nqun)有效地使用阿片类止痛药有效地使用阿片类止痛药v阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）功不全）v癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制
13、的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受LOGO第四十一页，共四十九页。误区十二：麻醉药品管理(gunl)麻烦，品种越少越好v阿片类药是癌症阿片类药是癌症(i zhn)(i zhn)疼痛治疗必不可少的药物，疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药用药LOGO第四十二页，共四十九页。临床临床(ln chun)常见误区常见误区v误区一：长期应用阿片类药物必然成瘾。误区一：长期应用阿片类药物必然成瘾。v癌痛治疗的首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物癌痛治
14、疗的首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的的“成瘾恐惧成瘾恐惧”。这种。这种“成瘾恐惧成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。产生碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。产生“成瘾恐惧成瘾恐惧”的主要原因是的主要原因是在医师中普遍存在的一些错误的传统观念，在此，有必要予以澄清。在医师中普遍存在的一些错误的传统观念，在此，有必要予以澄清。v吗啡类止痛药品吗啡类止痛药品毒品；医疗应用吗啡毒品；医疗应用吗啡吸毒滥用。国际禁毒吸毒滥用。国际禁毒公约规定和明确了两个宗旨：公约规定和明确了两个宗旨：1 禁毒禁毒2 确保医疗及科研的合确保医疗及科研的合
15、法需求法需求v调查表明，癌症病人因止痛剂成瘾的极少，这是因为，我们在调查表明，癌症病人因止痛剂成瘾的极少，这是因为，我们在用药时多以口服药、缓释药为主，药物在血中的浓度是相对稳用药时多以口服药、缓释药为主，药物在血中的浓度是相对稳定的，没有剧烈的变化。而成瘾与血药浓度很高又迅速下降有定的，没有剧烈的变化。而成瘾与血药浓度很高又迅速下降有关，即有一个波动很大的峰值。因此在专业医生指导下用药不关，即有一个波动很大的峰值。因此在专业医生指导下用药不必顾虑成瘾问题。许多不良反应是可以预防和减轻的。如便秘，必顾虑成瘾问题。许多不良反应是可以预防和减轻的。如便秘，可通过调整饮食和配合应用通便药来解决。在治
16、疗中权衡利弊可通过调整饮食和配合应用通便药来解决。在治疗中权衡利弊(qun hng l b)很重要，疼痛对病人的影响是多方面的，而无痛会很重要，疼痛对病人的影响是多方面的，而无痛会使病人生活质量大大提高。使病人生活质量大大提高。LOGO第四十三页，共四十九页。v误区二：止痛药是治标不治本，止痛药能不用就不用。误区二：止痛药是治标不治本，止痛药能不用就不用。v在使用止痛药上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而不用，在使用止痛药上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而不用，这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是“治标不治本治标不治本”，也是一种错误观念。
17、如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治，也是一种错误观念。如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓疗似乎只是一种权宜之计，即所谓“治标治标”。而事实上，由于控。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人(bngrn)的生活质量，这也的生活质量，这也是疼痛治疗的一个重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了是疼痛治疗的一个重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛是一种疾病，而不仅仅是
18、一种症状”的新观念，医务工作者的新观念，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策制要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策制定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得到充分治定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得到充分治疗。疗。LOGO第四十四页，共四十九页。v误区三：是癌症就必然会痛，忍痛是英雄。误区三：是癌症就必然会痛，忍痛是英雄。v这好象是受了这好象是受了三国演义三国演义关公刮骨疗伤的影响，认为能够忍关公刮骨疗伤的影响，认为能够忍痛才是硬汉，才是英雄。癌痛产生的原因有癌症本身引起的疼痛才是硬汉，才是英雄。癌痛产生的原因有癌症本身引起的
19、疼痛、癌症诊治引起的疼痛、精神痛、癌症诊治引起的疼痛、精神(jngshn)与心理因素、与肿瘤间与心理因素、与肿瘤间接有关的疼痛等，与个人的意志是没有直接关系，忍痛对病人接有关的疼痛等，与个人的意志是没有直接关系，忍痛对病人的不良影响是多方面的，会导致病人的免疫力下降，影响治疗，的不良影响是多方面的，会导致病人的免疫力下降，影响治疗，缩短生命。缩短生命。v“为民除痛乃崇高事业。为民除痛乃崇高事业。”癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身的问题，更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患者的免疫功能的问题，更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患者的免疫功能的下降，焦虑，抑郁等及对病人的预后的不良
20、影响，有时疼的下降，焦虑，抑郁等及对病人的预后的不良影响，有时疼痛的解决成为全局好转的重要环节。痛的解决成为全局好转的重要环节。v无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛患者无痛生活。为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。合救死扶伤的医生职责。LOGO第
21、四十五页，共四十九页。v误区四：治疗癌痛部分缓解即可，不必全消除；误区四：治疗癌痛部分缓解即可，不必全消除；v规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无无痛睡眠、无痛休息、无痛活动痛活动)。医生需要不断地对疼痛进行评估，调整。医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药用药(yn yo)的剂量，并正确地面对和对症处理药物的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全产生的不良反应，对疼痛患者进
22、行全“人人”关爱。关爱。v只要选择理想的药物并正确地使用，只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。药物治疗是须得到治疗，而且要规范化地治疗。药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使可以使90%以上的癌痛病人无痛。以上的癌痛病人无痛。LOGO第四十六页，共四十九页。v误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。v按时给药是一条不容违反的原则按时给药是一条不容违反的
23、原则(yunz)。即按照不同药物规定的间。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。v只有规范化治疗疼痛，才可能达到止痛的最佳效果。只有规范化治疗疼痛，才可能达到止痛的最佳效果。v作为一个肿瘤科医生，对应用止痛药的病人的建议就是：要按时作为一个肿瘤科医生，对应用止痛药的病人的建议就是：要按时服药，不要疼时服，不疼时不服，只有定时足量服药才能维持稳服药，不要疼时服，不疼时不服，只有定时足量服药才能维持稳定的血药浓度。一
24、旦出现明显不良反应要与医生联系，调整用量，定的血药浓度。一旦出现明显不良反应要与医生联系，调整用量，只要医患配合，癌症病人无痛的目标就一定会实现。只要医患配合，癌症病人无痛的目标就一定会实现。LOGO第四十七页，共四十九页。LOGO第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结疼痛的规范化处理及治疗常见误区。视觉描述标尺（VAS）：。规范化疼痛治疗原则。控制疼痛的标准。及时、按时(nsh)用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药。其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性。国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）。Thank You第四十九页，共四十九页。