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1、供水单位卫生许可证申请书供水单位卫生许可证申请书申请单位申请单位（公章（公章)：申请日期申请日期:保山市卫生局保山市卫生局制制填表说明一、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理.二、申请书封面“申请单位”加盖公章。三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、此申请书为供水单位申请卫生许可证时专用.五、本书中“地址是指具体市县（区）镇路号。六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类(集中式供水及(或）二次供水）。七、表中“法定代表人 填写法人单位的法定代表人姓名;“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。八、凡文字后
2、有者，应当选择与申请相符的方框中打“”。九、填写申请书时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写.申请单位自行下载后打印的申请书格式应与网上的申请书格式完全相同，使用 A4 纸打印,不得自行更改.所提供申报材料复印件一律使用 A4 纸复印.七、申请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章.（一）申请登记事项（一）申请登记事项申请单位法定代表人地址职工人数日供水（m3）水箱材质许可项目经济性质负 责 人电话应体检人数二次供水水箱（个)原卫生许可证号（二）卫生设施（二）卫生设施（三）提交资料
3、及保证书（三）提交资料及保证书1、供水单位卫生许可申请书2、申请人的法人证书或营业执照以及法人代表证书或负责人资格证明材料复印件3、生产平面布置图4、涉及生活饮用水卫生安全产品包括管材、管件、滤料等的卫生许可批件复印件5、消毒药品卫生许可批件复印件提交资料6、清洗、消毒规程7、供水工艺流程及简图（集中式供水提供净水消毒工艺流程）8、主要卫生设施9、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理制度、自检情况等）10、现场卫生审查报告(监督机构出具）11、卫生检验报告复印件12、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件13、卫生监督机构要求提供的其它有关资料保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、
4、合法，如有不实之处,本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法定代表人（负责人）签字：年月日（四（四)受理、审查、核批登记事项受理、审查、核批登记事项卫生监督机构许可审 核 科意见卫生监督机构专业科室意见卫生监督机构负 责 人意见卫 生 局负责行政审核科室意见卫 生 局主管领导意见签字:局长核批年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日(五）核准登记事项五）核准登记事项审批许可项目：（公章)年月日发证日期及编号：发证日期：年月日卫生许可证编号：有效期限：年月日至年月日供水单位卫生许可证申请书供水单位卫生许可证申请书（范本）申请单位申请单位(公章公
5、章)：宾馆宾馆申请日期申请日期:2006 2006 年月日年月日保山市卫生局保山市卫生局制制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理.二、申请书封面“申请单位”加盖公章.三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、此申请书为供水单位申请卫生许可证时专用。五、本书中“地址是指具体市县(区)镇路号。六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类（集中式供水及（或）二次供水）.七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。八、凡文字后有者，应当选择与申请相符的方框中打
6、“”。九、填写申请书时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,书写工整、清楚，文字要完整、简练,不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请书格式应与网上的申请书格式完全相同，使用A4 纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用 A4 纸复印.七、申请书一式二份,其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。（一）申请登记事项（一）申请登记事项申请单位法定代表人地址职工人数日供水（m3）水箱材质许可二次供水项目宾馆经济性质负 责 人电话应体检人数二次供水水箱（个）集体徐0875316789656 人徐保山市隆阳区永昌镇太平路号66 人水泥或不
7、锈钢、玻璃缸原卫生许可证号无（二）卫生设施（二）卫生设施日常用洗消设施(工作衣帽、长筒雨鞋、长筒橡胶手套、刷子、喷雾器、桶、消毒药剂等).（三（三)提交资料及保证书提交资料及保证书1、供水单位卫生许可申请书2、申请人的法人证书或营业执照以及法人代表证书或负责人资格证明材料复印件3、生产平面布置图4、涉及生活饮用水卫生安全产品包括管材、管件、滤料等的卫生许可批件复印件5、消毒药品卫生许可批件复印件提交资料6、清洗、消毒规程7、供水工艺流程及简图（集中式供水提供净水消毒工艺流程）8、主要卫生设施9、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理制度、自检情况等)10、现场卫生审查报告（监督机构出具)11、
8、卫生检验报告复印件12、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件13、卫生监督机构要求提供的其它有关资料保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处,本人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法定代表人（负责人）签字：徐2006 年月日(四）受理、审查、核批登记事项四）受理、审查、核批登记事项卫生监督机构许可审 核 科意见卫生监督机构专业科室意见卫生监督机构负 责 人意见卫 生 局负责行政审核科室意见卫 生 局主管领导意见签字：局长核批年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字:年月日(五五)核准登记事项核准登记事项审批许可项目：（公章）年月日发证日期及编号：发证日期：年月日卫生许可证编号：有效期限:年月日至年月日