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1、概况高位胆管癌（肝门部胆管癌）：高位胆管癌（肝门部胆管癌）：累及胆囊管开口以上肝管的上累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管肝外胆管,并常扩并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤19541954年，年，BrownsBrowns行第一例手术切除行第一例手术切除19651965年，年，KlatskinKlatskin首次全面总结该病的临床、首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称病理特点，故又称KlatskinKlatskin瘤瘤Pro.KlatskinPro.KlatskinPro.KlatskinPro.Klatskin第1页/共48页美国年
2、发病率为12/10万人所有肿瘤发病率的2%男女在发病率上无差别患者的年龄超过65岁高峰年龄75岁自然病程6-12个月死亡原因：肝功能衰竭,胆道梗阻流行病学第2页/共48页病因第3页/共48页发生部位发生部位研究单位研究单位研究单位研究单位统计统计统计统计年数年数年数年数胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌例数例数例数例数高位胆管癌高位胆管癌高位胆管癌高位胆管癌例数例数例数例数UCLA(1981)UCLA(1981)2424969647(49%)47(49%)Mayo Clinic(1993)Mayo Clinic(1993)9 917117179(46%)79(46%)Johns Johns Hopkin
3、s(1996)Hopkins(1996)2323294294197(67%)197(67%)MSKCC(1998)MSKCC(1998)6 622522590(40%)90(40%)UCLA=University of California,Los AngelesMSKCC=Memorial Sloan-Kettering Cancer Center第4页/共48页 大多数为腺癌，分三个亚型大多数为腺癌，分三个亚型 硬化型硬化型 结节型结节型 息肉型息肉型 局部浸润局部浸润 远端远端(肝内肝内)1cm)1cm，近端近端(胆总管胆总管)2cm)2cm 很少发生远处转移很少发生远处转移 多在肝门附
4、近淋巴结和肝内侵犯多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯病理和生物学特点第5页/共48页第6页/共48页分期分型AJCC(Burke1998)Bismuth-Corlette(1992)Jarnagin-Blumgart(2001)第7页/共48页 美国癌症联合会（美国癌症联合会（美国癌症联合会（美国癌症联合会（AJCCAJCC）肝外胆管癌分期标准）肝外胆管癌分期标准）肝外胆管癌分期标准）肝外胆管癌分期标准分期分期分期分期原发肿块原发肿块原发肿块原发肿块（T T）淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结（N N）转移（转移（转移（转移（MM）0 0TisTisN0N0M0M01 1T1T1N0N0M0M02 2T2T2
5、N0N0M0M03 3T1T1或或或或T2T2N1N1或或或或N2N2M0M04A4AT3T3任何任何任何任何N NM0M04B4B任何任何任何任何T T任何任何任何任何N NM1M1TisTis：原位癌；：原位癌；：原位癌；：原位癌；T1T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；T2T2：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；T3T3：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；：肿瘤侵犯
6、邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；N0N0：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；N1N1：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和/或肝门部淋巴结）；或肝门部淋巴结）；或肝门部淋巴结）；或肝门部淋巴结）；N2N2：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和：
7、胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和/或胰十二指肠后淋巴结转移；或胰十二指肠后淋巴结转移；或胰十二指肠后淋巴结转移；或胰十二指肠后淋巴结转移；M0M0：无远处转移；：无远处转移；：无远处转移；：无远处转移；M1M1：有远处转移。：有远处转移。：有远处转移。：有远处转移。第8页/共48页Bismuth-Corlette分型 肿瘤分型肿瘤分型 肿瘤侵犯部位肿瘤侵犯部位I I型型 左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上IIII型型 左右肝管汇
8、合处左右肝管汇合处IIIaIIIa型型 左右肝管汇合处和右肝管左右肝管汇合处和右肝管IIIbIIIb型型 左右肝管汇合处和左肝管左右肝管汇合处和左肝管IVIV型型 左右肝管汇合处和左右肝管左右肝管汇合处和左右肝管第9页/共48页第10页/共48页Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准肝门部胆管癌术前分期标准肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期胆道受累情况胆道受累情况胆道受累情况胆道受累情况同侧肝叶萎缩同侧肝叶萎缩同侧肝叶萎缩同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯同侧门静脉侵犯同侧门静脉侵犯同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯门静脉主干侵犯门静脉主干侵犯门静脉主干侵犯T1T1肝门和肝门和肝门和肝门和/或右或左肝管或右
9、或左肝管或右或左肝管或右或左肝管无无无无无无无无无无无无T2T2肝门和肝门和肝门和肝门和/或右或左肝管或右或左肝管或右或左肝管或右或左肝管有有有有无无无无无无无无T3T3肝门和肝门和肝门和肝门和/或右或左肝管或右或左肝管或右或左肝管或右或左肝管有有有有/无无无无有有有有无无无无T4T4两侧二级肝管两侧二级肝管两侧二级肝管两侧二级肝管有有有有/无无无无有有有有/无无无无有有有有T1T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；：肿瘤局限于肝门
10、，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；T2T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；T3T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；T4T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而
11、不能切除。第11页/共48页临床表现 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 无疼痛和发热无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变 胆囊空虚胆囊空虚诊断影像学诊断影像学诊断 B-usB-usCTCTMRCPMRCPERCPERCPPTCPTC第12页/共48页第13页/共48页治疗 一般状况 患者的一般健康状况肝功能胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤大小血管侵犯肝叶萎缩远处转移第14页/共48页 患者因素患者因素患者因素患者因素 一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压 局部
12、因素局部因素局部因素局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)(?)肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)(?)肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移远处转移远处转移远处转移 经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的N2N2淋巴结转移淋
13、巴结转移淋巴结转移淋巴结转移(?)(?)肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移手术相对禁忌证第15页/共48页 根治切除根治切除 联合肝叶切除联合肝叶切除 尾叶切除尾叶切除 冰冻切片判断切缘冰冻切片判断切缘 肝内胆管整形肝内胆管整形 胆肠内引流胆肠内引流 放置支架放置支架外科治疗 姑息治疗姑息治疗 姑息切除姑息切除 内、外引流内、外引流PTCDPTCD化疗化疗放疗放疗光动力治疗光动力治疗第16页/共48页几种分型分期的优缺点比较（1）Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影
14、像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑第17页/共48页AJCC分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点几种分型分期的优缺点比较（2）第18页/共48页Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切过分强
15、调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期的优缺点比较（3）第19页/共48页疗效、预后和并发症 总的总的5 5年生存率年生存率10%10%左右左右 根治性切除根治性切除5 5年生存率年生存率30%_6030%_60 根治性切除疗效优于其它任何方法根治性切除疗效优于其它任何方法 姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异 放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据 肝脏移植疗效
16、有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）总的术后并发症总的术后并发症303040%40%，肝脏功能衰竭、感染常见，肝脏功能衰竭、感染常见 围手术期死亡率围手术期死亡率8%8%10%,10%,但近期有报道连续数十例根治术死亡率为但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0 0第20页/共48页手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术 要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术 要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术 要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻
17、合技术 要有要有CUSACUSA的应用技术的应用技术 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 要有耐心和体力要有耐心和体力第21页/共48页R0 切除：胆管所有的切缘病理检查阴性 淋巴结清扫 尾状叶胆管/尾状叶切除 多需要肝叶切除 R1/R2切除：达不到病理上根治的要求（肉眼或者病理）姑息性引流：手术、介入等方式几种手术的概念第22页/共48页围手术期的准备1.术前减黄引流（术前减黄引流（仍有争论）2.术前门静脉栓塞，对侧肝脏增生（术前门静脉栓塞，对侧肝脏增生（日本学者推崇日本学者推崇）3.胆管炎的治疗和预防胆管炎的治疗和预防(尽量避免尽量避免ERCP E
18、RCP 胆管炎控制后再手术等胆管炎控制后再手术等)第23页/共48页根治与扩大根治术KlatskinKlatskin瘤切除肝十二指肠韧带骨骼化肝叶尾状叶切除门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫联合胰十二指肠及周围脏器切除等第24页/共48页日本学者及部分学者主张行扩大根治术价值：可提高根治切除率有望提高远期生存率 有报道5 5年生存率可达50%50%左右风险：具有手术创伤大术后并发症多仍难以全部达到根治性切除术后长期生存率未得到进一步提高扩大根治术价值与风险第25页/共48页我们认为：有条件应尽量做到根治切除术中冰冻尽量保证切缘阴性必要时在保证安全情况下应行扩大根治术扩大根治术价值与
19、风扩大根治术价值与风险第26页/共48页肝移植的适应症及价值PichlmayrPichlmayr等提出的肝门部胆管癌行肝脏移植治疗的适应证为：已确诊为国际抗癌协会分期（UICCUICC）期病人，开腹探查无法切除者拟行R0R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1R1或R2R2切除者（R0R0：切缘无癌细胞；R1R1：切缘镜下有癌细胞；R2R2：切缘肉眼可见癌细胞）手术后肝内局部复发者第27页/共48页价值：可提高根治切除率手术难度有时比切除反而小有望获得长期无瘤生存患者生活质量佳反对者：肿瘤复发率高，有报道达90%以上与良性终末期肝病相比，相对疗效差供肝缺乏肝移植的适应症及价值第28页/共48页
20、临床资料第29页/共48页临 床 资 料（1 1）1990 1990 1990 1990年年6 6 6 6月至月至2005200520052005年年6 6 6 6月月 我院共收治高位胆管癌患者我院共收治高位胆管癌患者124124124124例例 占同期肝外胆管癌的占同期肝外胆管癌的61%61%61%61%胆道恶性肿瘤的胆道恶性肿瘤的31%31%31%31%胆道疾病的胆道疾病的1.12%1.12%1.12%1.12%男男82828282例，女例，女42424242例，男女比为例，男女比为1.951.951.951.95：1 1 1 1，年龄年龄32329292岁，平均年龄岁，平均年龄60.86
21、60.86 11.4211.42岁。岁。第30页/共48页98.88%31.92%68.08%61.48%38.52%1.12%临 床 资 料（2 2）第31页/共48页第一阶段：第一阶段：19901990年年6 6月月19951995年年1212月月1313例例第二阶段：第二阶段：19961996年年1 1月月20002000年年1212月月3030例例第三阶段：第三阶段：20012001年年1 1月月20052005年年6 6月月8181例例临 床 资 料（3 3）第32页/共48页90%90%的患者首发症状为黄疸部分病人表现为体重减轻，上腹痛和发热CA199CA199阳性率为79%79%
22、联合运用B B超、CTCT和MRCPMRCP，术前诊断符合率达94%94%临 床 资 料（4 4）第33页/共48页肿瘤标记物CA199阳性率为79.3%影像学检查联合运用B B超、CTCT和MRCPMRCP，术前诊断符合率达94.0%94.0%无创性MRCPMRCP直观显示肿瘤的位置及胆管内浸润范围CTCT和B B超显示有无肝叶萎缩和血管、淋巴转移 临 床 资 料（5 5）第34页/共48页第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段X2值值P值值手术切除率（手术切除率（%）54.54（6/11）72.22 (13/18)72.13 (44/61)1.4250.49根治切除率（根治切除率
23、（%）18.18（2/11)44.44 (8/18)57.38 (35/61)6.0050.05合并肝叶切除率合并肝叶切除率（%）16.67 (1/6)82.62 (11/13)70.45 (31/44)9.0740.01三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-1-1临 床 资 料（6 6）注：本表的手术切除率指切除例数除以接受手术的例数（包括肝脏移植）注：本表的手术切除率指切除例数除以接受手术的例数（包括肝脏移植）第35页/共48页临 床 资 料（7 7）第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段P值值手术切除率（手术切除率（%
24、）46（6/13）44(13/29)51(40/77)0.05根治切除率（根治切除率（%）15 (2/13)26(8/29)45(35/77)0.05合并肝叶切除率合并肝叶切除率(%)9（1/11）58（10/17)47(27/57)0.05 注：本表的手术切除率指切除例数除以总的病人例数（不包括肝脏移植）注：本表的手术切除率指切除例数除以总的病人例数（不包括肝脏移植）三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-2-2第36页/共48页临 床 资 料（8 8）术后并发症发生率为术后并发症发生率为31%31%肝功能衰竭肝功能衰竭 15.1%1
25、5.1%胆漏胆漏 11.0%11.0%上消化道出血上消化道出血9.6%9.6%腹腔内感染腹腔内感染8.2%8.2%切口严重感染切口严重感染4.1%4.1%围手术期死亡率围手术期死亡率11%11%第37页/共48页随访及统计学分析随访及统计学分析本组病例经电话或入户随访本组病例经电话或入户随访随访率随访率92.74%92.74%，失访率，失访率7.26%7.26%平均随访平均随访720720天（天（1 1天天27902790天）天）SPSS13.0SPSS13.0统计软件包进行卡方检验统计软件包进行卡方检验Kaplan-MeierKaplan-Meier生存率分析生存率分析临 床 资 料（9 9
26、）第38页/共48页临 床 资 料（1010）总体1，3，5年生存率分别为40%，22.8%和15.6%根治切除组:1，3，5年生存率分别为72.9%，60.6%,45.5%姑息切除组:1，3，5年生存率分别为26.7%，0,0 姑息引流:1，3，5年生存率分别为16%，4%,0 未手术组:1，3，5年生存率分别为21.1%，4.2%,0根治切除组的累积生存率与姑息切除、姑息引流活检、未手术相比有显著性差异（均P0.05）后三组相比无显著性差异（均P0.05）第39页/共48页临 床 资 料（1111）不同治疗方法累积生存率比较第40页/共48页第一阶段：1，3，5年累积生存率分别为36.4%
27、，9.1%和0 第二阶段：1，3，5年累积生存率分别为37.9%，17.2%和10.3%第三阶段：1，3，5年累积生存率分别为41.4%，30.9%和30.9%三阶段患者的累积生存率无显著差异临 床 资 料（1212）第41页/共48页临 床 资 料（1313）三阶段累积生存率无显著差异（P0.05）三阶段累积生存率比较第42页/共48页Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型各型切除率和生存率比较分型各型切除率和生存率比较肿瘤分型肿瘤分型I I型型IIII型型IIIaIIIa型型IIIbIIIb型型IVIV型型P P手术例数手术例数10109 98 8131318
28、18 切除例数切除例数7 75 55 510101414 根治切除例数根治切除例数7 75 52 27 78 8 切除率（切除率（%）707055.5655.5662.562.576.9576.9577.7877.78P P0.050.05根治切除率（根治切除率（%）707055.5655.56252553.8553.8544.4444.44P P0.050.05 生存率生存率(%)(%)(%)(%)1 1 1 1年年46.8846.8846.8846.8857.1457.1457.1457.142525252566.6766.6766.6766.6761.5261.5261.5261.52
29、P P0.050.053 3 3 3年年23.4423.4423.4423.4457.1457.1457.1457.1412.512.512.512.55050505020.5120.5120.5120.515 5 5 5年年0 0 0 057.1457.1457.1457.1412.512.512.512.50 0 0 020.5120.5120.5120.51临临 床床 资资 料（料（14141414）N=58N=58第43页/共48页TNM分期各期切除率和生存率比较肿瘤分期肿瘤分期0 0，I I期期IIII期期IIIIII期期IVIVa a型型IVIVb b型型P P手术例数手术例数2
30、29 99 929299 9 切除例数切除例数2 29 97 722221 1 根治切除例数根治切除例数1 19 95 514140 0 切除率（切除率（%）10010010010077.7877.7875.8675.8611.1111.11P P0.050.05根治切除率（根治切除率（%）505010010055.5655.5648.2848.280 0P P0.050.05 生存率生存率(%)(%)(%)(%)1 1 1 1年年10010010010010010010010044.4444.4444.4444.4447.0647.0647.0647.0633.3333.3333.3333.
31、33 P P0.050.053 3 3 3年年0 0 0 010010010010033.3333.3333.3333.3324.4024.4024.4024.400 0 0 05 5 5 5年年0 0 0 01001001001000 0 0 00 0 0 00 0 0 0（注：（注：1.II1.II型切除率、根治切除率、生存率与型切除率、根治切除率、生存率与IIIIII、IVIV型相比均有差异；型相比均有差异；2.02.0、I I型因例数较少，数据可能有误差。）型因例数较少，数据可能有误差。）临临 床床 资资 料（料（15151515）N=58N=58第44页/共48页Blumgart分期
32、各期切除率和生存率比较 肿瘤分期肿瘤分期I I期期IIII期期IIIIII期期IVIV期期P P手术例数手术例数17179 99 92323（1818）切除例数切除例数17179 95 51010（5 5）根治切除例数根治切除例数17176 61 15 5（0 0）切除率（切除率（%）10010010010055.5655.5643.4843.48（27.7827.78）P P0.050.05根治切除率（根治切除率（%）10010066.6766.6711.1111.1121.7421.74（0 0）P P0.050.05 生存率生存率(%)(%)(%)(%)1 1 1 1年年93.3393.
33、3393.3393.337575757522.2222.2222.2222.2230303030 P P0.050.053 3 3 3年年71.1171.1171.1171.1162.562.562.562.50 0 0 05 5 5 55 5 5 5年年0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 0N=58N=58临临 床床 资资 料（料（16161616）第45页/共48页美国资料.Actuarial survival curves after resection of hilar cholangiocarcinoma.R0 indicates complete resectio
34、n with histologically negative resection margins(median Actuarial survival curves after resection of hilar cholangiocarcinoma.R0 indicates complete resection with histologically negative resection margins(median survival 43 months).R1 indicates histologically involved resection margins(median surviv
35、al survival 43 months).R1 indicates histologically involved resection margins(median survival 24 months;24 months;P P.001 R0 versus R1).Loc Adv indicates patients explored,but found to have unresectable tumors owing to local invasion(no metastatic disease).001 R0 versus R1).Loc Adv indicates patient
36、s explored,but found to have unresectable tumors owing to local invasion(no metastatic disease)(median survival 16 months;(median survival 16 months;P P.19 R1 versus Loc Adv).Copyright 2007 Elsevier Inc.All rights reserved.19 R1 versus Loc Adv).Copyright 2007 Elsevier Inc.All rights reserved.第46页/共4
37、8页Blumgart 分期对手术切除判断有价值术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期只有根治性切除才能明显提高中长期生存率合并肝叶切除才能提高根治性切除率尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉对高度黄疸的病人术前减黄有利于术后恢复肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究 结论第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页