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1、主要内容主要内容 危重病人液体管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标第1页/共57页体内并无纯水，体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的60%；体液的2/3分布在细胞内，称为细胞内液（intra cellular fluid，ICF），约占体重的40%；体液的1/3分布在细胞外，称为细胞外液（extra cellular fluid，ECF），约占体重的20%。细胞外液中的血浆约占体重的5%，其余的15%为组织间液。组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭
2、的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的，又称为跨细胞液（transcellularfluid）。人体每天的基本生理需水量2000-2500ml.体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。从婴儿到成年人，体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的80%，婴儿占70%，学龄儿童约占65%，成年人占60%.另一方面，体液总量随脂肪的增加而减少，脂肪组织含水量约为10%30%，而肌肉组织含水量约为75%80%，故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病。人体体液的分布第2页/共57页 新生儿 婴儿 学龄儿童 成年人 总体液量 80%70%65%60
3、%(占体重的百分比%)不同年龄人体的体液组成细胞内液占40%细胞外液组织间液占15%血浆占5%第3页/共57页体液中主要的电解质有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。细胞外液主要的阳离子是Na，主要的阴离子是Cl-和HCO3-；细胞内液主要的阳离子是K、Mg2+，主要的阴离子是HPO42-健康人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。危重病人的调节水、电解质、酸碱平衡能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。人体体液的电解质成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3-第4页/共57页当机体有效循环血容量不足时，水电解质酸碱平衡已失代偿，
4、应迅速进行液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。什么叫液体复苏？第5页/共57页相关知识第6页/共57页液体复苏是救治生命的重要手段。应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施。第7页/共57页晶体胶 体血及血制品天然胶体人工体贺斯万汶(羟乙基淀粉）明胶右旋糖酐白蛋白生理盐水林格氏液高渗盐液全血 红细胞血浆 常见的复苏液体第8页/共57页第9页/共57页相关知识第10页/共57页晶体液不能保证足够的容量效应晶体液不能保证足够的容量效应液体管理的相关知识细胞内液组织间隙液血管内液输入晶体液第11页/共57页 大量晶体液导致组织水肿第12页/共57页 晶体液，容量补充的“无奈”选择S为
5、了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入 组织间隙 血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良组织水肿肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！第13页/共57页 高渗氯化钠n能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管床，恢复有效血容量n高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高n另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用第14页/共57页胶体液(colloids)是高分子物质的液体 （分子量至少是10000道尔顿），不易透 过毛细血管膜而弥散 胶 体
6、 液第15页/共57页第16页/共57页第17页/共57页 液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量效果是有限的。高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体。感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体。对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能 对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量 小结第18页/共57页主要内容主要内容 危重病人液体管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标第19页
7、/共57页液体复苏不足组织器官持续灌注不足组织细胞缺氧和功能受损MODS危重病人液体管理的风险第20页/共57页在临床中，常常碰到类似情况，当给予足够的液 体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的 增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，仍然低血压和无尿（休克），导致更多的液体输 入，以至于病人出现肺水肿.肺水肿 休克 复苏 心血管并发症 呼吸功能不全 机械通气 死亡危重病人液体管理的风险第21页/共57页主要内容主要内容 危重病人液体管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标第22页/共57页危重病人液体管理的风险第23页/共57页第24页/共57页第
8、25页/共57页第26页/共57页第27页/共57页第28页/共57页第29页/共57页第30页/共57页第31页/共57页第32页/共57页第33页/共57页EGDTEGDT（早期目标性治疗）是液体复苏的基本方法（早期目标性治疗）是液体复苏的基本方法即6h内使病人的以下指标达标 尿量 MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70%实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%将至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。液体治疗的评估指标第34页/共57页 EGDT使使Severe Sepsis 的死亡率由 46.
9、5%降至降至30.5%液体治疗的评估指标第35页/共57页 护理评估:早期识别容量变化 没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化!nT nHRnRnBPn尿量n乳酸n镇静n 第36页/共57页主要内容主要内容 危重病人液体管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的实施液体管理/治疗的评估指标第37页/共57页动态化系统化 个体化 液体管理的实施方法：危重病人液体管理的实施第38页/共57页n输液量、输液速度n常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等n平均动脉压（MAP）n中心静脉压（CVP）n肺动脉嵌压（PAWP）n心排出量（CO）、每搏量变化率（
10、SVV）等n血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）n氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等n其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能 监测等掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则液体管理系统化的评估第39页/共57页u出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/huCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在 参考基线水平的基础上观察其动态变化则 有一定意义液体管理动态化的观察第40页/共57页n推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目
11、 标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会液体管理动态化第41页/共57页液体管理的三级方式液体管理的三级方式n一级水平：最基本的液体管理水平。预计 24小时的液体平衡。n二级水平：较高级的液体管理水平。以完 成每小时的液体平衡，从而实现24小时的 液体平衡。n三级水平：理想的液体管理水平。扩展了 二级的概念，调节每小
12、时液体净平衡，达 到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。第42页/共57页对机体生理系统的支持不是一维的或一次性的，而是循环往复 持续不断的。第43页/共57页n液体治疗的量、种类n液体输注的速度n根据病情严重性，疾病的不同 阶段个体差异很大液体管理-个体化第44页/共57页 两种方式：n一是用一日补液的总量除以输液时间，得出 每小时流速。优点是：保证单位时间内入量均衡，缺点 是危重病人病情瞬息万变，此时补液尚显 不足，但经过治疗后彼时又显多余。n二是经验法：根据血压、脉搏、尿量、皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液，老人小孩慢些，青壮年快一点，缺乏量化 指标指导。输液流速的控制
13、第45页/共57页公式：V=BSWC1C2（单位：ml/h）输液流速的控制指标指标单位单位数据数据调节值调节值B（基础补液量）（基础补液量）ml/h 定值100S（休克指数（休克指数P/BP之之值）值）ml/hS1+S10mlW（体重）（体重）kgW70kg1ml/kgW50kg -3ml/kgC1（中心静脉压）（中心静脉压）cmH2OCVP12cmH2O-3ml/cmH2OCVP6cmH2O+3ml/cmH2OC2（心功能）（心功能）级o级01级级数10ml/级第46页/共57页输液流速的控制 S休克指数：即P/BP值，比较客观地反映了机体容量盈亏的现状 W体重：体重意味着机体对液体容纳的能
14、力。C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。C2 心功能：表明机体对补液的纳入和排出的运转能力。第47页/共57页n高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病 人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使 用中心静脉导管知情同意书；n一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求 快速输液时，针头要粗、固定要牢；n应同时开放两条通路，一条补液，另一条根 据病情加用各种血管活性药物静脉滴注；n血管活性药物应确保在排在所有进入人体的 药物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液体输注的通路选择第48页/共57页n对于创伤患者，需建立以中心静脉为主 的数条大静脉通路，确保液体迅速输 入，要求快速、简便、可靠、有效。n
15、尤其在创伤患者的抢救当中，建立35条 静脉通路和一条动脉过路是必要的。n对于静脉的使用，第一条为快速补液和 或监测中心静脉压；第二条为快速补血 或胶体液；第三条为补液和用碱性药或 针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管 活性药物。液体输注的通路选择第49页/共57页n在四肢建立静脉通路的原则是避免开受伤的肢 体，对于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢。n中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点 外，对于有胸部外伤或其他情况时，应按如下原 则进行选择：优先选择胸部有开放损伤一侧；优先选择做胸腔闭式引流一侧；优先选择有血和（或）气胸一侧；优先选择先进处置的胸腔一侧；当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不
16、宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难免随后要进行双侧胸腔处置；选择静脉的原则第50页/共57页合理调整输液顺序,对确保药品安全十分重要;临床治疗中联合用药颇为常见。应用多种输液滴注药物的方案很多，而药物之间的配伍禁忌却直接影响到治疗效果。掌握正确的给药时间和途径，调节输液顺序，以提高疗效和减少不良反应。输注顺序应遵循以下原则：脱水药-消炎药解痉药-保护胃粘膜药激素-营养神经药营养药；掌握合理的输注顺序第51页/共57页n灵活运用现代的输 液系统n危重病人的液体治 疗过程，往往需要 较长时间，而输液 系统的长足发展对 治疗的最终效果起 着举足轻重的作 用：灵活运用现化化的输注工具第52页/共
17、57页出血性休克病人HR：140次/min ABP:80/50mmHg左右CVP：16cmH2O,尿量：20ml/h大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？病例第53页/共57页补液试验补液试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入若血压升高而CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，提示心功能不全病例第54页/共57页液体管理是重症病人救治的基础液体管理注重系统化、动态化、个性化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估，即时调整液体治疗方案避免补液过度或不足，可减少许多并发症。总结第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页