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1、会计学1糖尿病急性并发症的防治措施糖尿病急性并发症的防治措施急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症酮症酸中毒酮症酸中毒（DLA）高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(DKA)低血糖昏迷低血糖昏迷 第1页/共25页急性并发症的病因和诱因急性并发症的病因和诱因糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病史糖尿病史起病起病诱因诱因病理病理有或无有或无较缓，以日计较缓，以日计感染感染应激情况（心、脑血应激情况（心、脑血管梗塞、外科情况）管梗塞、外科情况）中断降糖药中断降糖药胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛
2、素不足升糖激素分泌过多升糖激素分泌过多有或无有或无较缓，常被忽视较缓，常被忽视血糖控制差血糖控制差严重感染严重感染胃肠疾病失水过多胃肠疾病失水过多饮水量不足饮水量不足胰岛素不足胰岛素不足水入量不足或丢失多水入量不足或丢失多有或无有或无较急，易被忽视较急，易被忽视缺氧性疾病，休克缺氧性疾病，休克药物服用不当（双胍类，药物服用不当（双胍类，乙醇、甲醇，果糖、木糖乙醇、甲醇，果糖、木糖醇、异烟肼、水杨酸盐）醇、异烟肼、水杨酸盐）葡萄糖氧化利用障碍葡萄糖氧化利用障碍缺氧或休克致糖氧化受阻缺氧或休克致糖氧化受阻乳酸生成过多乳酸生成过多（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）第2页/
3、共25页糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病急性并发症的临床症状 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多尿、烦渴、多饮多尿、烦渴、多饮饥饿饥饿厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐腹痛腹痛多汗多汗深大呼吸深大呼吸神经肌肉神经肌肉+小儿常见小儿常见成人伴发胰腺炎可见成人伴发胰腺炎可见+，有酮味，有酮味早期疲乏无力早期疲乏无力嗜睡、神志淡漠、昏嗜睡、神志淡漠、昏迷迷+较少见较少见伴胃肠病者可有伴胃肠病者可有+早期疲乏无力早期疲乏无力神志淡漠、迟钝、木神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷僵、昏迷灶性神经病变体征灶性神
4、经病变体征血压可升高，后期降血压可升高，后期降低低休克休克+可有可无可有可无视原发病而定视原发病而定+(休克有冷汗休克有冷汗)+神志淡漠、木僵、神志淡漠、木僵、昏迷昏迷（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）第3页/共25页糖尿病急性并发症的体征糖尿病急性并发症的体征糖尿病急性并发症的体征糖尿病急性并发症的体征 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒皮肤皮肤体温体温呼吸呼吸脉搏脉搏血压血压眼球压力眼球压力腹部压痛腹部压痛神经反射神经反射失水、干燥、少弹性失水、干燥、少弹性合并感染有高热合并感染有高热后期可有低体温后期可有低
5、体温深大、加速、有酮味深大、加速、有酮味细速软弱细速软弱可有脉律不齐可有脉律不齐降低，可测不出降低，可测不出低低可有肌痉挛可有肌痉挛迟钝迟钝严重失水、干燥少弹性严重失水、干燥少弹性合并感染有高热合并感染有高热后期休克可呈低体温后期休克可呈低体温深大加速，可不规则深大加速，可不规则细速软弱细速软弱可有脉律不齐可有脉律不齐下降，或侧不出下降，或侧不出低低可有肌痉挛可有肌痉挛加强，划跖反射可阳性加强，划跖反射可阳性苍白、紫绀（休克）苍白、紫绀（休克）可正常，低体温常见可正常，低体温常见深大加速深大加速速而细沉，速而细沉，休克时扪不清休克时扪不清下降，侧不出下降，侧不出低低急性胰腺炎时明显急性胰腺炎时
6、明显迟钝迟钝（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）第4页/共25页糖尿病急性并发症的实验室检查糖尿病急性并发症的实验室检查糖尿病急性并发症的实验室检查糖尿病急性并发症的实验室检查 低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒血糖血糖尿糖尿糖尿酮尿酮血酮血酮COCO2 2结合力结合力血血pH血渗透压血渗透压血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸/丙酮酸丙酮酸血钠血钠血钾血钾HCO3-BUN16.7 mmol/L(300mg/dl)+，肾衰时减少，肾衰时减少+，肾衰时减少，肾衰时减少 5 mmol/L 13.48 mmol/
7、L(30容积容积%)降低，多降低，多 2mmol/L一般正常，一般正常，10/1可低、正常或偏高可低、正常或偏高可低、正常或偏高可低、正常或偏高33.3 mmol/L(600mg/dl)+可略可略 2 mmol/L稍低于正常稍低于正常正常或稍降低正常或稍降低明显升高明显升高 350mOsm/L多正常多正常,可稍可稍2mmol/L可稍升高可稍升高一般增高一般增高可低、正常或偏高可低、正常或偏高正常或偏低正常或偏低常轻中度升高常轻中度升高可正常，可增高可正常，可增高 +可略可略 2 mmol/L 13.48 mmol/L 7.35，多，多 5mmol/L明显升高明显升高 15/1，可，可达达 30
8、/1可正常或稍低可正常或稍低可低、正常或偏高可低、正常或偏高 10 mmol/L正常或中度升高正常或中度升高第5页/共25页酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒预防措施预防措施预防措施预防措施 预防预防2 2、饮食有规律，防暴饮暴食，按糖、饮食有规律，防暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。尿病饮食标准控制好饮食。3 3、心理平衡，避免激动、心理平衡，避免激动。4 4、防止感染防止感染，避免疲劳。，避免疲劳。5 5、适当进行体育活动。适当进行体育活动。1 1、治疗合理，防治血糖骤升和速降，、治疗合理，防治血糖骤升和速降，维持血糖在维持血糖在11.20mmol/L11.20mmol/L以下。
9、以下。第6页/共25页酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施（一）输液（失水达体重（一）输液（失水达体重10%10%以上）以上）最初最初2h 10002h 10002000ml2000ml 最初最初24h 400024h 40005000ml5000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克克（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注钾、血渗透压下降过快带来的
10、危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h 0.1U/kg/h，血糖下降，血糖下降4 46mmol/L/h6mmol/L/h 血糖降至血糖降至14mmol/L14mmol/L，改为葡萄糖加胰岛素，改为葡萄糖加胰岛素，2 24 4：1 1 开始进食后，皮下注射胰岛素开始进食后，皮下注射胰岛素 若血糖太高，静脉注射胰岛素若血糖太高，静脉注射胰岛素121220U20U 第7页/共25页酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施（三）纠正电解质（三）纠正电解质 补钾补钾 根据尿量及血钾水平根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCOpH7.1,H
11、CO3 3-10mmol/L 10mmol/L 补碱补碱 补碱过多过快的不利影响补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移 第8页/共25页高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷预防措施预防措施预防措施预防措施231 加强知识教育和加强知识教育和健康检查，早期发健康检查，早期发现现和和治疗治疗。确诊有确诊有糖尿病的病人，应糖尿病的病人，应正规服药，控制饮正规服药，控制饮食，加强运动，严食，加强运动，严格控制血糖水平。格控制血糖水平。控制
12、诱发因素，控制诱发因素，积极治疗感染，对积极治疗感染，对血透、腹透、应用血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有时，应注意是否有脱水现象，及时监脱水现象，及时监测血糖、尿糖。积测血糖、尿糖。积极保护心肾功能。极保护心肾功能。注意诱发药物注意诱发药物应用，如利尿剂、应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘糖皮质醇、普萘洛尔洛尔(心得安心得安)等。等。第9页/共25页 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 早期诊断，积极抢救早期诊断，积极抢救一、补液一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液；治疗
13、前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液；如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)(0.6%)；补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿；补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿；失水程度超过体重的失水程度超过体重的1/101/10以上，以上，2 23 3日补足日补足 5 5葡萄糖葡萄糖 278mmol/L 278mmol/L 等渗等渗 糖浓度为正常血糖糖浓度为正常血糖5050倍倍 5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水 586mmol/L 586mmol/L 高渗高渗 两者早期均不宜使用两者早期均不宜使用 第10页/共25页高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮
14、症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)(NHDC)二、胰岛素二、胰岛素 首日在首日在100U100U以下，稍小于以下，稍小于DKADKA时用量。时用量。剂量过大，血糖下降太快，可造成脑水肿剂量过大，血糖下降太快，可造成脑水肿 血糖降至血糖降至16.716.7mmol/Lmmol/L以下，血渗透压以下，血渗透压3309mOsm/L/h)先静脉给生理盐水（先静脉给生理盐水（初初 2 小时较快）小时较快）血糖血糖7.2 不补碱不补碱血血 pH 7.2 不补碱不补碱血血 pH 1000ml/日日补充电解补充电解质：质：补钠，见尿补钾补钠，见尿补钾补钙酌情补钙酌情见尿补钾见尿补钾补钙酌情补钙酌情
15、补钠、补钾补钠、补钾补钙酌情补钙酌情第21页/共25页糖尿病急性并发症的其它治疗糖尿病急性并发症的其它治疗糖尿病急性并发症的其它治疗糖尿病急性并发症的其它治疗 低血糖昏迷低血糖昏迷其它治疗其它治疗 抗感染（一般用广谱抗菌素，剂量不宜过小）病因治疗（对症处置）抗休克 防止脑水肿、心、功能衰竭 防止消化道出血（抗酸制剂，下胃管）加强护理（避免动静脉血栓形成）预后预后 糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒良好，病死率 1%老年病死率高达 60%病死率高，可达 50%第22页/共25页糖尿病急性并发症治疗的注意事项糖尿病急性并发症治疗的注意事项糖尿病急性并发症治疗的注意事项糖尿病急性并发症治疗的注意事项 明确诊断和诱因及伴发的各项代谢异常 （有什麽病变？如何发生的？引起那些异常？如何治疗？是否有效？）治疗总规划和个体（差异）调整 除危及生命外，补充液体不宜过急 治疗原发病，避免再发 加强糖尿病教育第23页/共25页第24页/共25页