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1、会计学1欧洲高血压指南欧洲高血压指南20072007欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南血压分级血压分级血压分级血压分级分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 =180 =110单纯收缩期高血压 =140 =180或DBP=110无其它危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加2-3个危险因素、MS、OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险
2、极度增加SBP：收缩压DBP：舒张压CV：心血管HT：高血压OD：亚临床器官损害MS：代谢综合征 2007ESH-ESC高血压指南第4页/共31页高血压危险因素、靶器官损害和疾病高血压危险因素、靶器官损害和疾病高血压危险因素、靶器官损害和疾病高血压危险因素、靶器官损害和疾病危险因素 靶器官因素 糖尿病 确诊的 心血管疾病和肾病血压水平 心电图检测左心室肥大 FBS重复测量 脑血管疾病脉压水平（老年人）sokolow-lyon3.8mm =7.0mmol/l 缺血性脑卒中;脑出血年龄 男55岁 cornell2440mm*ms (126mg/dl)TIA 女65岁 超声心动图左心室肥大 餐后血糖
3、 心血管疾病吸烟 LVMI男=125g/=11.0mmol/l MI、心绞痛、冠脉血运重血脂异常 女=110g/(198mg/dl)建、心力衰竭 TC5.0mmol/l 颈动脉壁增厚（IMT=0.9）肝脏疾病 (190mg/dl)或斑块 糖尿病性肾病 LDL-C3.0mmol/l 颈-股动脉PWV12m/s 血肝酐男133女124mmol/l (115mg/dl）踝-肘血压指数300mg/24h)HDL-C男1.0mmol/l 血肌酐轻度升高 周围血管疾病 (40mg/dl)男115-133mmol/l 高度视网膜病变：出血、渗出 女 1.2mmol/l 女107-124mmol/l 视神经乳
4、头水肿 (46mg/dl)肾小球滤过率1.7 mmol/l 或肌酐清除率102cm 男=22mg/g 女88cm 女=31mg/g早发心血管家族史 男55岁 女130/85mmHg、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高。第6页/共31页指南中危险分层的新变化指南中危险分层的新变化n n代谢综合征的概念首次被引入危险分层代谢综合征的概念首次被引入危险分层n n进一步强调亚临床靶器官损害的重要性进一步强调亚临床靶器官损害的重要性n n反映肾功能损害的指标有所扩展：肌酐清除率和肾小球滤过率，这两个指标反映肾功能损害的指标有所扩展：肌酐清除率和肾小球滤过率，这两个指标能更精确地估计伴随肾功能损害的心血
5、管危险水平能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平n n尿微量白蛋白成为评估靶器官损害的基本指标尿微量白蛋白成为评估靶器官损害的基本指标n n向心性左心室被认为是预示心血管危险增加的心脏结构参数向心性左心室被认为是预示心血管危险增加的心脏结构参数n n脉搏波传导速度被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉搏波传导速度被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征脉僵硬的早期指征第7页/共31页指南中危险分层的新变化指南中危险分层的新变化n n踝踝-肘指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简肘指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简
6、易检测指标易检测指标n n心率加快被认为是高血压危险因素之一，心率加快与心血管死亡心率加快被认为是高血压危险因素之一，心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发现高血压、代谢紊乱以及和全因死亡率相关，心率加快还与新发现高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关代谢综合征相关n n高血压甚至正常高值的患者合并多种危险因素、糖尿病或确诊的高血压甚至正常高值的患者合并多种危险因素、糖尿病或确诊的器官损害，则这些患者为高危人群器官损害，则这些患者为高危人群第8页/共31页高度高度/极高度危险高血压病患者极高度危险高血压病患者n nBP180/110mmHgBP180/110mmHgn nSBP16
7、0mmHg SBP160mmHg 以及以及DBP70mmHgDBP=3=3个心血管危险因素个心血管危险因素n n=1=1个靶器官损伤个靶器官损伤n n 心电图心电图(特别是兼有劳损特别是兼有劳损)或超声心动图或超声心动图(特别是向心特别是向心 性性)检测左心室肥大检测左心室肥大n n 超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块n n 动脉硬化动脉硬化n n 血肌酐中度升高血肌酐中度升高n n 肌酐清除率和肾小球滤过率下降肌酐清除率和肾小球滤过率下降n n 微白蛋白尿症或尿蛋白微白蛋白尿症或尿蛋白n n确诊的心血管和肾脏疾病确诊的心血管和肾脏疾病 第9页/共31页高血压的诊断和评估高血
8、压的诊断和评估n n在准确测量诊所血压的基础上n n1、更强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测n n2、强调对“诊所外高血压”的监测与筛查第10页/共31页24小时动态血压小时动态血压n n与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的效果更具相关性n n能更敏感地预测心血管事件发生n n可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度第11页/共31页测量方法不同，诊断高血压的标准不同测量方法不同，诊断高血压的标准不同测量方法不同，诊断高血压的标准不同测量方法不同，诊断高血压的标准不同 方 法 收缩压mmHg 舒张压mmHg诊室血压 140 9024小时动态血压
9、125-130 80白天血压 130-135 85夜间血压 120 70家庭自测血压 130-135 85第12页/共31页靶器官亚临床损害的筛选方法靶器官亚临床损害的筛选方法n n心脏：心电图应作为高血压患者的常规检查之一，可以用于左心心脏：心电图应作为高血压患者的常规检查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具n n血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁厚度和非对称性动脉粥样硬血管：颈动脉超声扫描是检
10、测血管壁厚度和非对称性动脉粥样硬化的有效方法；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝化的有效方法；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝-肘肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。第13页/共31页靶器官亚临床损害的筛选方法靶器官亚临床损害的筛选方法n n肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所有高血压患者都应检测尿蛋白且对所有高血压患者都应检测尿蛋白n n眼底
11、：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为发生眼底出血、眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为发生眼底出血、渗出以及视乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。渗出以及视乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。n n脑：无症状脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血和白质损害可通脑：无症状脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血和白质损害可通过过MRIMRI和和CTCT检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期功能检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期功能退化。退化。第14页/共31页高血病的药物治疗高血病的药物治疗n n何时开始治疗？n n治疗目标是什么？n n选择什么治疗药物？n n单药还是
12、联合治疗？第15页/共31页何时开始降压治疗何时开始降压治疗何时开始降压治疗何时开始降压治疗其它危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压2级高血压3级高血压0危险因素不干预血压不干预血压进行几,月生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗1-2危险因素调整生活方式调整生活方式进行几周生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗=3危险因素MS、靶器官损伤或疾病调整生活方式生活方式的调整并考虑药物治疗生活方式的调整+药物
13、治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗DM调整生活方式调整生活方式+及时药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗第16页/共31页何时开始降压治疗何时开始降压治疗n n是否开始使用降压药物取决于两个因素:n n血压水平n n总心血管危险水平第17页/共31页降压治疗的目标降压治疗的目标n n2003版指南建议:n n 所有高血压患者的血压降至140/90n n 合并糖尿病的血压降至130/80n n2007版指南建议:n n 合并糖尿病的血压降至1
14、30/80n n 对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至130/80第18页/共31页脑卒中脑卒中n n来自来自PROGRESSPROGRESS的依据的依据n n 对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg147/86mmHg降至降至138/82mmHg138/82mmHg，卒中再发下降，卒中再发下降28%28%，主要心血管事件下降，主要心血管事件下降26%26%n n 对血压正常患者，血压降至对血压正常患者，血压降至127/75mmHg127/75mmHg，仍可给患者带来心脑，仍可给患者带来心脑血管保护的益处。血管保护的益处。n n 当
15、患者的收缩压降至当患者的收缩压降至120mmHg120mmHg左右时，患者的卒中再发危险呈进左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降行性下降第19页/共31页降压治疗：降压治疗：降压治疗：降压治疗：20032003年年年年-2007-2007年首选药物年首选药物年首选药物年首选药物n n亚临床器官损害亚临床器官损害n n LVH ACEILVH ACEI、ARBARB、CACAn n 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CACA、ACEIACEIn n 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEIACEI、ARBARBn n 肾功能不全肾功能不全 ACEIACEI、ARBARBn n临床情况临床情况n
16、n ISHISH（老年人）（老年人）利尿剂、利尿剂、CACAn n MS ACEI MS ACEI、ARBARB、CACAn n 糖尿病糖尿病 ACEIACEI、ARBARBn n 妊娠妊娠 CACA、甲基多巴、甲基多巴、BBBBn n 黑人黑人 利尿剂、利尿剂、CACAn n 青光眼青光眼 BBBBn n ACEI ACEI诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARBARB第20页/共31页降压治疗：降压治疗：降压治疗：降压治疗：20032003年年年年-2007-2007年首选药物年首选药物年首选药物年首选药物n n临床事件临床事件n n 卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物n n 心梗病史
17、心梗病史 BBBB、ACEIACEI、ARBARBn n 心绞痛心绞痛 BBBB、CACAn n 心衰心衰 利尿剂、利尿剂、BBBB、ACEIACEI、n n ARBARB、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂n n 房颤房颤n n 复发复发/预防预防 ACEIACEI、ARBARBn n 永久性永久性 BBBB、非二氢吡啶类钙拮抗、非二氢吡啶类钙拮抗剂剂n n快速型心律失常快速型心律失常 BBBBn nESRD/ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEIACEI、ARBARB、袢利尿剂、袢利尿剂n n外周动脉疾病外周动脉疾病 CACA第21页/共31页关于联合用药方案关于联合用药方案n n20032003指南指
18、南-对联合治疗的指征不明确对联合治疗的指征不明确n n 是否选择联合方案取决于血压值，是否是否选择联合方案取决于血压值，是否 存存在并发危险因素在并发危险因素n n20072007指南指南-明确提出对高危明确提出对高危/极高危患者使用极高危患者使用联合治疗联合治疗n n 血压明显升高的患者（血压明显升高的患者（SBPSBP高于阈值高于阈值20mmHg,DBP20mmHg,DBP高于阈值高于阈值10mmHg10mmHg）n n 多个危险因素并的高危患者多个危险因素并的高危患者n n 存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者心血管疾病的极高危患
19、者第22页/共31页单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗n n无论使用何种降压药，单药治疗仅使极少数患者血压达标n n对于血压轻度升高，总体心血管风险偏低者，起始治疗可选择单药治疗n n最初血压为2级或3级或心血管风险为高危或极高危者选择2种药物低剂量联合作为起始治疗第23页/共31页两种药物联合治疗的益处两种药物联合治疗的益处n n联合治疗，两种药物均使用小剂量，避免了应用单药全剂量时出联合治疗，两种药物均使用小剂量，避免了应用单药全剂量时出现缺少良反应现缺少良反应n n对于血压非常高的患者，联合治疗可以避免寻找有效单药的徒劳，对于血压非常高的患者，联合治疗可以避免寻找有效单药的徒劳，或减少
20、器官损伤或减少器官损伤n n将两种药物制成固定复方制剂，可简化治疗并提高患者治疗的依将两种药物制成固定复方制剂，可简化治疗并提高患者治疗的依从性从性n n起始治疗时联合两种药物，可使患者血压迟早达标起始治疗时联合两种药物，可使患者血压迟早达标第24页/共31页单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗n n固定剂量复方制剂可简化治疗，提高依从性n n无并发征的高血压患者和老年人，应逐渐降压n n高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗选择联合用药并快速调整剂量第25页/共31页20072007年年年年ESH/ESCESH/ESC高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点高
21、血压诊治指南的特点n n诊断方面：n n（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用n n（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断n n（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现第26页/共31页20072007年年年年ESH/ESCESH/ESC高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点n n治疗方面治疗方面 （一）强调对合并高（一）强调对合并高/极高危险因素患者的强化极高危险因素患者的强化治疗治疗n n 1 1）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时）值时）n n 2 2）标准更高（合并糖尿
22、病患者）标准更高（合并糖尿病患者合并糖尿合并糖尿病病/心血管疾病患者）心血管疾病患者）n n 3 3）联合治疗）联合治疗n n 4 4）2424小时平稳降压治疗小时平稳降压治疗n n（二）在亚临床阶段对靶器官的保护（二）在亚临床阶段对靶器官的保护n n（三）强调对心血管总体危险因素的降低（三）强调对心血管总体危险因素的降低第27页/共31页20072007ESH/ESCESH/ESC高血压诊治指南高血压诊治指南高血压诊治指南高血压诊治指南的变化的变化的变化的变化2007年指南与2003年不同之处：n n高血压病的诊断和治疗应强调正确的血压测量和对患者心血管危险程度的评估n n新指南制定了开始治
23、疗的血压阈值和目标血压值的标准。高危人群的治疗目标是130/80mmHg第28页/共31页总结总结n n降压治疗的核心是血压控制达标降压治疗的核心是血压控制达标-早期达标获益早期达标获益n n20072007欧洲指南高血压患者治疗的主要目标为最大程欧洲指南高血压患者治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险，高血压指南度地降低长期心血管疾病的总体风险，高血压指南ARBARB的适用范围增加至的适用范围增加至8 8种，理想的心血管保护种，理想的心血管保护早期及更加积极的血压控制早期及更加积极的血压控制+应用阻断应用阻断RASRAS的药的药物，降压达标是高血压治疗的关键，同时针对可逆物，降压达标是高血压治疗的关键，同时针对可逆性危险因素治疗性危险因素治疗n n早期发现并干预亚临床靶器官损害可以减少心血管早期发现并干预亚临床靶器官损害可以减少心血管事件和死亡率事件和死亡率n n优化联合降压治疗（优化联合降压治疗（ARB/ACEI+CCB/DIARB/ACEI+CCB/DI）降压达）降压达标保护靶器官标保护靶器官n n合理的固定剂量联合提高治疗依从性和持续性，有合理的固定剂量联合提高治疗依从性和持续性，有助于长期血压控制。助于长期血压控制。第29页/共31页第30页/共31页