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1、 中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 .专业.专注.word 可编辑 .申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电话 职工人数 79 应体检人数 固定资产（万元）使用面积 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目：.专业.专注.word 可编辑 .申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数 1.卫生许可证申请书 2.工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件 3.事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件 4.经营场所产权证复印件 5.经营场所租赁合同复印件
2、6.公共场所卫生管理制度 7.公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图 8.公共场所卫生检测报告复印件 9.授权委托书 .专业.专注.word 可编辑 .卫生设施：消毒间 间 ，储藏间 间 ；消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁）个，更衣柜 个，消毒桶 个。其他：主 管 部 门 意 见 （公章）年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目 发证日期及编号 年 月 日.专业.专注.word 可编辑 .（盖章）年 月 日 编号 有效期限：年 月 日至 年 月 日 备注：填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。4、申请书一式一份。.专业.专注.word 可编辑 .