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1、一例 II 型糖尿病患者的用药指导方案设计一一、选选题题背背景景（一）概况糖尿病是一组由多病因所导致以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织、器官的慢性进行性病变、功能减退甚至衰竭；病情严重或应激状态时可发生急性严重代谢紊乱。II 型糖尿病约占糖尿病患者总数的90%95%，从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。（二）基本病因1.遗传因素：有较为明显的家族史。其中某些致病的基因已被确定，有些尚处于研究阶段。2.环境因素：年龄增长、生活
2、方式、营养过程、体力活动不足、病毒感染、精神因素、化学毒物等。（三）临床表现II 型糖尿病临床常出现“三多一少”，即多尿、多食、多饮、体重减轻，可有皮肤瘙痒（尤其是外阴瘙痒）、视物模糊等，许多糖尿病患者并无明显症状，仅在健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。通常 II 型糖尿病的临床特点有家族遗传病史；起病隐匿、缓慢，无症状的时间可达数年至数十年；临床上与肥胖或超重、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生；由于诊断时患者所处的疾病病程不同，其胰岛 B 细胞功能表现差异较大，有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后 35 小时血浆胰岛素水平不适当升高，引起反应性低血糖；随着病程延长，可出现
3、糖尿病慢性并发症。（四）治疗糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状并防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制达到预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，维持良好健康状态和学习、工作能力，提高患者的生活质量，降低病死率和延长寿命。目前糖尿病治疗药物有三类，第一类为口服降糖药物，如二甲双胍、磺酰脲类（格列本脲等）和非磺酰脲类促泌剂（瑞格列奈等）、胰岛素增敏剂（罗格列酮等）、-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、DPP-4 抑制剂（西格列汀等）、SGLT2 抑制剂（达格列净等）；第二类为 GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽等）；第三类为胰岛素类。II 型糖尿病的
4、首选治疗药物为二甲双胍，不耐受二甲双胍治疗者，可选用-糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗仍未达标，则可进行二联治疗。如使用二联治疗血糖仍未达标，则可进行三联治疗，即在二甲双胍的基础上再加用不同作用机制的两种降糖药物。当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，需应用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生危险。（五）病例分析1.基本情况表表 1病例基本情况病例基本情况姓名姓名性别性别年龄年龄住址住址药物过敏史药物过敏史既往病史既往病史徐某女67湖南张家界无II 型糖尿病2.病例分析（1）主要症状：暂无明显症状；（2）发病时间：2011 年 11 月；（3）是否有合并症状：睡觉时脚心发热；（
5、4）是否有服用药物：西格列汀、二甲双胍、胰岛素；（5）既往病史：II 型糖尿病；（6）医生处方：沙格列汀片、盐酸二甲双胍片、甲钴胺片、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液。二、设计依据二、设计依据患者多年前因“三多一少”明显症状入院检查，后确诊为 II 型糖尿病，作为慢性病定期医院复查，此次复查结果糖化血红蛋白 8.2%（参考值 3.9%6.1%），其余各项检测结果均正常，患者日常无明显症状。根据病例分析情况和医生处方，结合中国 2 型糖尿病防治指南、中国国家处方集等文献资料和药品说明书，设计用药指导及患者教育等用药指导方案。三、设计方案三、设计方案（一）处方分析及调配1.处方分析沙格列汀属于 D
6、PP-4 抑制剂，可降低肠促胰岛激素的失活速率，增高其血液浓度，从而以葡萄糖依赖性的方式减少 2 型糖尿病患者空腹和餐后的血糖浓度。二甲双胍可减少肝糖生成，抑制葡萄糖的肠道吸收，并增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性。不仅能降低基础血糖，也降低餐后血糖。甲钴胺为内源性的辅酶 B12，参与一碳单位循环，用来预防长期使用二甲双胍后，维生素 B12吸收减少的情况，也可缓解周围神经炎。精蛋白锌重组赖脯胰岛素与人胰岛素等效，但它起效更快，作用持续时间更短。主要作用是调节葡萄糖代谢。2.处方调配沙格列汀片，每盒 7 片装，每片 5 毫克，8 盒。盐酸二甲双胍片
7、，每盒 20 片装，每片 500 毫克，9 盒。甲钴胺片，每盒 48 片装，每片 0.5 毫克，2 盒。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液，每盒 1 支装，每支 300IU 3ml，6 盒。图图 1沙格列汀片沙格列汀片图图 2甲钴胺片甲钴胺片图图 3精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液图图 4盐酸二甲双胍片盐酸二甲双胍片（二）用法用量告知1.沙格列汀片，口服，一次 5mg（一次 1 片），一日 1 次，服药时间不受进餐影响，早晨服用。2.盐酸二甲双胍片，口服，一次 500mg（一次 1 片），一日 3 次，每次随餐服用。3.甲钴胺片，口服，一次 0.5mg（一次 1
8、片），一日 1 次。4.精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液，皮下注射，一日 2 次，早餐前 18IU，晚餐前 14IU。（三）不良反应应对1.沙格列汀片目前在各个临床试验的条件差异很大，不良反应发生率高于安慰剂组，且发生率5%的有上呼吸道感染、尿路感染、头痛。如若发生，及时的上报医生并就医。2.盐酸二甲双胍片最常见不良反应有恶心、呕吐，腹泻、腹痛和食欲不振，大多数患者通常可自行缓解，无需处理。3.甲钴胺片偶有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，无需处理，会自行缓解。4.精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液最常见的不良反应是低血糖，严重的低血糖可能导致意识丧失，非常严重的情况下可能导致死亡，不要自行增减剂量
9、，发生低血糖反应时，立即口服葡萄糖水、糖块、巧克力或甜点；长时间使用注射部位可能发生脂肪营养不良，每次注射不要注射同一个部位。（四）注意事项告知1.沙格列汀片不能用于糖尿病酮症酸中毒；重度肾功能不全时慎用；用药头三个月可发生速发过敏反应、血管性水肿及剥脱性皮炎，如有疑似严重的超敏反应，立即停止使用并就医更换药物。2.盐酸二甲双胍片长期服用，可能累积有导致乳酸性中毒的风险，这是一种罕见而严重的代谢性并发症，一旦发生，会导致生命危险，因此应定期进行肾功能监测同时给药应以最低有效用量为标准，从而显著降低乳酸性酸中毒的发生风险。一旦发生，应立即住院治疗；用药期间，避免喝酒，酒精会增加乳酸性酸中毒的发生
10、；合理安排碳水化合物的饮食摄入；长期用药可能减少维生素 B12的吸收，若发生巨幼红细胞性贫血时需考虑二甲双胍的影响。3.精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液药在进餐前给药；皮下给药应当在上臂、大腿、臀部或腹部，注射部位应当轮流使用，同一个注射部位的注射一般每月不要超过 1 次；注射时要细心，确保不要注射到血管中；注射后不要按摩注射部位；不可随意的减量或停药，可能导致高血糖和糖尿病酮症酸中毒；餐后不宜马上运动，会增加低血糖风险；未开启的胰岛素冷藏保存，不可冷冻；使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，在室温下最长可保存 46 周。（五）健康教育作为十来年的糖尿病患者，我们治疗的目
11、的是，良好的控制血糖，达到预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，维持良好健康状态和学习、工作能力，提高患者的生活质量，降低病死率和延长寿命。1.疾病教育持续的高血糖，会引起慢性并发症。（1）微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变尤为重要。（2）大血管病变：糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高，会引起冠心病、缺血性和出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。（3）糖尿病神经系统并发症：包括中枢神经系统并发症、周围神经病变以及自主神经病变。（4）糖尿病足：是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝形成，严重者
12、可出现足部溃疡、坏疽。2.饮食干预通过饮食调控，对血糖和血脂代谢进行有效控制，改善血压，减少出现并发症的概率。在治疗过程中，需提供足够营养，使血糖维持在正常水平。3.运动治疗适当的运动能提高胰岛素的敏感性，改善血脂代谢，降低体重，并可帮助缓解焦虑情绪，增强治疗的信心。将血糖控制在合理与正常的范围内时，可选择适宜的运动方式，如慢跑、骑自行车、走路、踢毽子、打太极拳等有氧运动。4.戒烟戒酒吸烟会导致血压升高，增加发生心脑血管疾病并发症的风险；酒精可以促进内源性胆固醇的合成，促进动脉粥样硬化的产生。5.调整心态糖尿病是一种慢性、终生性疾病，正确认识疾病，消除疾病带来的焦虑、孤独、抑郁、悲观等不良情绪
13、，积极面对，相信医生和药物的作用。6.自我监测自我监测血糖、血压等，避免低血糖、高血压。定期做眼底检查、肾功能检查等项目。四、设计小结四、设计小结患者已确诊 II 型糖尿病多年，虽患者自觉无不良症状，但血糖控制得不算很理想。本毕业设计对一例 II 型糖尿病患者的病情及药物使用时应注意的事项进行了较为详细的指导，希望有利于提高患者的自我管理的信心和加强患者用药的依从性。五五、参考资料、参考资料1李天秀.糖尿病健康教育的指导内容及方法N.大众健康报,2021-01-14(012).2刘静.精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液 25R 和 50R 治疗 2 型糖尿病的疗效观察J.继续医学教育,2019,33(04):149-151.3崔月.沙格列汀联合二甲双胍治疗 2 型糖尿病的效果观察J.中国现代药物应用,2021,15(01):194-196.4中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)J.中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.5中国国家处方集编委会,中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)M.北京:人民军医出版社,2010.