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1、睾丸癌的病理分型精原细胞瘤非精原细胞瘤（可有混合成分）畸胎瘤，恶性 胚胎癌 卵黄囊肿瘤（aFP）滋养叶肿瘤(HCG)第1页/共43页分期（美国Royal Marsden医院）I期 no evidence of metI M Tumor Marker 未发现转移灶II期 腹部LN转移 a、5cmIII期 横隔以上LN转移：abc同上 M 纵隔LN N 颈、锁上或腋LN O 无腋LN转移IV期 结外转移L(lung)H(肝)B(脑)Bo(骨)etc第2页/共43页睾丸癌的分期（简化）早期（病变局限在睾丸）I 期晚期（有睾丸以外转移）II、III、IV期注：（1）少数可以原发在腹膜后或纵隔 （2）分
2、期方法：影像学检查（英国）腹膜后LN清扫（us）（3）睾丸切除后 Tumor Marker 未降至正常者，按转移病例处理 第3页/共43页I 期睾丸癌的治疗患侧睾丸切除，送病理检查考虑对侧睾丸活检（约5可能有原位癌）第4页/共43页病理检查1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解各种成份比例2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯3、有无血管、淋巴管侵犯第5页/共43页I 期非精原细胞睾丸癌术后处理可有不同选择1）观察。仅在发现转移后再治疗2）2疗程BEP或BVP辅助化疗3）腹膜后LN清扫（us）无国际统一标准方案第6页/共43页术后处理：观察仅适合无血管侵犯病例术后可能30复发，其中无血管侵犯者可能仅101
3、5复发 需BEP4治疗使70患者避免了不必要的清扫手术或化疗发现复发后再化疗仍有良好治愈率（9799）第7页/共43页术后处理：化疗术后BEP2可使复发率从50降至 5预防腹膜后及其他部位复发化疗潜在长期不良作用：肾毒、神经毒、心血管作用、白血病危险、生殖毒性一疗程BEP已足？（ASCO 2000,Abst 340）第8页/共43页腹膜后LN清扫依据：CT腹膜后LN（）者清扫中约30为LN（）（Donohue JP等,B J Urol.1993）使远期复发从25降至0.6问题：手术合并症：射精障碍（Nerve Sparing手术可以避免）术后约15可发生肺转移，不如化疗？现状：美国多采用 英国
4、：非标准治疗第9页/共43页I 期非精原性睾丸癌：高危因素血管侵犯：48可能复发（vs 70）（Albers p等，JCO 2003）胚胎癌细胞成份 50Tumor Marker 增高高危病人睾丸切除后需补充治疗第10页/共43页I 期精原细胞瘤睾丸切除后约1520复发辅助放疗可降至5左右复发后仍多可用放疗/化疗治愈腹膜后LN清扫一般不用术后辅助化疗：非常规、试验性治疗第11页/共43页I 期精原细胞瘤：辅助放疗l主动脉旁及同侧髂动脉旁LN野 放疗：5年生存率 9899l胃肠反应，第二癌，对症睾丸功能l免除髂动脉旁放疗，减少不良反应，单用主动脉旁野放射剂量：30Gy vs 20Gy，无大差别
5、（FOSSA SD等，ASCO2002）第12页/共43页I 期精原细胞瘤：术后化疗Carboplatin 400mg/m 2 5y Follow up 复发率 2/108 （steiner H等，Urology2002）仅适于研究使用第13页/共43页I 期精原细胞瘤：术后观察Warde等，睾丸切除后辅助放疗 vs 观察 5年存活率 100 vs 99.8肿瘤4cm者或rete testis受侵犯者，可能适宜术后放疗第14页/共43页PET的价值是否优于CT，仍有争议，有待进一步研究有假阴性和假阳性Cremerius报告 PET 及 CT的sensitivity分别为87%，73%，Spec
6、ify city分别为94%，94%(J Nucl med 1998)第15页/共43页转移性睾丸癌的治疗BEP化疗为金标准，治愈率约80腹膜后LN受侵的非精原细胞瘤，美国也有人先作LN清扫腹膜后LN受犯的精原细胞瘤可能需并用放疗应根据预后分组拟定具体治疗方案第16页/共43页国际生殖细胞瘤研究协作组精原细胞瘤预后分级指标指标 良好 中等 不良aFP 正常 正常HCG Any AnyLDH Any Any原发灶 Any Any 转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶病人 90 105y OS 80 72 根据660例资料统计JCO 1997 第17页/共43页国际生殖细胞瘤研究协作组非精原细胞瘤预
7、后分级指标指标 良好 中等 不良aFP 10000HCG 50000LDH 1.5ULH 1.5-10ULH 10ULH原发灶 睾丸/腹膜后 睾丸/腹膜后 纵隔转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶 有肺外转移灶 病人 56 28 165y OS 92 80 48 根据5202例资料统计JCO 1997 第18页/共43页预后估计的补充指标两个疗程化疗后，aFP及HCG下降情况2疗程后 满意下降：预后好2疗程后 下降不满意：预后差 mazamdar:JCO 2001第19页/共43页转移性睾丸癌，预后良好者治疗方法欧洲随机对照研究证明（n800）BEP4 标准疗法BEP3 疗效相同 不良反应减低
8、de Wit R等，JCO 2001第20页/共43页BEP存在的问题 BLM肺毒性年龄40岁，肾功能不良者更易发生发生率约68，可有呼吸困难及CT上异常纤维索条影13可能因BLM肺毒性致死 Sullivan等，Ann Oncol 2003第21页/共43页可否省去BLM？ECOG study BEP3 E剂量360mg/m EP3 5y Surv 95%vs 86%，p=0.01结论：省去BLM降低疗效 Loehrer 等，JCO 1995第22页/共43页可否省去BLM？EORTC study BEP4 E剂量360mg/m EP4 CR rate 95%vs 87%p=0.0276 os
9、 及 RFS无显著差别结论：BLM could not be safely omitled de Wit R et al.Jco 1997 第23页/共43页可否省去BLM？BEP3 EP4 E剂量增大至500mg/m 两组os无区别 Culine等 ASCO 1999,abst 1188第24页/共43页Carboplatin可否代替DDP？EORTC study n=598 BEP4 DDP 100mg/m R BEC4 Carboplatin 500mg/m 3y Survival 97%vs 90%以BEP较好 Horwich A et al.JCO 1997第25页/共43页转移性睾
10、丸癌Intermediate or Poor Prognosis 治疗方法考虑更积极的化疗方案，包括增加新药、高剂量、干细胞移植第26页/共43页VIP(vp-16+IFO+DDP)ECOG/SWOG study,n=304 BEP R 治疗转移性睾丸癌 VIP 结果：2年FFS无区别，血液毒性VIP较强 Nicoles CR,JCO 1998第27页/共43页T-BEPVp-16 100mg/iv d15DDP 20mg/iv d15BLM 30iu iv d2，8，15TAXOL 175mg/iv d1 每3周重复13例，CR100%，18个月后全部NED de Wit R Int J C
11、ancer 1999第28页/共43页T-BEP的进一步研究（EORTC）phase/study T-BEP R BEP 进行中第29页/共43页睾丸癌.Poor Prognosis高强度化疗试验：CBOP/BEPInduction with Carboplatin BLM,VCR,DDP,继之用BEP54例Poor Prognostic Germ cell tumor3年存活 91.5%（95%CI 78.6-96.8）christian JA等，JCO 2003第30页/共43页睾丸癌.Poor Prognosis高强度化疗试验：POMB/ACE DDP,VCR,MTX,BLM/Actin
12、omycin,CTX,VP1612例原发纵隔、精原细胞瘤化疗后手术切除，5年存活率73%Bower M等，Easo J Cancer1997，Ann Oncol 1977第31页/共43页Salvage Chemotherapy睾丸癌，一线化疗(BEP)失败后，挽救治疗 VeIP(VLB,Ifosfamide,DDP)135例，CR 49.6 6y OS&DFS:32%,23.7%Lochrer等，JCO 1998第32页/共43页VLB/IFO/DDF Salvage 56例，CR 36%52m DFS 23%TIP(Taxol，Ifosf，DDP)salvage 30例，CR 77%33m
13、 DFS 73%Mc Caffrey等，JCO 1997第33页/共43页大剂量化疗/移植 4个Cancer center 310例回顾有以下情况者疗效不佳：1、移植前 PD状态2、纵隔原发非精原性生殖细胞瘤3、常规含Pt化疗完全无效4、HCG1000/L Beyer等，JCO 1996第34页/共43页首次复发时 大剂量化疗/移植报告 Bhatia等 65例 （JCO 2001）Median Follow up 39个月 57%Dis Free Motzer等 37例 DDP耐药者（JCO 1994）用Taxol+Ifo 预处理Hi dose Carb+Efoposide+移植 57%CR
14、30个月 DFS 41 Rick等 80例 （JCO 2001）含Pt治疗后复发进展 TIP化疗后，62例 Hi dose 化疗 3年 OS 30%even-free Surv 25%第35页/共43页Hi Dose vs Conventional Salvage 常规治疗失败后 280例（1st Relapse）EIP/VLB I P R EIP/VLBIP3 Carbo Hi dose/移植 Event Free Surv 无区别 Overall Surv Risti G等，ASCO2002第36页/共43页常规化疗后第二次复发病例挽救化疗：长期存活者极少大剂量化疗/移植：长期存活约15第
15、37页/共43页New Drug StudyOxaliplatin(DDP failed case,#32,RR 13%)Kollmannsberger,JCO 2002Gemcitabine,salvage treatment in 28 cases,21.4%ResponseOxaliplatin+Gemzar:(11/29 respond)Irinotecan:RR50%第38页/共43页化疗后残留病灶的处理应考虑手术切除化疗后纵隔及肺内病灶尤应切除 49 teratoma 32%necrosis 11%viable tumor 8%non-Germ cell tumor第39页/共43页Possible Biological Therapy?Germ Cell Tumor 61%EGFR 过表达抑制EGFR药物 未报导疗效有些病例有 C-KIT 表达Imatinib 有无疗效？第40页/共43页结 语1.大部分转移性睾丸癌BEP疗效良好2.少数复发病例抗药，尚缺乏标准方案3.可考虑提高药物剂量强度，大剂量化疗、干细胞移植、新药（VLB、Taxol、Ifosfamide、Carboplatin、Taxol、Gemzar、Oxaliplatin）尚缺乏大系列对照研究。第41页/共43页第42页/共43页谢谢您的观看！第43页/共43页