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1、液体特征液体特征容量治疗临床医疗人体生理液体分布液体分布当前病情当前病情机体调节机体调节医院条医院条件行业指引行业指引相关治疗相关治疗医生能力病情发展病情发展可知部分可知部分占占1/10 1/10?未知未知 9/109/10第1页/共66页第2页/共66页 大部分临床医生由于行业内没有明确 的输液指南:因此选择联合应用胶体和晶体的容量 治疗方法第3页/共66页上智者小学而大思下智者大学而小思需要行业的指引!第4页/共66页 +CVE +术中继续损失量术中继续损失量 +第三间隙缺失量第三间隙缺失量 +生理需要量生理需要量 +累计缺失量累计缺失量(术前术前)Miller RD术中常规液体管理Ane
2、sthesia 6th ed输液量 第5页/共66页 +CVE +术中继续损失量术中继续损失量 +第三间隙缺失量第三间隙缺失量 +生理需要量生理需要量 +累计缺失量累计缺失量(术前术前)Miller RD术中常规液体管理Anesthesia 6th ed输液量 第6页/共66页 案例：60kg病人每日基础生理需要量100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg40 kg100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg40 kg =2500ml，每小时补充速度：约为100 ml/h （4 ml/kg/h10 kg+2 ml/kg/h10 kg
3、+1 ml/kg/h40 kg4 ml/kg/h10 kg+2 ml/kg/h10 kg+1 ml/kg/h40 kg）每日基础生理需要量第7页/共66页 几乎全球范围患者术前均采用术前禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者有好处 Br J Anaesth 2004;92:134-136Ackland GL,et al第8页/共66页 术前肠道准备病人不补充与补充2000CC晶体的患者比较 明显体位性低血压、尿量减少和血肌酐增加患者术前容量状况不同，以及手术大小均决定不同的液体治疗Br J Surg 2001;88:1363-5Sanders G,et a
4、l第9页/共66页 补充1000CC液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的临床预后构成病人期望的因素Acta Anaesthesiol Scand 2002;46;1089-93Holte K,Kehlet H第10页/共66页 案例：60kg病人，禁食8小时围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（410+210+140）ml/h（8小时禁食）=800ml术前禁食后液体术前禁食后液体 缺少量缺少量 第11页/共66页 液体转移至细胞间液体间隙，主要是丢失至液体转移至细胞间液体间隙，主要是丢失至肠腔、腹腔和胸膜腔肠腔、腹腔和胸膜腔 （通常很少量）（通常很少量）炎症、应激、创伤下该间隙被无功能的细胞
5、炎症、应激、创伤下该间隙被无功能的细胞外液填充外液填充围术期第三间隙液体丢失，就等于液体丢失围术期第三间隙液体丢失，就等于液体丢失围术期第三间隙液体丢失围术期第三间隙液体丢失 10mL10mL kgkg-1-1 h h-1-1第三间隙液体丢失Michael P.W.GrocottAnesth Analg 2005;100:1093-1106第12页/共66页 CVE输液量输液量 +继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量 +第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量 +生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 +累计缺失量累计缺失量累计缺失量累计缺失量(术前术前术前术前)Mill
6、er RD术中常规液体管理Anesthesia 6th ed第13页/共66页第14页/共66页 CVE CVE输液量输液量 +继续损失量继续损失量 +第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量 +生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 +累计缺失量累计缺失量累计缺失量累计缺失量(术前术前术前术前)Miller RD术中常规液体管理Anesthesia 6th ed第15页/共66页血浆红细胞凝血因子 血小板循环容量 Crystalloids/Colloids 氧携带能力 Red Blood Cells 凝血状况 Platelets+Coagulation Factors1.输
7、血的时机2.凝血机能调控3.补充容量治疗MAP=COSVR+CVPMAP=COSVR+CVP术中失血第16页/共66页第17页/共66页 ASA-ASA-指南指南指南指南 Hb Hb 100100 g/L g/L 一般不需要输血。一般不需要输血。一般不需要输血。一般不需要输血。Hb Hb 600 (mLO2/min/m2)第19页/共66页第20页/共66页CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIV
8、ERSITY案例案例 一一Case 1-2007:Case 1-2007:全身血容量为 (EBV)70kg 75ml/kg=5250ml 术前RBC为 5250ml 37%=1943ml 到安全Hct 30%时 RBC容量为 5250 30%=1575ml 估算红细胞扔失为5250ml (37%-30%)=368 ml 因此允许失血量为 3 368 ml=1104ml 术中允许失血?男性病人 70kg 术前Hct为 37%Hb 12.3 g/dL 术前病史Hct=Hb 3第21页/共66页下降 1g/dL=失血量?全身血容量(EBV)WT kg 70 ml/kg WT kg 70 ml/kg
9、(HctA-HctB)3 WT kg 70 ml/kg (3%)3 估算失血约为 WT kg 70 ml/kg 10Rule of thrumb 经验公式(一)第22页/共66页 第23页/共66页 Rule of thrumb 经验公式(二)第24页/共66页 含血小板 1.351011 红细胞(Hb)67.5 g 纤维蛋白原(FIB)1.05 g ANH 450 CC Hb 15 g/dL PLT 300109 FIB 350 mg/dLANH第25页/共66页总红细胞(Hb)60008 mg/dL 480 g-输入 一袋ANH 67.5g-480 g+67.5g=547.5-547.56
10、000=9 g/dL纤维蛋白原(FIB)1.05 g ANH 450 CC EBV 6000 mL 失血到 8 g/dLANH第26页/共66页良言一句三冬暖良言一句三冬暖第27页/共66页CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITYIBS1000CC 50%PRBC 丢失RBC为 1000ml 50%=500ml 若病人Hct 30%时 则血液丢失1670CC（1670 30%=500）
11、若病人Hct 25%时 则血液丢失2000CC（2000 25%=500）假定血液回收装置功效 50%回收1000CC 病人总失血大约为 3400 4000 mL 1670 2 2000 2=3400 4000 mL血容量 30%RBC 70%血浆 胶体补充量0.7(3.4 4)=2.42.8 倍(2.5倍)的IBS量 Rule of thrumb 经验公式(三)第28页/共66页 输血(RBC)时机 输血(RBC)量 强调观念 出血量 第29页/共66页 有效处理有效处理补充有凝血成分的血制补充有凝血成分的血制品品1 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 1015 mL/kg of FFP (30%co
12、agulation factor)2 冷沉淀冷沉淀 （cryoprecipitate)3 浓缩血小板浓缩血小板每单位PLT可增加 7,50010,000/mm3推荐PLT剂量 1unit/10kg 24小时内5 8 mL/kg of FFP第30页/共66页 1U血小板 5.510101U 红细胞 的Hb 60g 1U 冷沉淀 250 mg Transfus Med Rev 1993;7;180-192 Poon MC.et al.第31页/共66页1 1,000 000 cccc FFP FFP10 U 10 U 冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀1 1袋袋袋袋 血小板血小板血小板血小板 凝血物质1
13、单元推荐CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITYRule of thrumb 经验公式(四)第32页/共66页CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY 失血达总血容量 142%
14、(95%CI 117%169%)病人有纤维蛋白原耗竭危险(100mg%)失血达总血容量 201%(95%CI 160%244%)病人有凝血酶原耗竭危险(低于20%)失血达总血容量 229%(95%CI 167%300%)病人有凝血因子V 耗竭危险(低于25%)失血达总血容量 230%(95%CI 169%294%)病人有血小板 耗竭危险(8000CC第38页/共66页 Arieff报道13例术后死于肺水肿的患者，尸检显示除肺水肿外，未发现其它病理表现，同时还发现所有患者均接受了大量液体治疗 回顾分析了8195例大手术患者，有7.6%患者发生肺水肿，其中11.9%患者死亡。每年将有74 000例
15、患者发生术后致命性肺水肿 Arieff AI:Fatal postoperative pulmonary edema.Chest 1999;115:1371-1377第39页/共66页第40页/共66页第41页/共66页第42页/共66页 输注白蛋白albumin1g 白蛋白 吸附 1415ml 水 5%albumin 500ml(25 g albumin)25g 1415 =375ml价钱 5倍 1-2 g/kg 120g/12瓶第43页/共66页10-20 min 1-2 hr 2-4 hr10-20 min 1-2 hr 2-4 hr60 Da 30,000 Da 68,000 Da60
16、 Da 30,000 Da 68,000 DaVolume effectVolume effect分子量分子量Mol WMol WT T 晶体液晶体液 明明 胶胶 白蛋白白蛋白 Crystalloid Gelatine AlbuminCrystalloid Gelatine Albumin 液体的特性 Properties of resuscitation fluidsProperties of resuscitation fluids 血浆容量扩容效应血浆容量扩容效应 输入容量输入容量(PVE)=(PVE)=分布容积分布容积第44页/共66页 白蛋白补充量=患者体重（kg)0.4L/kg(3
17、0-患者血白蛋白）g/L案例 患者体重70（kg),患者血白蛋白28g/L 需要补充白蛋白 =70（kg)0.4L/kg(30-28）g/L =56g 20%Albumin 50cc 6(瓶）白蛋白补充剂量第45页/共66页 临床液体治疗的胶体临床液体治疗的胶体 colloid人工血浆代用品 明胶 Gelatine 右旋糖酐 Dextrans 羟乙基淀粉 Hydroxyethylstarch(HES)第46页/共66页第47页/共66页8 倍=等渗晶体夜第48页/共66页第49页/共66页第50页/共66页值得思考的问题值得思考的问题 人工血浆代用品人工血浆代用品 作用时间？作用时间？第51页
18、/共66页 胶体扩容能力和持续时间的最有用指标胶体扩容能力和持续时间的最有用指标是是1.血管内半衰期血管内半衰期 2.一定时间后输入量在血管一定时间后输入量在血管内保留的比例内保留的比例Anesth Analg 2005;100:1093-1106Grocott MPW et al.第52页/共66页 药物通过生物膜的转运方式主要分为简单扩散与特殊转运一级速率过程的特点1.同一药物t1/2恒定,与剂量无关t1/2=0.693/K2.给药后,经5个t1/2药物基本消除一级速率过程第53页/共66页 诊断哪部分的液体丢失-很重要特定的液体丢失 -采用合适的液体代替合理液体治疗?第54页/共66页
19、缺少足够有效的监测指导围术期 输液量如何监测？CO、CVP Pleth EDV 皮下组织氧分压TEE-左室博出量胃黏膜灌注第55页/共66页第56页/共66页第57页/共66页 高风险手术的生存患者的氧供和血流高风险手术的生存患者的氧供和血流 是明显好于死亡者是明显好于死亡者基于该观点基于该观点-提出提出”目标氧供策略目标氧供策略”液体治疗的最终目标是维持组织灌注液体治疗的最终目标是维持组织灌注 和细胞氧和和细胞氧和重要输液观点Arch Surg 1973;106;630-636Shoemeker WC,et al.第58页/共66页 目前有限的文献表明输液比不输要好目前有限的文献表明输液比不
20、输要好当大手术需要大量输液当大手术需要大量输液,以维持有效的以维持有效的血管内容量保证组织灌注和细胞氧合为血管内容量保证组织灌注和细胞氧合为目标的治疗策略是一有效方法目标的治疗策略是一有效方法术中输液观点Anesth Analg 2005;100;1093-1106 Grocott MPW,et al.第59页/共66页CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 五五Case 5
21、-2007:Case 5-2007:术前禁食8小时，麻醉手术时间4小时，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。术中允许失血?男性病人 70kg 术前Hct为 37%Hb 12.3 g/dL 术前病史该病人麻醉术期间液体处理？第61页/共66页CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,SUN YET-SEN UNIVERSITY(二二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量、麻醉手术期间失血和
22、血管扩张补充量 术中失血术中失血500 ml500 ml，对于此病人不需要输血，对于此病人不需要输血 麻醉因素引起血管扩张血容量减少为麻醉因素引起血管扩张血容量减少为57 ml/kg57 ml/kg 这部分需要量这部分需要量70kg 57ml/kg =25040070kg 57ml/kg =250400CCCC 失血和血管扩张补充量失血和血管扩张补充量500 ml+250400 ml=750900500 ml+250400 ml=750900CCCC(三三)、该病例麻醉手术期间总输液约为、该病例麻醉手术期间总输液约为 24002500 24002500 CCCC 其中晶体溶液其中晶体溶液 16
23、001600CCCC，胶体溶液胶体溶液 750900750900CCCC(一一)、围术期生理需要量为、围术期生理需要量为 （4010+210+1504010+210+150）ml/hml/h（8 8小时小时+4+4小时）为小时）为13201320CCCC 额外补充量为额外补充量为704=280CC704=280CC，共为，共为1320+280=16001320+280=1600CCCC 推荐围术期生理需要量采用晶体溶液，并考虑病人的推荐围术期生理需要量采用晶体溶液，并考虑病人的 电解质和葡萄糖需要电解质和葡萄糖需要 第62页/共66页失血或血管扩张量采用胶体凝血状况Hct/Hb 1 1.RBC .RBC 2.FFP,PLT,2.FFP,PLT,冷沉淀冷沉淀 3.3.人工代血浆人工代血浆每日生理病理需要量采用晶体采用晶体 R-L R-L 或或 5%GNS5%GNS处理策略第63页/共66页致致 谢谢acknowledgementacknowledgement由衷感谢:广东麻醉学术界的学长和同道 由衷感谢：中山大学 附属第一医院麻醉科全体同仁 第64页/共66页谢 谢Thanks for Your attentionThanks for Your attention第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页