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1、编号:动物防疫条件合格证申请表申请人（签章）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _申 请 日 期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1.“编号”由审核机关填写。编号格式：年份恻位数字顺序号（“+”不用填写，下同）。2.“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体
2、地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口”中划6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称域防合字第毋份他I位数字顺序号。7.本申请表一式两份，用A纸打印或用蓝黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场，所类别1.动物养殖场 口2.动物养殖小区 口3.种畜禽养殖场（养殖小区）口4.动物屠宰场（厂）口5.动物屠宰加工场（厂）口6.动物隔离场 口7.动物无害化处理场 口所1材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3管
3、理制度材料4.动物防疫条件自查表口合格。不合格。原因：1I)zs犬J核人签字(1):核人签字(：月 日4r1，L盖章)J月 日疫条件合格证编号()动防合字第()号发证日期月II经办人发证人附 件2动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类 别审核结果是否审核说明选址动物饲养场、养殖小区填写种畜禽场填写布局有孵化间的禽类饲养场、养殖小区需额外填写种畜禽场需额外填写设施设备种畜禽场需额外填写人员制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审畜禽标识制度；养殖档案；种畜禽场需额外填写有国家规定的动物疫病的净化制度。核说明”一栏。附 件 3:动物屠宰加工场所动物防疫条件审核表项审核结果审核说明目是否选址布局设施设备制度注：审核结果为“否”的，应 在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的,无需填写“审核说明”一栏。附 件4:动物隔离场所动物防疫条件审核表项目审核结果审核说明是否选址布局设施设备人员制度注：审核结果为“否”的，应 在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的,无需填写“审核说明”一栏。附 件 5:动物无害化处理场所动物防疫条件审核表项目审核结果审核说明是否选址布局设施设备制度注：审核结果为“否”的，应 在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的,无需填写“审核说明”一栏。