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1、心内科幻灯欧洲高血压指南更新现在学习的是第1页，共26页器官状况检查心脏左室肥大舒张功能不全心电图、超声心动图、X光超声心动图肾脏轻微肾功能损伤蛋白尿血肌酐106-177mol/L尿常规大动脉动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、髂动脉、股动脉）超声、X光眼底视网膜动脉狭窄眼底镜检查Kjeldsen SE,Erdine S,Farsang C,Sleight P,Mancia G.J Hypertens 2002;20:153-55.确定靶器官损伤欧洲高血压学会学术速递：血压管理更新现在学习的是第2页，共26页2013ESH/ESC 动脉血压管理指南工作小组2013ESH/ESC 动脉血压管理指南
2、现在学习的是第3页，共26页血压水平分级分类收缩压舒张压理想血压120且80正常血压120-129且/或80-84正常高值血压130-139且/或85-891级高血压140-159且/或90-992级高血压160-179且/或100-1093级高血压180且/或110单纯收缩期高血压140且90现在学习的是第4页，共26页综合心血管危险分层其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压180或舒张压110无其他危险因素低危中危
3、高危1-2个危险因素低危中危中危至高危高危3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至极高危无症状心血管疾病，慢性肾病4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素极高危极高危极高危极高危现在学习的是第5页，共26页诊室及诊室外测量定义的高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压140且/或90动态血压白天（或清醒状态）夜间（或睡眠中）135120且/或且/或857024小时130且/或80家测血压135且/或85现在学习的是第6页，共26页以诊断为目的的诊室外血压测量的适应证家庭血压监测和动态血压监测的临床适应征怀疑白大衣高血压 诊室1
4、级高血压 个体高诊室血压，综合心血管危险因素低，没有无症状的器官损伤怀疑隐匿性高血压 诊室正常高值血压 个体正常诊室血压，综合心血管危险因素高，或有无症状的器官损伤确诊的有白大衣效应的高血压患者在一次或多次随访中，诊室血压有很大的变异性自治性、姿势性、餐后、午休和药物引起的低血压孕妇出现诊室血压升高或子痫前期确诊的真性或假性难治性高血压动态血压监测的特殊适应证诊室血压和家测血压有显著差异勺型状态的评估怀疑有夜间高血压或者非勺型高血压的伴有睡眠呼吸暂停、慢性肾病或者糖尿病的患者血压变异性的评估现在学习的是第7页，共26页器官损伤的标志物标志物心血管预测价值实用性再现性成本效益心电图+心电图加多普
5、勒+估算肾小球滤过率+微量蛋白尿+颈动脉内膜中层厚度和斑块+动脉弹性（脉搏波传导速度）+踝臂指数+眼底镜检查+另外的一些测量冠状动脉钙化积分+内皮功能紊乱+大脑陷窝/脑白质病变+心脏核磁共振+现在学习的是第8页，共26页治疗适应症其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压180或舒张压110无其他危险因素不干预血压改变生活习惯几个月然后给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯几周然后给予降压药物，目标血压140/90
6、改变生活习惯立刻给予降压药物，目标血压140/901-2个危险因素改变生活习惯不干预血压改变生活习惯几周然后给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯几周然后给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯立刻给予降压药物，目标血压140/903个危险因素改变生活习惯不干预血压改变生活习惯几周然后给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯立刻给予降压药物，目标血压140/90器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病改变生活习惯不干预血压改变生活习惯给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯立刻给予降压药
7、物，目标血压140/90无症状心血管疾病，慢性肾病4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素改变生活习惯不干预血压改变生活习惯给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯立刻给予降压药物，目标血压140/90改变生活习惯立刻给予降压药物，目标血压140/90现在学习的是第9页，共26页生活方式的改变推荐限制每日少食盐5-6g饮酒适度：推荐男性每日饮酒酒精含量不要超过20-30g，女性不要超过10-20g推荐多食蔬菜、水果以及低脂肪的乳制品对于没有禁忌征的患者，推荐减体重至BMI为25kg/m2并且男性腰围小于102cm，女性小于88cm推荐规律运动：每天进行30分钟以上的适度运动，每周运动5-
8、7天推荐给予所有吸烟患者戒烟的建议并提供辅助方法协助其戒烟现在学习的是第10页，共26页血压目标值收缩压目标值140mmHg：a)推荐低至中心血管风险患者以此为目标值 b)推荐合并糖尿病的患者以此为目标值 c)有短暂性脑缺血发作和卒中病史的患者可考虑以此为目标值 d)合并冠心病的患者可考虑以此为目标值 e)合并或者不合并糖尿病的慢性肾病患者可考虑以此为目标值对于小于80岁收缩压160mmHg的老年高血压患者，有可靠证据推荐其将血 压降至140mmHg至150mmHg之间对于小于80岁的中老年高血压患者，血压降至140mmHg一下的价值值得考虑，然而对于脆弱的老年患者收缩压的目标值应适用于个人的
9、耐受力对于大于80岁的初始收缩压160mmHg的高血压患者，推荐其将血压降至140至150mmHg之间，并且让其保持好的生理及心理状态舒张压90mmHg是一直被推荐的，除了合并糖尿病的患者，他们舒张压的目标血压值推荐85mmHg，不过仍然要考虑舒张压在80至85mmHg之间是安全的并能被耐受现在学习的是第11页，共26页受体阻滞剂噻嗪类利尿剂CCBARBACE抑制剂其他药物一线治疗和联合治疗现在学习的是第12页，共26页禁忌症药物绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂（噻嗪类）通风代谢综合征葡萄糖耐受不良妊娠高血钾症高血钙症b受体拮抗剂哮喘A-V阻滞（2度或3度）代谢综合征葡萄糖耐受不良运动员和体力劳动者
10、慢性阻塞性肺炎（血管扩张性受体拮抗剂除外）钙拮抗剂（二氢吡啶类）心律失常心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）哮喘A-V阻滞（2度或3度，三分支阻滞）ACEI妊娠血管神经性水肿高血钾症双侧肾动脉狭窄准备怀孕的女性ARB妊娠高血钾症双侧肾动脉狭窄准备怀孕的女性盐皮质激素受体拮抗剂急性或严重肾衰竭（eGFR30mL/min)高血钾症现在学习的是第13页，共26页优先适应症情况药物无症状器官损害 LVHACEI,CCB,ARB 无症状粥样硬化CCB,ACEI 微量蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件 既往卒中有效降低血压的任何药物 既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞
11、痛BB,CCB 心衰利尿剂，BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 房颤，预防考虑ARB,ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂 房颤，心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB其他 ISH利尿剂，CCB 代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病ACEI,ARB 妊娠甲基多巴，BB,CCB 黑人利尿剂现在学习的是第14页，共26页联合治疗轻度血压升高心血管风险低危/中危明显血压升高心血管风险高危/很高危选择单药治疗两药联合治疗换另一种降压药单药治疗全剂量两药联合治疗全剂量之前药物全剂量之前两药联合治疗全剂量加入第三种降
12、压药三药联合治疗全剂量换用不同的两药联合治疗现在学习的是第15页，共26页CCB与利尿剂或ACEI联合治疗临床试验对照组患者类型SBP差值（mmHg）结果CCB和利尿剂联用FEVERD+安慰剂高血压-4减少27%心血管事件（P0.001）ELSABB+D高血压0心血管事件无统计学差异CONVINCEBB+D高血压有危险因素0心血管事件无统计学差异VALUEARB+D高危高血压-2.2减少3%心血管事件（无统计学意义）CCB和ACEI联用SystEur安慰剂老年ISH-10减少31%心血管事件（P0.001）SystChina安慰剂老年ISH-9减少37%心血管事件（P0.004）NORDILB
13、B+D高血压+3心血管事件无统计学差异INVESTB+D高血压合并CHD0心血管事件无统计学差异ASCOTB+D高血压有危险因素-3减少16%心血管事件（P0.001）ACCOMPLISHACEI+D高血压有危险因素-1减少21%心血管事件（P0.001）现在学习的是第16页，共26页器官损伤的回归分析结果器官损伤指标对变化的敏感性变化时间对变化的预测价值LVH/ECG低中等（6个月）是LVH/超声心动图中等中等（6个月）是LVH/心脏核磁共振高中等（6个月）无数据eGFR中等非常低（数年）无数据尿蛋白高快（数周-数月）中等颈动脉厚度非常低慢（12个月）否脉波传导速度高快（数周-数月）数据有限
14、踝臂指数低无数据无数据现在学习的是第17页，共26页与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况噻嗪类利尿剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)钙通道阻滞剂(维拉帕米/地尔硫卓)ISH(老年)心绞痛ISH(老年)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人心衰左室肥厚室上性心动过速心动过速颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-87.现在学习的是第18页，共26页与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况ACE IARB利尿剂(抗醛固酮)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖
15、尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病肾病左室肥厚左室肥大房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI 引起的咳嗽房颤代谢综合征Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-87.现在学习的是第19页，共26页高血压治疗流程生活方式调整不达标（140/90mmHg）（合并糖尿病或CKD：130/80mmHg）药物起始治疗无强适应症有强适应症1级高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg)最常使用噻嗪类利尿剂，可以考虑ACEI,ARB,BB,CCB或联合治疗2级高血压（SBP1609或DBP100mmHg)最常使用两药联合治疗（通常是
16、噻嗪类利尿剂联合ACEI或ARB或BB或CCB）强适应症时推荐使用的药物如果需要，加用其他种类降压药（利尿剂，ACEI、ARB、BB、CCB）仍不达标最优剂量或加用药物直至血压达标。考虑咨询高血压专家现在学习的是第20页，共26页在旧金山举行的ASH大会上对JNC-8的讨论u5月18日，星期六，ASH大会的“full morning session”名为“高血压初级护理临床医师2013”。这是一个讨论JNC-8指南，现在又被称为“JNC-2013指南”的推荐的论坛。u尽管这场分会的报告人都很小心地说明他们不能随意确定JNC-8指南中会包含哪些特殊推荐，但在指南于下半年公布时，还是可以肯定它会包
17、含我们期待出现的一些关键的改变。uJNC-8 指南有望在今年秋季完成和发布u最有可能在AHA大会上公布现在学习的是第21页，共26页预期基于循证证据的JNC-8uJNC-8的推荐将比JNC-7更着眼于循证证据u指南的推荐将来源于对临床试验数据的认真分析，更少倾向于可能没有足够研究数据支持的专家观点。u尽管有些关键性的差异，期望的JNC-8指南的篇幅远比2011年英国NICE指南小。u血压目标值可能不会非常清晰，例如，规定血压波动的上限和波动范围，而不是确定的血压值。uCCB在JNC-8指南关于治疗的推荐中会“更突出”，这是由于其在多种类型患者中应用的强有力证据。现在学习的是第22页，共26页预
18、期JNC-8的治疗目标值u单纯性,原发性高血压:140/90mmHg u老年,80岁以上高血压患者:150/90mmHg u高血压合并糖尿病:140/85mmHg u高血压合并CKD:140/90mmHg u高血压合并CKD，有蛋白尿:130/80mmHg u大多数类型的患者，没有证据支持血压目标值130/80mmHg。有蛋白尿的患者除外，尤其是蛋白尿水平在1g/d及以上的患者。现在学习的是第23页，共26页预期JNC-8的高血压治疗第1步u单纯性,原发性高血压且年龄在55岁以下的患者：起始治疗应用ACEi 或ARBu单纯性,原发性高血压且年龄在55岁以上的患者，或黑人（非洲人或有加勒比人血统
19、）：起始治疗应用CCBu如果高血压患者合并糖尿病和/或CKD，ACEI或ARB要优于CCB现在学习的是第24页，共26页预期JNC-8的高血压治疗第2步u如果应用ACEI或ARB不能达标，加用CCB或利尿剂 u如果应用CCB不能达标，加用ACEI或ARB或利尿剂u需要注意的是，使用HCTZ（氢氯噻嗪）比使用氯噻酮的证据强度要强，故JNC-8应不会推荐氯噻酮先于氢氯噻嗪应用（不同于英国NICE指南的推荐）现在学习的是第25页，共26页预期JNC-8的高血压治疗第3步和第4步u高血压治疗第3步u如果仍未达标，使用ACEI/ARB+CCB+利尿剂联合治疗u高血压治疗第4步u如果仍未达标，考虑在治疗方案中加入醛固酮u不推荐ACEI和ARB联合治疗现在学习的是第26页，共26页