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1、金匮要略金匮要略痰饮水湿病脏腑痰饮水湿病脏腑(zngf)(zngf)证治探讨证治探讨广州中医药大学第一广州中医药大学第一(dy)附属医院风湿病科附属医院风湿病科林昌松林昌松 教授教授(jioshu)第一页，共五十三页。引子(yn zi)u痰、饮、水、湿均是人体痰、饮、水、湿均是人体(rnt)(rnt)津液代谢障碍所产生的病理产津液代谢障碍所产生的病理产物和致病因素，在物和致病因素，在金匮要略金匮要略中的相关疾病主要有中的相关疾病主要有痰饮病痰饮病、水气病水气病、湿病湿病、咳嗽上气病咳嗽上气病等。等。u痰、饮、水、湿之邪，异名而痰、饮、水、湿之邪，异名而同类，同类，在病理上都与肺脾肾三在病理上都
2、与肺脾肾三焦功能失常密切相关焦功能失常密切相关，因此痰，因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规饮水湿病在证治方面呈现出规律性的思路。律性的思路。第二页，共五十三页。一、生理一、生理(shngl)与病理与病理u津液的生成、输布和排泄津液的生成、输布和排泄素问素问经脉别论经脉别论说说:“饮入于胃饮入于胃,游溢精气游溢精气,上输上输于脾于脾,脾气脾气(p qi)(p qi)散精散精,上归于肺上归于肺,通调水道通调水道,下输膀胱下输膀胱,水津四布水津四布,五经并行。五经并行。”五经五经:五脏的经脉。五脏的经脉。第三页，共五十三页。津液津液(jny)的生成、输布和排泄示意图的生成、输布和排泄示意图饮食饮食(y
3、nsh)胃、脾胃、脾肾阳暖脾肾阳暖脾肾肾气化气化(q hu)作用作用膀胱膀胱尿尿肃肃降降作作用用气气化化作作用用肺肺吸吸呼呼宣发作用宣发作用全身全身汗汗精微上输精微上输第四页，共五十三页。病理：痰饮(tn yn)水湿的产生与肺脾肾密切相关肺肺失宣降失宣降,肺失通调肺失通调,可发生可发生(fshng)(fshng)溢饮、支饮、悬溢饮、支饮、悬饮饮或者或者风水风水；脾脾不运化水液不运化水液,可发生可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水或为皮水；肾肾气化无力气化无力,可为可为痰饮、正水、石水痰饮、正水、石水；可合并为病：可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、痰饮、痰湿、水饮、
4、水湿、湿饮、湿痰等湿痰等 。第五页，共五十三页。“脾为生脾为生(wishng)(wishng)痰之源、肺为贮痰之器痰之源、肺为贮痰之器”“肺为水之上源肺为水之上源”第六页，共五十三页。二、痰饮二、痰饮(tn yn)水湿之邪致病特点水湿之邪致病特点第七页，共五十三页。痰l有形有形之痰与之痰与无形无形之痰。之痰。l有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。l“百病皆由痰作祟百病皆由痰作祟”。l类证治裁类证治裁:痰痰“在在肺肺则咳则咳,在在胃胃则呕则呕,在在心心则悸则悸,在在肝肝则眩则眩,在在肾肾则冷则冷,在在胸胸则痞则痞,在在胁胁则胀则胀,在在肠肠则则泻泻,在在经络经
5、络(jnglu)(jnglu)则肿则肿,在在四肢四肢则痹则痹,变化百端变化百端”。第八页，共五十三页。饮l饮饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。l根据饮邪停留部位的不同可分为根据饮邪停留部位的不同可分为(fn wi)(fn wi)四种：四种：痰饮、痰饮、悬饮、溢饮、支饮悬饮、溢饮、支饮。l根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深，又有：浅深，又有：留饮、伏饮、微饮留饮、伏饮、微饮之分。之分。第九页，共五十三页。痰与饮 l景岳全书景岳全书痰饮痰饮(tn yn)(tn yn):“痰之与饮痰之与饮,虽曰同类虽曰同类,而
6、实有不同也而实有不同也饮清沏饮清沏而而痰稠浊痰稠浊”。l“饮惟停积肠胃而痰则无处不到饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为。水谷不化停为饮者饮者,其病全由脾胃其病全由脾胃；无处不到而化为；无处不到而化为痰者痰者,凡五凡五脏之伤皆能致之脏之伤皆能致之”。l饮证饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。l痰证痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。眩晕等。第十页，共五十三页。水l水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下松驰部位。松驰部位。l金匮金匮将水气病分为将水气病分为四水
7、四水（风水、皮水、正水、（风水、皮水、正水、石水石水(sh shu)(sh shu)），），五脏水五脏水和和气分、血分、水分气分、血分、水分。l前人总结水气病的形成：前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺，其本在肾，其标在肺，其制在脾其制在脾”。景岳全书景岳全书谓谓:“凡水肿等证凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干乃肺、脾、肾三脏相干之病之病,盖水为至阴盖水为至阴,故故其本在肾其本在肾；水化于气；水化于气,故故其标在肺其标在肺;水唯畏土水唯畏土,故故其制在脾其制在脾。今肺虚则气不化精而化水。今肺虚则气不化精而化水,脾脾虚则土不制水而反克虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。肾虚则水无所主而
8、妄行。”第十一页，共五十三页。风水风水(fng shu)(fng shu)与溢饮与溢饮 医宗金鉴医宗金鉴中说中说:“溢饮者溢饮者即今之风水水肿即今之风水水肿病也病也”。溢饮溢饮,水泛肌表成肿水泛肌表成肿,无汗身体无汗身体(shnt)(shnt)疼重。疼重。风水风水,可见汗出恶风之表虚证。可见汗出恶风之表虚证。第十二页，共五十三页。湿湿湿：湿如雾露：湿如雾露,游行散漫游行散漫,上升外达上升外达,从外感受从外感受,常常客肌表客肌表,郁遏表阳而营卫不和。郁遏表阳而营卫不和。湿病特征湿病特征为发热恶风为发热恶风,发热不扬发热不扬,汗出热不解肢体汗出热不解肢体关节关节(gunji)(gunji)疼痛疼痛
9、,汗出汗出,身重脉浮。身重脉浮。湿易湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。湿为湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。湿性湿性粘腻、重滞，湿为阴邪粘腻、重滞，湿为阴邪,易损伤阳气，所病易损伤阳气，所病缠绵难愈。缠绵难愈。第十三页，共五十三页。湿邪湿邪有内湿、外湿之分。有内湿、外湿之分。外湿外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。内湿内湿则脾虚失运，水湿内停。则脾虚失运，水湿内停。湿病的发生湿病的发生,多先有内湿
10、，后感外湿多先有内湿，后感外湿,内外内外(niwi)(niwi)合合邪才能发病。邪才能发病。内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。第十四页，共五十三页。三、辨治思路三、辨治思路(sl)(sl)1 1湿病湿病辨表里虚实辨表里虚实,治以因治以因势利导势利导2 2饮病饮病辨饮停部位辨饮停部位,治以标本治以标本兼顾兼顾3 3肺中停饮肺中停饮辨脏腑辨脏腑(zngf)(zngf)寒寒热虚实缓急热虚实缓急,治以开宣肺气治以开宣肺气4 4水气病水气病辨所主脏腑辨所主脏腑,以先以先治其标为则治其标为则第十五页，共五十三页。1 1湿病辨表里湿病辨表里(bio l)(bio l)虚
11、实虚实,治以因势治以因势利导利导 l湿邪在表湿邪在表：以发热恶寒、身重、：以发热恶寒、身重、骨节骨节(gji)(gji)剧烈疼痛为特征。剧烈疼痛为特征。l湿停于里湿停于里：以小便不利：以小便不利,大便反大便反快为特征快为特征,还可见黄疸、痹痛、还可见黄疸、痹痛、带下等。带下等。l在表在上在表在上者者,宜用汗法宜用汗法;在里在在里在下下者者,当利其小便。当利其小便。l“治湿不利小便治湿不利小便,非其治也非其治也”。第十六页，共五十三页。微汗法金匮要略金匮要略湿病湿病：“汗大出者汗大出者,但风气但风气(fngq)(fngq)去去,湿气在湿气在,是故不愈也。是故不愈也。若治风湿者若治风湿者,发其汗发
12、其汗,但微微但微微似欲汗出者似欲汗出者,风湿俱去也风湿俱去也“。因湿乃重浊之邪因湿乃重浊之邪,不可骤去不可骤去,宜微汗宜微汗,缓图而散之。缓图而散之。微汗又分表实与表虚之不同微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒轻、重、夹风、夹寒之别。之别。第十七页，共五十三页。案例(n l)1患者患者,女女,16,16岁岁“四肢四肢(szh)(szh)中小关节反中小关节反复对称性肿痛复对称性肿痛2 2年年,加重加重1 1个月个月,多方治疗多方治疗无效无效”。接诊。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛胸锁关节
13、均疼痛,难于屈伸难于屈伸,双侧腕、双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节膝、踝、掌指、近端指间关节2 2度肿胀度肿胀,晨僵超过晨僵超过2020小时小时,发热发热37.338.5,37.338.5,纳纳呆呆,睡眠不安睡眠不安,二便少。前医投予桂枝二便少。前医投予桂枝芍药知母汤芍药知母汤4 4剂剂,诸症不减。问之诸症不减。问之,虽发虽发热但无汗热但无汗,全身闷热心烦全身闷热心烦,舌淡红苔白舌淡红苔白,脉浮紧略数。脉浮紧略数。第十八页，共五十三页。此乃风湿表实证。此乃风湿表实证。金匮要略金匮要略云：云：“若治风湿若治风湿者者,发其汗发其汗,但微微似欲汗出者但微微似欲汗出者,风湿俱去风湿俱去”。即投。即投
14、麻黄加术汤发汗解表麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各仁各1212克克,甘草甘草6 6克克,白术白术1515克。当天下午克。当天下午(xiw)(xiw)服服1 1剂剂,至晚上见微微汗出至晚上见微微汗出,僵硬感减轻僵硬感减轻,当晚安睡当晚安睡,晨晨起体温正常。服完起体温正常。服完3 3剂剂,热退热退,关节疼痛缓解关节疼痛缓解,纳增。纳增。安然出院回校就读。安然出院回校就读。第十九页，共五十三页。2饮病辨饮停部位,治以标本(biobn)兼顾饮停于胃饮停于胃者者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲饮水饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特
15、征或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表亦可表现现(bioxin)(bioxin)为心下坚满为心下坚满,得利稍减得利稍减;或者是出现背寒冷或者是出现背寒冷如掌大如掌大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发或者是发为眩晕为眩晕,如坐舟船如坐舟船,不能视物等。不能视物等。饮停于肠饮停于肠者者,主症可有腹满胀大主症可有腹满胀大,二便不通二便不通;或为腹或为腹中肠鸣中肠鸣,沥沥作声沥沥作声;或为脐下动悸或为脐下动悸,状若奔豚等。并状若奔豚等。并可见体形素来丰盛可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦今却日渐消瘦,口舌干燥口舌干燥,心中心中悸动等。悸动等。第二十页，共五十三页。悬饮悬饮指
16、肝肺气机不舒指肝肺气机不舒,饮停胸胁饮停胸胁,症状表现以胁下症状表现以胁下咳唾引痛为特征咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。并可痛引缺盆。溢饮溢饮指肺卫失宣指肺卫失宣,饮溢肌肤饮溢肌肤,症状表现以不汗出、症状表现以不汗出、身体疼重为特征。身体疼重为特征。支饮支饮指肺失宣降指肺失宣降,饮停于胸膈饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清症状如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中或喉中哮鸣音若水鸡叫声哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久若病程日久,病情严重病情严重,影响其影响其他脏腑他脏腑,可出现心下痞坚、面色可出现心下痞坚、面色(mins)(mins)黧黑、大便干黧黑、
17、大便干结、面浮肢肿等症。结、面浮肢肿等症。第二十一页，共五十三页。饮病治疗(zhlio)大法“当以温药和之”痰饮所成痰饮所成，阳气不运为其本。若，阳气不运为其本。若阳能运化，饮亦自消。阳能运化，饮亦自消。饮属阴邪饮属阴邪，遇寒则凝，得温则行。，遇寒则凝，得温则行。饮成之后饮成之后(zhhu)(zhhu)，最易伤阳。，最易伤阳。温药温药有振奋阳气、开发腠理、通有振奋阳气、开发腠理、通行水道的功能。行水道的功能。“和之和之”：温而不可太过，并：温而不可太过，并非专于温补，寓有温药调和之非专于温补，寓有温药调和之意。须治本与治标相结合。意。须治本与治标相结合。第二十二页，共五十三页。“夫短气(dun
18、q)有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”类别类别苓桂术甘汤证苓桂术甘汤证肾气丸证肾气丸证主证主证短气，小便不利短气，小便不利+心下心下悸，胸胁支满，目眩悸，胸胁支满，目眩（16、17）短气，小便不利短气，小便不利+畏寒足畏寒足冷，腰痠腿软，少腹拘冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等急不仁等病机病机脾阳虚不能运化水湿，脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上逆犯水饮停于胃中，上逆犯肺凌心肺凌心肾阳虚不能化气利水，肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳水饮上泛于心或肾不纳气气治法治法健脾利水健脾利水温肾化饮温肾化饮第二十三页，共五十三页。“祛湿是治标祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本调理脏腑功
19、能才是治本(zhbn)(zhbn),标本标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际,或或以治标为主以治标为主,或以治本为主或以治本为主,全在医者权衡全在医者权衡,殊无定殊无定法法”。（陈潮祖。（陈潮祖中医病机治法学中医病机治法学）第二十四页，共五十三页。3肺中停饮辨脏腑(zngf)寒热虚实缓急,治以开宣肺气 u肺胀肺胀肺胀肺胀是一种宿饮内停是一种宿饮内停,复感风寒复感风寒,触动内饮触动内饮,饮郁化热饮郁化热的病证的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状、脉以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状、脉浮大为特征浮大为特征(tzhng)(tzhng)。肺胀肺胀以标急为
20、主以标急为主,病机中有热的因素，治疗多采用急病机中有热的因素，治疗多采用急则治标的方法则治标的方法 第二十五页，共五十三页。类别类别越婢加半夏汤证越婢加半夏汤证 小青龙加石膏汤证小青龙加石膏汤证 原文原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病机病机饮热郁肺，热重于饮热郁肺，热重于饮饮外寒里饮挟热，饮重于外寒里饮挟热，饮重于热热方药方药麻黄与石膏相配麻黄与石膏相配 （麻黄六两、石膏（麻黄六两、石膏半斤），重用石膏。半斤），重用石膏。麻黄与石膏相配（麻黄麻黄与石膏相配（麻黄三两、石膏二两）
21、，石三两、石膏二两），石膏用量轻膏用量轻,并配伍细辛、并配伍细辛、干姜。干姜。第二十六页，共五十三页。u支饮支饮寒饮郁肺寒饮郁肺,用用小青龙汤小青龙汤 浊痰壅肺浊痰壅肺,肺气闭郁肺气闭郁,用用葶苈葶苈大枣大枣(d zo)(d zo)泻肺汤、皂荚丸泻肺汤、皂荚丸,或或厚朴大黄汤厚朴大黄汤。膈间支饮膈间支饮,化热正虚者化热正虚者,以以木防木防己汤己汤。若水湿较盛。若水湿较盛,则加茯苓则加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。配芒硝前后分消、逐水下行。（己膏桂参）（己膏桂参）第二十七页，共五十三页。在辨证方面：在辨证方面：一辨脏腑一辨脏腑,辨其他脏腑的参与情况辨其他脏腑的参与情况(qngkung)(qng
22、kung);二辨寒热二辨寒热,辨痰饮化热与否辨痰饮化热与否;三辨虚实三辨虚实,辨正气的虚损情况辨正气的虚损情况;四辨病势缓急四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。辨病势病情的标本缓急。第二十八页，共五十三页。治疗：急则治标，缓时标本兼顾。治疗：急则治标，缓时标本兼顾。根据痰饮之寒热根据痰饮之寒热,可用可用清宣肺气：麻黄配石膏清宣肺气：麻黄配石膏温化痰饮：麻黄配细辛、干姜温化痰饮：麻黄配细辛、干姜 泻肺逐痰：葶苈子或皂荚泻肺逐痰：葶苈子或皂荚 荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方 停饮扩展到其他脏腑停饮扩展到其他脏腑(zngf)(zngf)时时,可结合通阳利尿或通可结合通阳利尿
23、或通导肠腑的方法导肠腑的方法 第二十九页，共五十三页。4水气(shu q)病辨所主脏腑,以先治其标为则分类：分类：风水、皮水、正水、石水风水、皮水、正水、石水 辨证：辨证：风水风水是以头面部肿为主是以头面部肿为主,或肿从头面开始或肿从头面开始,继而继而(j r)(j r)泛泛及全身及全身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、发热等症状。发热等症状。皮水皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段,其其肿可以是周身浮肿肿可以是周身浮肿,按之没指按之没指,或为下肢浮肿或为下肢浮肿,按之凹陷按之凹陷不易恢复不易恢复,
24、小便短少小便短少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、并有脾病身体困重、脘腹胀闷、纳减便溏、神倦肢冷等表现。纳减便溏、神倦肢冷等表现。第三十页，共五十三页。正水正水以下肢浮肿为主以下肢浮肿为主,按之凹陷按之凹陷(oxin)(oxin)不起不起,小便短少小便短少,并有并有肾阳不足肾阳不足,腰部酸重腰部酸重,四肢厥冷四肢厥冷,面色苍白或灰滞面色苍白或灰滞,畏寒神疲畏寒神疲,舌舌质淡胖苔白滑质淡胖苔白滑,脉沉细或沉迟无力。脉沉细或沉迟无力。石水石水其症是脉自沉其症是脉自沉,外证腹满不喘。外证腹满不喘。第三十一页，共五十三页。治法：腰以下肿治法：腰以下肿,当利小便当利小便;腰以上肿腰以上肿,当发其汗当发其汗;
25、水湿壅盛水湿壅盛时攻逐水湿。时攻逐水湿。痰饮病也用汗、下法痰饮病也用汗、下法：大、小青龙汤发汗治疗：大、小青龙汤发汗治疗(zhlio)(zhlio)溢饮；溢饮；甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮邪。邪。里湿壅盛时里湿壅盛时,亦可用汗、下、利的方法。亦可用汗、下、利的方法。第三十二页，共五十三页。案例(n l)2患者患者,女女,50,50岁。患类风湿关节炎岁。患类风湿关节炎4 4年年,加重加重4 4月月,双双小腿以下浮肿小腿以下浮肿,按之凹陷不起按之凹陷不起,当地久治当地久治,水肿不退。水肿不退。症见症见:双手小关节变形双手小关节
26、变形(bin xng)(bin xng),四肢不温四肢不温,面色少华面色少华,舌偏淡舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。苔白，脉弦细略紧。金匮要略金匮要略水水气病篇气病篇云：云：“诸有水者诸有水者,腰以下肿腰以下肿,当利小便当利小便;腰腰以上肿以上肿,当发汗乃愈当发汗乃愈”。径投。径投五苓散五苓散：桂枝：桂枝1212克，克，白术白术1515克，茯苓皮克，茯苓皮3030克，泽泻克，泽泻1212克，猪苓克，猪苓2020克。克。水煎服水煎服,每天每天1 1剂剂,7,7剂服完。剂服完。第三十三页，共五十三页。复诊：双下肢浮肿未减复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生人
27、云：水肿的产生,其本在肾其本在肾,其标在肺其标在肺,其治在脾。其治在脾。肺主通调水道也肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺当微汗发表以宣肺,遂于前方中遂于前方中加麻黄加麻黄(m hun)(m hun)1010克克,再服再服7 7剂剂,水肿退尽水肿退尽,久未复发。久未复发。第三十四页，共五十三页。“祛除祛除(qch)(qch)水湿水湿,当为水湿寻求出路。当为水湿寻求出路。导邪外出之导邪外出之路有三路有三湿在表者湿在表者,可用祛风胜湿药物可用祛风胜湿药物湿在湿在腠理三焦腠理三焦,可用淡渗利水药物可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出导湿从前阴而出水饮内停胸腹水饮内停胸腹,邪盛而实邪盛而实,渗湿之品鞭长莫及渗
28、湿之品鞭长莫及,则非峻泻不为功则非峻泻不为功,可用泻下逐水药物使从后窍而下可用泻下逐水药物使从后窍而下”（陈潮祖（陈潮祖中医病机治法学中医病机治法学）第三十五页，共五十三页。四、方证述要第三十六页，共五十三页。1、湿病方证述要表湿阻肺表湿阻肺,身痛发热身痛发热,气喘鼻塞心烦气喘鼻塞心烦者者,可可纳药鼻中纳药鼻中宣泄宣泄,后世多用后世多用辛辛荑消风散荑消风散；表湿夹寒表湿夹寒,身疼无汗者身疼无汗者,用用麻黄加术麻黄加术汤汤；表湿化热表湿化热,日晡诸症加剧日晡诸症加剧,用用麻杏苡麻杏苡甘汤甘汤;表湿兼卫阳虚弱表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风汗出恶风(fn)(fn)者者,用用防己黄芪汤防己黄芪汤；湿兼风邪犯
29、表湿兼风邪犯表,身痛不能转侧身痛不能转侧,小小便不利便不利,大便溏薄大便溏薄,湿盛阳微者湿盛阳微者,用用桂桂枝附子汤枝附子汤;第三十七页，共五十三页。案例(n l)3郝某某，女，郝某某，女，2727岁。产后半月。两天前左髋关节岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸开始疼痛麻木，屈伸(q shn)(q shn)不利，揉按热熨后稍得不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。之征，舌淡苔白，脉弦紧。此系产后气血俱虚，复感外邪
30、，寒邪独盛，留滞此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。经络，瘀阻不通所致。第三十八页，共五十三页。治以温经散寒，益气养血。治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。桂枝附子汤。桂枝、淡附片桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各、白芍、当归、鸡血藤各20g20g，仙灵，仙灵脾、脾、炙甘草炙甘草各各10g10g，蜂房，蜂房15g15g，黄芪，黄芪30g30g，制乳没、，制乳没、独活各独活各10g10g，生姜生姜3 3片，大枣片，大枣6 6枚枚。煎服。煎服3 3剂，疼痛剂，疼痛(tngtng)(tngtng)消，为巩固疗效，原方续服消，为巩固疗效，原方续服2 2剂。半年后随剂。半年后随
31、访未再复发。访未再复发。第三十九页，共五十三页。服药后阳通湿减服药后阳通湿减,小便通小便通,大便硬结大便硬结(yngji)(yngji)者者,本方去本方去桂枝加白术健脾行湿桂枝加白术健脾行湿;风湿深入关节风湿深入关节,骨节疼烦掣痛骨节疼烦掣痛,不得屈伸不得屈伸,近之则痛近之则痛剧剧,汗出短气汗出短气,小便不利小便不利,恶风身肿恶风身肿,表里阳气俱虚表里阳气俱虚者者,用用甘草附子汤甘草附子汤温经除湿温经除湿;寒湿侵及关节寒湿侵及关节,历节疼痛不可屈伸者历节疼痛不可屈伸者,用用乌头汤乌头汤;风湿历节日久风湿历节日久,正气大衰正气大衰,身体尪赢身体尪赢,脚肿如脱脚肿如脱,头头眩短气眩短气,温温欲吐者
32、温温欲吐者,用用桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤。第四十页，共五十三页。案例(n l)4汪某，女，汪某，女，5656岁。患类风湿性关节炎岁。患类风湿性关节炎1616年，面部年，面部及下肢浮肿及下肢浮肿(fzhng)(fzhng)，全身骨节疼痛，手足关节畸形，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。脉沉滑。病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。法当温经散寒，除湿消肿止痛。法当温经散寒，除湿消肿止痛。第四十一页，共五十三页
33、。选用选用甘草附子汤甘草附子汤。药用。药用甘草、附子、白术甘草、附子、白术各各15g15g，桂枝桂枝30g30g、秦艽、防己各、秦艽、防己各20g20g。服。服2 2剂后，全身微微剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节去防己、秦艽，加寻骨风、松节(sn ji)(sn ji)各各20g20g，红，红活麻根活麻根30g30g。8 8剂后诸症大减，左上肢可活动，去剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g20g。连服。连服1616剂后，患者已无不适，服
34、至剂后，患者已无不适，服至6 6个月，畸形关节功个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。能明显改善，能做一般农活。第四十二页，共五十三页。2、痰饮(tn yn)水气病方证述要 痰水停滞上焦，主要影响心肺功能痰水停滞上焦，主要影响心肺功能,治以宣散治以宣散,卑卑肺气通调肺气通调,水湿布散流通。水湿布散流通。水滞中焦水滞中焦,主要阻碍脾胃阳气主要阻碍脾胃阳气,致升降失常致升降失常,治以温治以温化，重点化，重点(zhngdin)(zhngdin)在健脾运在健脾运,间或温肾阳。间或温肾阳。水流下焦水流下焦,主要影响肾阳蒸化主要影响肾阳蒸化,膀胱开阖失度膀胱开阖失度,治以治以通阳利水。通阳利水。第四十
35、三页，共五十三页。痰水停滞(tngzh)上焦 水犯上焦水犯上焦,肺气郁闭肺气郁闭,水泛肌肤水泛肌肤,身面四肢皆肿身面四肢皆肿,按按之凹陷不起之凹陷不起,表寒邪轻用表寒邪轻用甘草麻黄汤甘草麻黄汤;无汗脉浮紧用无汗脉浮紧用小青龙汤小青龙汤;兼卫阳郁热，烦躁用兼卫阳郁热，烦躁用大青龙汤大青龙汤发表发表(fbio)(fbio)散水散水;脉沉者脉沉者(水气在表，而病本在肾),),用用麻黄附子汤麻黄附子汤温温肾发汗，祛水平喘肾发汗，祛水平喘;肺胃郁热肺胃郁热,口渴脉浮口渴脉浮,续自汗出，无大热续自汗出，无大热,用用杏子汤杏子汤或越婢汤或越婢汤;第四十四页，共五十三页。四肢肿势较甚四肢肿势较甚,肌肉轻度跳动
36、肌肉轻度跳动,用用防己茯苓汤防己茯苓汤（芪（芪桂草）桂草）;水饮停蓄胸膈水饮停蓄胸膈,肺失肃降肺失肃降,咳逆倚息不得卧咳逆倚息不得卧,有表证有表证者者,用用小青龙汤小青龙汤;无表证则用无表证则用葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤;水停膈间水停膈间,阻遏少阳阻遏少阳(sho yn)(sho yn),咳唾引胸胁痛咳唾引胸胁痛,体壮者体壮者用用十枣汤十枣汤；第四十五页，共五十三页。水与饮滞中焦水与饮滞中焦(zhngjio)(zhngjio)饮停心下饮停心下,抑遏心阳抑遏心阳,短气短气,头目眩头目眩,胸胁支满胸胁支满,用用苓苓桂术甘汤或用肾气丸桂术甘汤或用肾气丸;饮阻胃阳饮阻胃阳,清气不升清气不升,浊阴上冒
37、而头眩浊阴上冒而头眩,用用泽泻汤泽泻汤;水饮停于胃中水饮停于胃中,呕而不渴者用呕而不渴者用小半夏小半夏(bn xi)(bn xi)汤汤,呕而呕而渴饮则用渴饮则用小半夏加茯苓汤小半夏加茯苓汤、茯苓泽泻汤茯苓泽泻汤（治胃反：（治胃反：桂术姜草）桂术姜草）;呕吐兼脘痞、心悸、目眩呕吐兼脘痞、心悸、目眩,用用小半夏加茯苓汤小半夏加茯苓汤；水饮偏走肠间水饮偏走肠间,肠鸣有声肠鸣有声,腹满腹满,口干舌燥口干舌燥,用用己椒己椒苈黄丸苈黄丸前后分消。前后分消。第四十六页，共五十三页。水流水流(shuli)(shuli)下焦下焦表证发汗伤阳表证发汗伤阳,寒水欲动而脐下悸寒水欲动而脐下悸,头眩头眩,吐涎沫吐涎沫(
38、xin m)(xin m)或小便不利或小便不利,渴欲饮水渴欲饮水,水入即吐水入即吐,脉浮者用脉浮者用五苓散五苓散;脉浮发热脉浮发热,口渴饮水口渴饮水,小便不利者用小便不利者用猪苓汤猪苓汤;肾阳不足肾阳不足,水不上承水不上承,下寒上燥下寒上燥,小便不利小便不利,苦渴苦渴,脉脉沉无热者沉无热者,用用瓜蒌瞿麦丸瓜蒌瞿麦丸（苓山附）。（苓山附）。第四十七页，共五十三页。案例(n l)5 王某，男，王某，男，3030岁。患慢岁。患慢性肾小球肾炎两年余，尿性肾小球肾炎两年余，尿蛋白蛋白+，曾用中西，曾用中西药治疗效不明显药治疗效不明显(mngxin)(mngxin)。近日病情加重，浮肿，尿近日病情加重，浮
39、肿，尿少，尿量约少，尿量约400400毫升毫升/24/24小小时，腰酸乏力，下肢冷，时，腰酸乏力，下肢冷，口干，时有咽痛，舌红苔口干，时有咽痛，舌红苔白，脉细无力。白，脉细无力。第四十八页，共五十三页。脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚而上热下寒，气脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚而上热下寒，气化不利所致。治以清肺温肾利湿法。化不利所致。治以清肺温肾利湿法。瓜蒌瞿麦丸瓜蒌瞿麦丸化裁：化裁：天花粉天花粉2020克，瞿麦克，瞿麦2020克，附子克，附子1515克，山药克，山药2020克，茯苓克，茯苓1515克克，泽泻，泽泻2020克，熟地克，熟地2020克，黄芪克，黄芪3030克，公英克，公英3030克
40、，甘草克，甘草(gnco)(gnco)1515克。水煎服。服十二克。水煎服。服十二剂后，尿量增至剂后，尿量增至20002000毫升毫升/24/24小时，浮肿全消，余小时，浮肿全消，余症明显好转，尿蛋白症明显好转，尿蛋白+，略有乏力，纳差，舌淡，略有乏力，纳差，舌淡红，脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治而愈。红，脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治而愈。第四十九页，共五十三页。五、结语五、结语(jiy)调理脏腑气机是治疗痰饮水湿病的基础调理脏腑气机是治疗痰饮水湿病的基础平阴阳助气化是治疗痰饮水湿病的根本平阴阳助气化是治疗痰饮水湿病的根本(gnbn)(gnbn)调气血消瘀积是祛除痰饮水湿之的手段调气血消瘀积是祛除痰饮水湿之的手段 第五十页，共五十三页。第五十一页，共五十三页。THE END THANK YOU第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结金匮要略痰饮水湿病脏腑证治探讨。内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。在里在下者,当利其小便。肺胀以标急为主,病机中有热的因素，治疗多采用急则治标(zhbio)的方法。麻黄与石膏相配（麻黄六两、石膏半斤），重用石膏。一辨脏腑,辨其他脏腑的参与情况。四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。水湿壅盛时攻逐水湿。“祛除水湿,当为水湿寻求出路。调气血消瘀积是祛除痰饮水湿之的手段第五十三页，共五十三页。