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1、2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南2013 ESH/ESC 最新高血压指南（一）诊断评估更新要点第1页/共39页基于诊室和诊室外血压分级的基于诊室和诊室外血压分级的高血压定义高血压定义(mmHg)(mmHg)2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南类别收缩压舒张压诊室血压140和/或90动态血压 日间(或醒时)135和/或85 夜间(或睡眠)120和/或70 24-h130和/或80家庭血压135和/或85第2页/共39页诊室外血压应用适应症诊室外血压应用适应症2013 ESH/ESC 2013 ESH/ES
2、C 欧洲高血压指南欧洲高血压指南HBPM或ABPM的临床适应症 疑似白大衣高血压 诊室1级高血压 不合并有症状靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者 疑似隐匿性高血压 诊室血压正常高值 合并有症状靶器官损害或总体心血管危险高，但诊室血压正常的患者 识别白大衣效应 同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大 自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压 妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫 鉴别真性和假性顽固性高血压 评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（ABPM）BPV第3页/共39页诊室外血压应用适应症诊室外血压应用适应症2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血
3、压指南欧洲高血压指南ABPM适应症 诊室血压和家庭血压明显不一致 评估血压昼夜节律怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者 评估血压变异性第4页/共39页18539 M18539 MABP ABP 预测价值预测价值与靶器官损害的关系更密切与靶器官损害的关系更密切与事件发生与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值有报道对下列人群具有更好预测价值-一般人群一般人群-年轻人年轻人/老年人老年人-男性男性/女性女性-未治疗未治疗/经治疗高血压经治疗高血压-高危患者高危患者-合并心血管疾病合并心
4、血管疾病/肾脏疾病的患者肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息-夜间血压夜间血压/日间血压比值日间血压比值-杓形现象（重复性差）杓形现象（重复性差）-极端杓形极端杓形2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第5页/共39页18540 M18540 MABP ABP 额外分析额外分析血压变异性血压变异性/血压晨峰血压晨峰/血压负荷血压负荷/动脉僵硬度指数动脉僵硬度指数更多预测价值尚不明确更多预测价值尚不明确应当被看作实验性应当被看作实验性/而非常规使用手段而非常规使用手
5、段2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第6页/共39页发现白大衣性和隐匿性高血压24小时平均血压值 24小时血压情况和血压变异性 清晨和夜间血压评估治疗后24h血压控制情况24h ABPM:主要优势第7页/共39页ABPM 与 HBPM 互为补充而不是二选一第8页/共39页“两个指南均指出：家庭血压监测应该成为高血压患者标准管理中的一部分”美国和欧洲家庭血压监测专家共识Parati G,Pickering TG.Lancet 2009;373:876-8.第9页/共39页2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南
6、2013 ESH/ESC 最新高血压指南（二）风险评估更新要点第10页/共39页除诊室血压外影响预后的心血管危险因素除诊室血压外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层用于总的心血管危险分层2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南危险因素 男性 年龄(男性 55 岁;女性 65 岁)吸烟 脂质异常 总胆固醇 4.9 mmol/L(190 mg/dL)和/或 低密度脂蛋白胆固醇3.05 mmol/L(115 mg/dL)和/或 高密度脂蛋白胆固醇：男性 1.0 mmol/L(40 mg/dL),女性 1.7 mmol/L(150 mg/dL)空腹血糖
7、5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)糖耐量试验异常 肥胖(BMI 30 kg/m2(身高2)腹型肥胖(腰围:男性102 cm;女性88cm)(白种人标准)早发CVD家族史(男性年龄55 岁;女性年龄3.5 mV:RaVL 1.1 mV:Cornell voltage duration product 244 mV*ms).或超声心动图 LVH LVM index:男性 115 g/m2;女性 95 g/m2(BSA)颈动脉壁厚度(IMT 0.9 mm)或者斑块形成颈-股 PWV 10 m/s踝臂指数（ABI）7%(53 mmol/mol),和/或负荷后血糖11.0 mmo
8、l/L(198 mg/dL)第12页/共39页除诊室血压外影响预后的心血管危险因素除诊室血压外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层用于总的心血管危险分层2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南已有心血管疾病或肾脏疾病脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;TIACHD:心肌梗死;心绞痛;心血管重建术PCI 或者 CABG心衰,包括EF正常的心衰症状性下肢动脉疾病CKD 伴 eGFR 300 mg/24h)进展期视网膜病变:出血或渗出、视神经乳头水肿第13页/共39页2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南2013
9、 ESH/ESC 最新欧洲高血压指南（三）降压治疗更新要点第14页/共39页14669 M14669 M启动降压治疗ESH Task Force,J Hypertens 2009ESH Task Force,J Hypertens 2009总的来说，在靶器官损害发生、产生不可逆改变或心血总的来说，在靶器官损害发生、产生不可逆改变或心血管事件出现之前，要谨慎开始早期降压治疗管事件出现之前，要谨慎开始早期降压治疗这是因为，对于高危高血压，即使使用强化心血管药物这是因为，对于高危高血压，即使使用强化心血管药物治疗，虽然有益处，但仍然不能将总体心血管风险降至治疗，虽然有益处，但仍然不能将总体心血管风险
10、降至高危阈值以下高危阈值以下2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第15页/共39页高血压患者降压目标值高血压患者降压目标值 推荐推荐SBPSBP目标值目标值 140 mmHg 140 mmHg（无论低（无论低/中中/高高/极高危）极高危）-低低/中危中危(IB)(IB)-糖尿病糖尿病(IA)(IA)-糖尿病性糖尿病性/非糖尿病性非糖尿病性 CKD(IIaB)CKD(IIaB)-CHDCHD患者患者/卒中或卒中或TIA(IIaB)TIA(IIaB)推荐推荐DBPDBP目标值目标值 90 mmHg 90 mmHg 2013 ESH/ESC 2013 ES
11、H/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第16页/共39页高血压患者的降压目标值高血压患者的降压目标值 2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐糖尿病患者推荐糖尿病患者DBPDBP目标值目标值 85 mmHg(IA)85 mmHg(IA)推荐老年患者推荐老年患者(80(80 岁岁)SBP)SBP 降低到降低到 150-140 mmHg 150-140 mmHg之间，证之间，证据充分据充分(IA)(IA)身体条件尚好的可考虑控制身体条件尚好的可考虑控制 SBP 140 mmHg SBP 80 (80 岁同样推荐）岁同样推荐）可以考虑，如果可以考虑，如果
12、 SBP 140-159 mmHg SBP 140-159 mmHg不推荐不推荐IAIAIBIBIIaBIIaBIAIAIIbCIIbCIIIAIIIA第18页/共39页降压药物的选择降压药物的选择2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南降压治疗的主要获益来自于降压治疗的主要获益来自于降压本身降压本身最大型的荟萃分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同最大型的荟萃分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同确定以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗确定以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗-利尿剂（噻嗪类利尿剂（噻嗪类/氯噻酮氯噻酮/吲达帕胺）吲达帕胺）
13、-阻滞剂阻滞剂-钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）-ACEIACEI-ARBARB第19页/共39页特殊情况下的药物优先选择特殊情况下的药物优先选择情况药物无症状靶器官损害 LVHACEI,钙拮抗剂,ARB 无症状动脉粥样硬化钙拮抗剂,ACEI 微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能障碍ACEI,ARB临床心血管事件 既往卒中任何有效降低血压的药物 既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,钙拮抗剂 心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 房颤，预防考虑ARB,ACEI,BB 或 盐皮质激素受体拮抗剂 房颤，室率控制BB,非二氢吡啶类钙拮抗剂 ESRD/
14、蛋白尿ACEI,ARB 周围动脉疾病ACEI,钙拮抗剂2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第20页/共39页特殊情况下的药物优先选择特殊情况下的药物优先选择2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南情况药物其它 ISH(老年人)利尿剂,钙拮抗剂 代谢综合征ACEI,ARB,钙拮抗剂 糖尿病ACEI,ARB 妊娠甲基多巴,BB,钙拮抗剂 黑人利尿剂,钙拮抗剂第21页/共39页单药、联合治疗策略单药、联合治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南当不能取得血压目标值时，应
15、从较弱治疗策略转换到更强化的治疗策略。当不能取得血压目标值时，应从较弱治疗策略转换到更强化的治疗策略。(IIbC)(IIbC)从二者间选择从二者间选择单药单药两种药物联合两种药物联合足量既用药物足量既用药物换用另一种药物换用另一种药物 足量既有联用方案足量既有联用方案加用第三种药物加用第三种药物 两种药物两种药物足量联用足量联用轻度血压升高轻度血压升高心血管危险低心血管危险低/中中血压明显升高血压明显升高心血管危险高心血管危险高/极高极高三种药物三种药物足量联用足量联用换用另两种换用另两种药物联用药物联用足量单药治疗足量单药治疗第22页/共39页降压药物的联合治疗方案推荐降压药物的联合治疗方案
16、推荐2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与阻滞剂联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+阻滞剂增加新发糖尿病风险不推荐ACEI+ARB 联用(IIIA)绿色/实线:优先选择绿色/虚线:有效（有一定限制）黑色/虚线:可能有效但未充分验证红色/实线:不推荐第23页/共39页白大衣性高血压与隐匿性高血压治疗策略白大衣性高血压与隐匿性高血压治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐ClassLevel无其它危险因素的白大衣高血压，治疗干预应当考虑仅限于生活方式干预，但应
17、当同时密切随访IIaC心血管危险较高的白大衣高血压，伴有代谢异常或无症状靶器官损害，可以考虑在生活方式干预的同时进行药物治疗IIaC对于隐匿性高血压，应当同时考虑生活方式干预和降压药物治疗，因为证据一致发现，这一类型高血压的心血管风险与诊室和诊室外高血压相近IIaC第24页/共39页顽固性高血压患者治疗策略顽固性高血压患者治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐ClassLevel对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效果，若无效或疗效甚微则停用该药。IIaC如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗
18、剂、氨氯吡脒(阿米洛利)和-1阻滞剂多沙唑嗪。IIaB第25页/共39页顽固性高血压患者治疗策略顽固性高血压患者治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐ClassLevel如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法，如肾交感神经切除和压力感受器刺激。IIbC在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压中心进行。IC推荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性性治疗方法，患者条件：诊室血压SBP 160 mmHg 或 DBP 110 mmHg，且ABPM确认血压升高
19、。IC第26页/共39页糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者的治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南建议类别级别SBP160 mmHg的糖尿病患者应立即起始降压药物治疗，强烈推荐在SBP140 mmHg时即开始药物治疗。IA建议糖尿病患者SBP目标值140 mmHg。IA建议糖尿病患者DBP目标值85 mmHg。IA第27页/共39页老年人降压治疗策略老年人降压治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐ClassLevel对于SBP160 mmHg的老年高血压患者，有较强证据推荐将SBP降低至150-
20、140mmHg之间。IA对于80岁的身体状况较好的老年患者，SBP140 mmHg即可以考虑降压治疗，如果治疗耐受性良好，SBP目标值140mmHg。IIbC对于初始SBP160 mmHg的80岁以上的老年人，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降低至150-140mmHg之间。IB第28页/共39页老年人降压治疗策略老年人降压治疗策略2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐ClassLevel对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗效监测情况自行制定降压治疗决策。IC对于迈入80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性良好的降压治疗。IIaC所有降压药
21、物均推荐，均可用于老年患者，但单纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和钙拮抗剂。IA第29页/共39页18516 M18516 M年轻成人高血压患者治疗策略年轻成人高血压患者治疗策略可能仅可能仅DBPDBP升高升高相比相比SBPSBP，远期心血管风险与，远期心血管风险与DBPDBP相关性更大相关性更大无基于无基于RCTRCT研究结果的推荐研究结果的推荐谨慎考虑药物治疗，谨慎考虑药物治疗，BPBP目标值目标值140/90mmHg140/90mmHg间断性间断性SBPSBP升高，与正常中心动脉压相关升高，与正常中心动脉压相关药物疗效并药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访无相关循证证据，建议密切随访/
22、改变生活方式改变生活方式2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第30页/共39页 合并动脉粥样硬化及周围血管病高血压患者的治疗合并动脉粥样硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略策略合并周围血管病者推荐降压治疗至血压140/90mmHg，此类患者具有心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的高风险(I A)合并颈动脉粥样硬化者处方 CCB 和 ACEI，二者比利尿剂和 a受体阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用(a B)脉搏波传导速度10m/s 者可以使用任何降压药物使血压持续降低到140/90mmHg(a B)尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患
23、者仍应该使用 受体阻滞剂，因为这类药物并没有显示与症状恶化相关(b A)第31页/共39页 性功能障碍高血压患者的治疗策略性功能障碍高血压患者的治疗策略 男性勃起功能障碍是心血管事件的独立危险因素，是无症状或临床靶器官损害的早期诊断指针。与既往降压药相比，新型降压药物（ARB、ACEI、CCB 和有血管扩张作用的受体阻滞剂）对勃起功能无影响，甚至有益。第32页/共39页提高依从性的方法：对医生的推荐提高依从性的方法：对医生的推荐患者层面 信息与激励策略相结合（见5.1.6戒烟部分）组成团体 自我血压监测 在简单的患者指导系统帮助下进行自我管理 复杂的干预措施药物治疗层面 简化药物方案 包装提醒
24、2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第33页/共39页提高依从性的方法：对医生的推荐提高依从性的方法：对医生的推荐卫生系统层面 强化护理（监测、电话随访、提示物、家访、家庭血压远程监控、社会支持、电脑辅助的咨询辅导等）包括药剂师在内直接干预 财务补偿政策，提高全科医生高血压评估和治疗的参与度2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第34页/共39页2013 ESH-ESC 最新欧洲高血压指南未来亟待解决的问题2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南第35页/共39页循证证
25、据与未来研究需求间的差距循证证据与未来研究需求间的差距 -1-12013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南1)1)对于心血管风险低危到中危的对于心血管风险低危到中危的1 1级高血压患者，是否应当给予降压药物治疗？级高血压患者，是否应当给予降压药物治疗？2)2)对于收缩压介于对于收缩压介于140-160mmHg140-160mmHg之间的老年患者，是否应当给予降压药物治疗？之间的老年患者，是否应当给予降压药物治疗？3)3)白大衣高血压者是否应当给予降压药物治疗？这部分人群是否应当归于需要或不需白大衣高血压者是否应当给予降压药物治疗？这部分人群是否应当归于需要
26、或不需要治疗的患者？要治疗的患者？4)4)正常血压高值是否应当开始降压药物治疗？如果是，哪些患者应当开始治疗？正常血压高值是否应当开始降压药物治疗？如果是，哪些患者应当开始治疗？5)5)不同人种、不同临床条件下，患者治疗的最佳诊室血压目标值（如最佳保护作用、不同人种、不同临床条件下，患者治疗的最佳诊室血压目标值（如最佳保护作用、最安全）是多少？最安全）是多少？6)6)基于诊室外血压控制的治疗策略是否优于（降低临床发病率和死亡率、使用药物更基于诊室外血压控制的治疗策略是否优于（降低临床发病率和死亡率、使用药物更少、副作用更少）基于常规（诊室）血压控制的治疗策略？少、副作用更少）基于常规（诊室）血
27、压控制的治疗策略？7)7)诊室外（家庭和动态）血压的最佳治疗目标值是多少？对于高危高血压患者目标值诊室外（家庭和动态）血压的最佳治疗目标值是多少？对于高危高血压患者目标值是否应当更低或更高？是否应当更低或更高？第36页/共39页现有循证证据与未来研究需求间的差距现有循证证据与未来研究需求间的差距-2-22013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南欧洲高血压指南8)8)中心动脉血压是否能帮助预测未治疗和已治疗的高血压患者的心血管事件？中心动脉血压是否能帮助预测未治疗和已治疗的高血压患者的心血管事件？9)9)有创性操作治疗难治性高血压是否优于最佳药物治疗方案？是否能带来长期血
28、压有创性操作治疗难治性高血压是否优于最佳药物治疗方案？是否能带来长期血压控制、减少事件的发生和死亡率？控制、减少事件的发生和死亡率？10)10)对于无症状靶器官损害，治疗带来的改变是否能预测结局？哪种治疗方案或哪种对于无症状靶器官损害，治疗带来的改变是否能预测结局？哪种治疗方案或哪种联用方案更有价值？联用方案更有价值？11)11)已知能降低血压的生活方式干预措施是否能降低高血压患者的事件发生和死亡率已知能降低血压的生活方式干预措施是否能降低高血压患者的事件发生和死亡率？12)12)治疗导致的治疗导致的2424小时血压变异性降低是否能增加降压治疗所带来的心血管保护作用小时血压变异性降低是否能增加降压治疗所带来的心血管保护作用？13)13)对于难治性高血压，降低血压是否能切实降低心血管风险？对于难治性高血压，降低血压是否能切实降低心血管风险？第37页/共39页第38页/共39页