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1、肝门部胆管癌的临床进展肝门部胆管癌的临床进展中山大学附属第三医院肝移植中心中山大学附属第三医院肝移植中心张彤张彤肝门部胆管癌的治疗难点肝门部胆管癌的治疗难点肝门部胆管癌放、化疗均不敏感，只有通过肝门部胆管癌放、化疗均不敏感，只有通过手术切除才有可能治愈手术切除才有可能治愈由于肝门部胆管癌位置特殊，易侵犯邻近的由于肝门部胆管癌位置特殊，易侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，手术难度和门静脉、肝动脉和肝脏实质，手术难度和风险大风险大术前评估术前评估手术禁忌证手术禁忌证术前准备术前准备手术治疗手术治疗预后预后术前评估术前评估影像学检查影像学检查 MRI+MRCPMRI+MRCP优点：优点：MRCPM
2、RCP具有无创性具有无创性显示梗阻上、下两端的胆道情况显示梗阻上、下两端的胆道情况显示肿瘤对胆道系统和胆管周围组织的浸润显示肿瘤对胆道系统和胆管周围组织的浸润情况情况显示肝门周围血管和淋巴结受累情况显示肝门周围血管和淋巴结受累情况显示邻近肝实质浸润和远处转移情况显示邻近肝实质浸润和远处转移情况已成为诊断肝门部胆管癌首选影像学检查方法已成为诊断肝门部胆管癌首选影像学检查方法术前评估术前评估影像学检查影像学检查 MRCPMRCP缺点：缺点：分辨率相对较低分辨率相对较低，对于需要进行术前胆道引，对于需要进行术前胆道引流的患者，最好选择流的患者，最好选择PTCPTC或或ERCPERCP，从而使肝，从而
3、使肝内胆管系统显示更加清楚内胆管系统显示更加清楚胆管引流前常规行胆管引流前常规行MRCPMRCP，因为一旦进行胆管，因为一旦进行胆管插管就无法再评估胆道系统受累程度插管就无法再评估胆道系统受累程度术前评估术前评估影像学检查影像学检查正电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像(PET-CT)(PET-CT)对胆对胆管癌的诊断意义还管癌的诊断意义还不确定不确定AndersonAnderson等研究结果表明，等研究结果表明，PETPET扫描可探测扫描可探测到直径到直径1 cm1 cm的结节病灶，敏感性达的结节病灶，敏感性达8585缺点：缺点：PETPET在在胆管发生炎症或放置支架胆管发生炎症或
4、放置支架时会时会有假阳性结果有假阳性结果术前评估术前评估分型和分期分型和分期 常用的肝门部胆管癌的临床分型与分期方常用的肝门部胆管癌的临床分型与分期方法有法有3 3种：种：美国癌症联合会美国癌症联合会(AJCCAJCC)分期分期Bismuth-Bismuth-CorletteCorlette分型分型美国斯隆美国斯隆-凯特琳癌症中心凯特琳癌症中心(MSKCCMSKCC)的的改良改良T T分期法分期法术前评估术前评估分型和分期分型和分期AJCCAJCC分期分期是根据是根据病理病理进行的肿瘤分期，对判断患者进行的肿瘤分期，对判断患者预预后后有一定的帮助，但对有一定的帮助，但对肿瘤可切除性肿瘤可切除性
5、评估意义不大评估意义不大BismuthBismuthCorletteCorlette分型分型反映了肿瘤在胆道系统的反映了肿瘤在胆道系统的解解剖定位剖定位，对选择术式有一定帮助，但，对选择术式有一定帮助，但不能反映不能反映肿瘤对肿瘤对周围结构的浸润情况周围结构的浸润情况MSKCCMSKCC分期分期根据术前影像学检查结果中胆管、血管侵根据术前影像学检查结果中胆管、血管侵犯和肝叶萎缩情况提出的改良犯和肝叶萎缩情况提出的改良T T分期分期弥补了弥补了Bismuth-Bismuth-CorletteCorlette分型的不足分型的不足MSKCCMSKCC分期与分期与根治性切除率根治性切除率和和生存率生存
6、率有关，有关，T1T1分期切分期切除率为除率为5959，中位生存时间为，中位生存时间为2020个月；个月；T3T3分期切除率分期切除率为为0 0，中位生存时间仅为，中位生存时间仅为8 8个月个月手术禁忌证手术禁忌证患者因素患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手术；：患者合并其他疾病不能耐受大手术；严重肝硬化严重肝硬化局部因素局部因素：肿瘤侵犯至双侧二级胆管；门静脉主：肿瘤侵犯至双侧二级胆管；门静脉主干近端至分支被包绕或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对干近端至分支被包绕或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉主干被包围或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉主干被包围或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对侧肿瘤侵犯至二级胆管；一侧肿瘤
7、侵犯至二级胆侧肿瘤侵犯至二级胆管；一侧肿瘤侵犯至二级胆管伴对侧门静脉支被包围或闭塞管伴对侧门静脉支被包围或闭塞转移因素转移因素：病理检查证实淋巴结转移超出肝十二：病理检查证实淋巴结转移超出肝十二指肠韧带水平；肺、肝转移或腹膜转移指肠韧带水平；肺、肝转移或腹膜转移术前准备术前准备术前胆管引流术前胆管引流 肝门部胆管癌伴黄疸患者肝门部胆管癌伴黄疸患者术前是否行胆管引流术前是否行胆管引流一直存在一直存在争议争议优点优点：降低胆红素水平；减少胆管炎风险；改善：降低胆红素水平；减少胆管炎风险；改善营养状态；改善肝、肾功能；促进术后肝再生等营养状态；改善肝、肾功能；促进术后肝再生等缺点缺点：易导致感染；肿
8、瘤种植性转移；增加围手：易导致感染；肿瘤种植性转移；增加围手术期并发症发生率术期并发症发生率一项一项MetaMeta分析显示：术前胆管引流分析显示：术前胆管引流并不会并不会对肝门对肝门部胆管癌预后有积极作用；部胆管癌预后有积极作用；长期胆道梗阻长期胆道梗阻会造成会造成胆汁淤积，肝、肾功能衰竭，胆汁淤积，肝、肾功能衰竭，增加术后并发症发增加术后并发症发生率与病死率生率与病死率 SewnathSewnath ME ME，et alet alAnn Ann SurgSurg，20022002，236(1)236(1)：1717一一2727术前准备术前准备术前胆管引流术前胆管引流国内张斌和吴志勇认为术
9、前胆管引流应该根国内张斌和吴志勇认为术前胆管引流应该根据据胆道受累程度胆道受累程度决定决定目前，术前胆管引流主要用于以下几种情况：目前，术前胆管引流主要用于以下几种情况：黄疸严重或历时较长黄疸严重或历时较长(4(4周周)；凝血功能异；凝血功能异常；合并严重营养不良、一般情况差的患常；合并严重营养不良、一般情况差的患者；合并较严重胆道感染者；肝功能差、者；合并较严重胆道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；拟行门静脉栓塞者除者；拟行门静脉栓塞者术前准备术前准备门静脉栓塞门静脉栓塞门静脉栓塞的必要性门静脉栓塞的必要性：大多数肝门部胆管癌患者
10、大多数肝门部胆管癌患者伴有黄疸以及胆汁淤积性肝功能损害；肝门部胆伴有黄疸以及胆汁淤积性肝功能损害；肝门部胆管癌手术切除常需联合肝叶切除，剩余肝脏功能管癌手术切除常需联合肝叶切除，剩余肝脏功能容量是影响预后的关键因素容量是影响预后的关键因素术前门静脉栓塞由术前门静脉栓塞由MakuuchiMakuuchi提出，以解决预留肝提出，以解决预留肝组织增生不足、肝功能储备不够的问题；通过单组织增生不足、肝功能储备不够的问题；通过单侧门静脉支栓塞使预留肝组织在术前进行代偿性侧门静脉支栓塞使预留肝组织在术前进行代偿性增生，防止术后肝功能衰竭增生，防止术后肝功能衰竭术前准备术前准备门静脉栓塞门静脉栓塞门静脉栓塞
11、的门静脉栓塞的指征指征：当肝切除量大于肝实质总量的：当肝切除量大于肝实质总量的6060时，术前需行一侧门静脉栓塞术；对于肝功能时，术前需行一侧门静脉栓塞术；对于肝功能正常，剩余肝脏体积小于肝实质体积的正常，剩余肝脏体积小于肝实质体积的2020，或者，或者肝功能不全，剩余肝脏体积小于肝实质体积的肝功能不全，剩余肝脏体积小于肝实质体积的4040的患者亦可考虑使用门静脉栓塞的患者亦可考虑使用门静脉栓塞难点：难点：当肿瘤位于左、右肝管结合处时，术前很难当肿瘤位于左、右肝管结合处时，术前很难确定是采取左半肝还是右半肝切除术，从而无法决确定是采取左半肝还是右半肝切除术，从而无法决定栓塞哪一侧门静脉支定栓塞
12、哪一侧门静脉支门静脉栓塞的门静脉栓塞的并发症并发症包括：肝被膜下血肿、腹腔积包括：肝被膜下血肿、腹腔积血、假性动脉瘤、门静脉栓塞移位、气胸、感染等血、假性动脉瘤、门静脉栓塞移位、气胸、感染等目前，门静脉栓塞在目前，门静脉栓塞在日本日本已常规应用于已常规应用于扩大根治术扩大根治术术前准备术前准备腹腔镜检查腹腔镜检查尽管有详尽的术前影像学检查，但在行剖腹探查尽管有详尽的术前影像学检查，但在行剖腹探查时仍有部分肝门部胆管癌患者存在局部不能切除时仍有部分肝门部胆管癌患者存在局部不能切除的病变，最终只有的病变，最终只有4040一一5050的患者获得的患者获得根治性根治性切除切除主要应用于主要应用于隐匿性
13、转移可能性较高的患者隐匿性转移可能性较高的患者优点优点：腹腔镜检查：腹腔镜检查可以发现可以发现肝脏和腹腔转移癌进肝脏和腹腔转移癌进而避免行剖腹探查而避免行剖腹探查缺点缺点：腹腔镜检查：腹腔镜检查无法检测无法检测血管和淋巴结受累的血管和淋巴结受累的情况情况3636的的T2T2、T3T3期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐匿性转移灶；而仅匿性转移灶；而仅9 9的的T1T1期肿瘤患者在腹腔镜下期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐匿性转移灶。故建议可检测到隐匿性转移灶。故建议对对T2T2、T3T3期肿瘤期肿瘤患者行腹腔镜检查患者行腹腔镜检查手术治疗手术治疗R0R0切除切除根治性切除根
14、治性切除(R0)(R0)是治愈肝门部胆管癌的惟一是治愈肝门部胆管癌的惟一希望，为达到希望，为达到R0R0切除多数病例需要联合肝切除多数病例需要联合肝叶和叶和(或或)肝尾状叶切除；联合门静脉和肝尾状叶切除；联合门静脉和(或或)肝动脉切除重建可以提高肝动脉切除重建可以提高R0R0切除率，延长切除率，延长生存时间；联合胰十二指肠切除或扩大肝生存时间；联合胰十二指肠切除或扩大肝切除、肝移植仍有分歧切除、肝移植仍有分歧手术治疗手术治疗R0R0切除切除为了保证达到为了保证达到R0R0切除，许多学者主张切除，许多学者主张术中冷术中冷冻病理检查冻病理检查MSKCCMSKCC的研究结果发现：术中冷冻病理检查的研
15、究结果发现：术中冷冻病理检查的的敏感性和特异性敏感性和特异性分别为分别为7171和和100100，而，而阳性预测值阳性预测值与与阴性预测值阴性预测值分别为分别为100100和和8080手术治疗手术治疗R0R0切除禁忌症切除禁忌症若术前影像学资料或手术探查明确以下情若术前影像学资料或手术探查明确以下情况为况为不可切除或无法行不可切除或无法行R0R0切除切除：腹膜、肝、：腹膜、肝、肺等广泛转移远处转移；肿瘤累及双侧二肺等广泛转移远处转移；肿瘤累及双侧二级肝管；肿瘤包裹或侵犯门静脉分叉以上级肝管；肿瘤包裹或侵犯门静脉分叉以上的门静脉左干和右干；双侧肝动脉的门静脉左干和右干；双侧肝动脉(有部分有部分学
16、者认为仍可以切除学者认为仍可以切除)或双侧门静脉侵犯；或双侧门静脉侵犯；一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支、肝动脉一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支、肝动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯；单侧二级肝或二级以上胆管受肿瘤侵犯；单侧二级肝管伴对侧门静脉被肿瘤包裹或堵塞管伴对侧门静脉被肿瘤包裹或堵塞对肝门部胆管癌行积极根治性切除对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据的依据胆管外侵犯的生物学特征胆管外侵犯的生物学特征：肝门部胆管癌除：肝门部胆管癌除直接浸润、淋巴转移、血行转移外，还可直接浸润、淋巴转移、血行转移外，还可沿神经周围间隙转移及跳跃式生长转移沿神经周围间隙转移及跳跃式生长转移肝门部胆管癌较少发生远处转移，肝门部
17、胆管癌较少发生远处转移，局部复发局部复发是切除术后复发的主要形式是切除术后复发的主要形式虽然高度分化的虽然高度分化的乳头状腺癌乳头状腺癌少见胆管周围浸少见胆管周围浸润，但润，但结节型、硬化型和浸润型结节型、硬化型和浸润型肝门部胆肝门部胆管癌即使体积很小，也会沿着胆管系统、管癌即使体积很小，也会沿着胆管系统、神经间隙及局部淋巴结转移神经间隙及局部淋巴结转移对肝门部胆管癌行积极根治性切除对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据的依据肿瘤胆管浸润的特点肿瘤胆管浸润的特点：肝门部胆管癌在黏膜：肝门部胆管癌在黏膜下层的浸润长度平均为下层的浸润长度平均为6 mm6 mm，大多不超过，大多不超过10 mm10
18、mm一般认为近端切缘一般认为近端切缘5 mm5 mm以上，远端胆管切缘以上，远端胆管切缘到胰腺入口到胰腺入口对肝门部胆管癌行积极根治性切除对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据的依据大宗病例或临床对照研究大宗病例或临床对照研究：CapussottiCapussotti等分等分析了析了20072007年以前的肝门部胆管癌的文献资年以前的肝门部胆管癌的文献资料表明：多数病理学研究证实孤立性的胆料表明：多数病理学研究证实孤立性的胆管切除是不够的，联合肝叶切除管切除是不够的，联合肝叶切除(包括肝尾包括肝尾状叶状叶)的胆管切除可以显著提高凡切除率和的胆管切除可以显著提高凡切除率和远期生存率远期生存率手术治
19、疗手术治疗肝叶切除的适应证和切肝叶切除的适应证和切除策略除策略适应证适应证：局部切除适合位于肝总管且未累及：局部切除适合位于肝总管且未累及汇合部的肝门部胆管癌。但有学者认为仅汇合部的肝门部胆管癌。但有学者认为仅仅适合于没有累及胆管汇合部的、局限于仅适合于没有累及胆管汇合部的、局限于胆管壁的胆管壁的(Tis(Tis和和T1T1期期)的小的乳头状癌，其的小的乳头状癌，其余病例均需联合肝叶切除余病例均需联合肝叶切除联合肝叶切除的策略选择联合肝叶切除的策略选择手术治疗手术治疗联合肝切除联合肝切除联合肝切除可以切除肝门部胆管癌直接浸润联合肝切除可以切除肝门部胆管癌直接浸润的肝组织和肝内胆管转移癌，增加了
20、肝门的肝组织和肝内胆管转移癌，增加了肝门部胆管癌的部胆管癌的R0R0切除率，提高了无瘤生存率，切除率，提高了无瘤生存率，降低了术后复发率降低了术后复发率ShiShi等对等对6969例肝门部胆管癌患者行手术切除，例肝门部胆管癌患者行手术切除，其中其中3838例行联合肝切除，例行联合肝切除，3l3l例行局部肿瘤例行局部肿瘤切除切除手术治疗手术治疗肝尾状叶切除肝尾状叶切除肝尾状叶胆管解剖学特点：可汇人左、右肝管及肝尾状叶胆管解剖学特点：可汇人左、右肝管及左、右肝管汇合处，但以汇入左肝管为主左、右肝管汇合处，但以汇入左肝管为主混混合性引流合性引流特点，致使肝门部胆管癌常累及肝尾状特点，致使肝门部胆管癌
21、常累及肝尾状叶叶肝门部胆管癌患者中肝门部胆管癌患者中40409898的病变累及肝尾的病变累及肝尾状叶状叶目前，肝门部胆管癌是否常规切除肝尾状叶还存目前，肝门部胆管癌是否常规切除肝尾状叶还存在在争议争议。多数学者认为，在治疗肝门部胆管癌时。多数学者认为，在治疗肝门部胆管癌时应根据肿瘤的位置选择性地联合行肝尾状叶切除应根据肿瘤的位置选择性地联合行肝尾状叶切除手术治疗手术治疗淋巴结清扫淋巴结清扫共识共识：肝门部胆管癌区域淋巴结转移很常见，：肝门部胆管癌区域淋巴结转移很常见，这是影响肝门部胆管癌预后的重要因素之这是影响肝门部胆管癌预后的重要因素之一一目前关于目前关于淋巴结的清扫范围淋巴结的清扫范围还存
22、在争议还存在争议目前认为存在肝十二指肠韧带外的淋巴结广目前认为存在肝十二指肠韧带外的淋巴结广泛转移的肝门部胆管癌无法行根治性切除，泛转移的肝门部胆管癌无法行根治性切除，因此，一般因此，一般不进行肝十二指肠韧带外淋巴不进行肝十二指肠韧带外淋巴结清扫术结清扫术手术治疗手术治疗淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围肝十二指肠韧带骨骼化清扫肝十二指肠韧带骨骼化清扫是肝门部胆管癌根治是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部分性手术的重要组成部分骨骼化清扫具体要求：保留肝十二指肠韧带内的骨骼化清扫具体要求：保留肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉，切除其他包括肝外胆管、神经、肝动脉、门静脉，切除其他包括肝外胆管、神经、淋巴
23、结、脂肪、纤维组织等可能被肿瘤侵犯的组淋巴结、脂肪、纤维组织等可能被肿瘤侵犯的组织。织。第一站淋巴结转移第一站淋巴结转移(包括胆囊管、胆总管旁、包括胆囊管、胆总管旁、肝门和门静脉旁淋巴结肝门和门静脉旁淋巴结)经肝十二指肠韧带骨骼化经肝十二指肠韧带骨骼化清扫仍能达到清扫仍能达到R0R0切除已达共识；切除已达共识；第二站淋巴结转第二站淋巴结转移移(包括胰周、十二指肠周围、肠系膜上、胰十二包括胰周、十二指肠周围、肠系膜上、胰十二指肠后淋巴结指肠后淋巴结)经过清扫是否能到达经过清扫是否能到达R0R0切除仍无定切除仍无定论论TsaoTsao等认为局部淋巴结转移不是手术禁忌证，即等认为局部淋巴结转移不是手
24、术禁忌证，即使腹主动脉旁淋巴结转移仍可手术切除使腹主动脉旁淋巴结转移仍可手术切除手术治疗手术治疗淋巴结清扫淋巴结清扫方法方法可先将胆囊从肝床上剥离，淤胆严重者可穿刺减可先将胆囊从肝床上剥离，淤胆严重者可穿刺减压，以胆囊为牵引，帮助显露压，以胆囊为牵引，帮助显露切开血管鞘，从切开血管鞘，从GlissonGlisson鞘中分离出门静脉和肝动鞘中分离出门静脉和肝动脉，以细带环绕牵引，在直视下予以保护脉，以细带环绕牵引，在直视下予以保护低位切断胆总管，远端切断结扎，十二指肠后方低位切断胆总管，远端切断结扎，十二指肠后方和胰腺上方的淋巴结一并分离切除，注意肝十二和胰腺上方的淋巴结一并分离切除，注意肝十二
25、指肠韧带后方淋巴结清扫，仔细分离至肝门部，指肠韧带后方淋巴结清扫，仔细分离至肝门部，见左、右肝管、门静脉、肝动脉的汇合部由高到见左、右肝管、门静脉、肝动脉的汇合部由高到低位于低位于3 3个不同的平面，实现肝门部个不同的平面，实现肝门部“立交桥式立交桥式”显露，将肿瘤连同淋巴结、神经纤维、脂肪等组显露，将肿瘤连同淋巴结、神经纤维、脂肪等组织全部彻底切除织全部彻底切除手术治疗手术治疗门静脉切除门静脉切除门静脉受累门静脉受累是肝门部胆管癌无法获得是肝门部胆管癌无法获得R0R0切除的常切除的常见原因之一见原因之一合理的门静脉切除合理的门静脉切除有益于提高有益于提高R0R0切除率和远期生切除率和远期生存
26、率，同时增加了手术风险和术后并发症发生率存率，同时增加了手术风险和术后并发症发生率门静脉切除的适应证门静脉切除的适应证：门静脉主干或左干、右干：门静脉主干或左干、右干单独受累小于单独受累小于3 cm3 cm时，可与肿瘤一并切除后行血时，可与肿瘤一并切除后行血管吻合或人工血管移植；一旦门静脉主干及分支管吻合或人工血管移植；一旦门静脉主干及分支同时受累、分叉部受累或门静脉主干受累超过同时受累、分叉部受累或门静脉主干受累超过3 3 cmcm，肿瘤切除将十分困难，肿瘤切除将十分困难手术治疗手术治疗门静脉切除门静脉切除门静脉切除重建方法门静脉切除重建方法：门静脉：门静脉局部受累局部受累，可，可作楔型切除
27、后直接修复；若作楔型切除后直接修复；若节段性切除在节段性切除在3 3 cmcm以下以下，可争取作端端吻合；若，可争取作端端吻合；若节段性切节段性切除在除在3 cm3 cm以上以上，可采用自体静脉移植术，可采用自体静脉移植术(如如髂外静脉、颈静脉、脾静脉、左肾静脉等髂外静脉、颈静脉、脾静脉、左肾静脉等)或同种异体静脉移植或同种异体静脉移植手术治疗手术治疗肝动脉切除肝动脉切除肝动脉切除重建的临床意义肝动脉切除重建的临床意义尚未明确尚未明确尽管有报道肝切除联合肝动脉切除重建在肝尽管有报道肝切除联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌患者身上成功地进行，但手术门部胆管癌患者身上成功地进行，但手术风险比未行肝动
28、脉切除重建的风险高，同风险比未行肝动脉切除重建的风险高，同时其治疗肝门部胆管癌的时其治疗肝门部胆管癌的效果并不理想效果并不理想由于不同报道意见不一致，肝动脉切除的作由于不同报道意见不一致，肝动脉切除的作用尚待进一步研究用尚待进一步研究手术治疗手术治疗肝动脉切除肝动脉切除肝动脉重建的原则肝动脉重建的原则：对肝动脉切除长度不超：对肝动脉切除长度不超过过3 cm3 cm，血管直径大于，血管直径大于2 mm2 mm肝动脉重建可肝动脉重建可采取直接吻合；受累血管超过采取直接吻合；受累血管超过3 em3 em，可用，可用人工血管或自身大隐静脉；肝固有动脉切人工血管或自身大隐静脉；肝固有动脉切除过长者，可离
29、断胃十二指肠动脉远端，除过长者，可离断胃十二指肠动脉远端，进行吻合进行吻合手术治疗手术治疗联合肝胰十二指肠切除术联合肝胰十二指肠切除术当肝门部胆管癌当肝门部胆管癌侵犯十二指肠侵犯十二指肠、肿瘤由肝门肿瘤由肝门部至胆管末端弥漫性生长部至胆管末端弥漫性生长、侵犯胰头侵犯胰头等情等情况时，可考虑联合肝胰十二指肠切除术况时，可考虑联合肝胰十二指肠切除术(HPD)(HPD)通常先完成肿瘤的上切缘切除，联合部分肝通常先完成肿瘤的上切缘切除，联合部分肝或半肝切除以及附加尾状叶切，骨骼化清或半肝切除以及附加尾状叶切，骨骼化清扫肝十二指肠韧带后，再将远端受侵胆管扫肝十二指肠韧带后，再将远端受侵胆管连同胰头十二指
30、肠切除连同胰头十二指肠切除手术治疗手术治疗原位肝移植原位肝移植原位肝移植是原位肝移植是不可切除的肝门部胆管癌不可切除的肝门部胆管癌新的新的治疗方法治疗方法原位肝移植可切除所有肿瘤可能浸润的结构，原位肝移植可切除所有肿瘤可能浸润的结构，包括门静脉，左、右肝管和萎缩肝叶。因此，包括门静脉，左、右肝管和萎缩肝叶。因此，原位肝移植使原位肝移植使局部浸润非常广泛的肝门部胆局部浸润非常广泛的肝门部胆管癌患者管癌患者获得获得R0R0切除成为可能切除成为可能早期早期原位肝移植术治疗肝门部胆管癌原位肝移植术治疗肝门部胆管癌术后复术后复发率和病死率发率和病死率比较高，效果不太理想比较高，效果不太理想手术治疗手术治
31、疗原位肝移植原位肝移植合理选择受者合理选择受者，肝移植和常规根性切除手术，肝移植和常规根性切除手术治疗肝门部胆管癌的效果相当，甚至优于治疗肝门部胆管癌的效果相当，甚至优于后者后者对于对于Bismuth-Codette IVBismuth-Codette IV型无肝外转移型无肝外转移者，者，可考虑全肝切除、肝移植术可考虑全肝切除、肝移植术但供肝紧张、治疗费用昂贵、术后高复发率但供肝紧张、治疗费用昂贵、术后高复发率等制约因素限制了肝移植的应用等制约因素限制了肝移植的应用手术治疗手术治疗原位肝移植原位肝移植随着随着新辅助放、化疗新辅助放、化疗的应用，疗效有了显著改善的应用，疗效有了显著改善Heimb
32、achHeimbach等对等对6565例按照了例按照了MayoMayo肝癌肝移植协议肝癌肝移植协议治治疗的肝门部胆管癌患者研究发现，术后疗的肝门部胆管癌患者研究发现，术后1 1、5 5年生年生存率分别为存率分别为9l9l和和7676新辅助疗法联合原位肝移植新辅助疗法联合原位肝移植的最大难题是肝源不的最大难题是肝源不足，因此对接受该治疗的患者应进行严格筛选使足，因此对接受该治疗的患者应进行严格筛选使有限的肝源得到最合理的利用有限的肝源得到最合理的利用目前，肝移植目前，肝移植尚不能被认为尚不能被认为是治疗肝门部胆管癌是治疗肝门部胆管癌的标准方法，但使肝门部胆管癌合并原发性硬化的标准方法，但使肝门部
33、胆管癌合并原发性硬化性胆管炎的患者获得了治愈的可能性胆管炎的患者获得了治愈的可能手术治疗手术治疗姑息性治疗姑息性治疗术前评估手术风险大或手术不能切除者，可行姑术前评估手术风险大或手术不能切除者，可行姑息性治疗息性治疗姑息性治疗的目的姑息性治疗的目的是减轻胆道梗阻引起的难治性是减轻胆道梗阻引起的难治性瘙痒症和胆管炎，防止胆汁淤积性肝功能衰竭，瘙痒症和胆管炎，防止胆汁淤积性肝功能衰竭，延长生存时间，提高生命质量延长生存时间，提高生命质量姑息性治疗包括姑息性治疗包括胆肠吻合旁路手术胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引内镜胆道引流流和和PTBDPTBD。内镜支架植入术内镜支架植入术与胆肠吻合旁路手术比较成功率
34、与胆肠吻合旁路手术比较成功率相当，但并发症发生率低，故姑息性治疗时比较相当，但并发症发生率低，故姑息性治疗时比较常用常用在在无胆管炎无胆管炎的情况下，的情况下，单侧胆管引流单侧胆管引流就足以减轻就足以减轻症症手术治疗手术治疗姑息性治疗姑息性治疗目前应用的支架主要有两种：金属支架和塑料支目前应用的支架主要有两种：金属支架和塑料支架架金属支架金属支架长期通畅率和相对成本效益比长期通畅率和相对成本效益比塑料支架塑料支架高，金属支架能保持通畅长达高，金属支架能保持通畅长达9 9个月，而塑料支架个月，而塑料支架由于闭塞、移位或胆管炎，每隔由于闭塞、移位或胆管炎，每隔2 23 3个月便需要个月便需要更换更
35、换1 1次。因此，次。因此，金属支架金属支架主要用于主要用于生存时间生存时间66个个月的患者，而对于月的患者，而对于生存时间生存时间66个月或准备近期行个月或准备近期行手术切除手术切除的患者则采用的患者则采用塑料支架塑料支架内镜支架植入术内镜支架植入术不可行，可以考虑行不可行，可以考虑行经皮胆道支经皮胆道支架植入术架植入术胆道支架植入术胆道支架植入术并发症并发症：胆道再狭窄、支架断裂、：胆道再狭窄、支架断裂、出血、穿孔、支架移位或脱落、肠梗阻、胆管炎出血、穿孔、支架移位或脱落、肠梗阻、胆管炎等并发症等并发症手术治疗手术治疗姑息性治疗姑息性治疗胆肠吻合旁路手术包括胆肠吻合旁路手术包括开腹手术开腹
36、手术和和腹腔镜手腹腔镜手术术两种两种胆肠吻合旁路手术的优点在于胆肠吻合旁路手术的优点在于通畅率高通畅率高且且避避免免了胆道支架置入术了胆道支架置入术更换支架更换支架的麻烦；但的麻烦；但其术后其术后并发症发生率和病死率高并发症发生率和病死率高胆肠吻合旁路手术主要用于以下胆肠吻合旁路手术主要用于以下3 3类患者：类患者：(1)(1)剖腹探查时发现局部无法切除的晚期肿剖腹探查时发现局部无法切除的晚期肿瘤患者；瘤患者；(2)(2)无法接受胆道支架再次更换的无法接受胆道支架再次更换的患者；患者；(3)(3)预期生存时间长又不适合手术切预期生存时间长又不适合手术切除的患者除的患者预后预后国内国内肝门部胆管
37、癌的肝门部胆管癌的手术切除率手术切除率为为5454一一8383，根治性切除率根治性切除率为为30305050国外手术切除率国外手术切除率为为28289595，根治性切除根治性切除率率为为1414一一9595，5 5年生存率为年生存率为25254040预后预后影响肝门部胆管癌预后的影响肝门部胆管癌预后的最重要因素最重要因素是是R0R0切切除除R0R0切除患者切除患者3 3年生存率高达年生存率高达5050，5 5年生存率年生存率为为1010一一4444姑息性治疗姑息性治疗的的3 3年生存率仅为年生存率仅为0 04 4预后预后对预后对预后有利的因素有利的因素包括：肿瘤分化良好、淋包括：肿瘤分化良好、
38、淋巴结阴性、无肝脏浸润、乳头状癌、血清巴结阴性、无肝脏浸润、乳头状癌、血清胆红素胆红素154154 umolumolL L、全身状况良好、全身状况良好常见复发部位常见复发部位包括包括肝门、肝、腹膜肝门、肝、腹膜，中位复，中位复发时间为发时间为12124343个月个月影响复发的因素影响复发的因素包括肿瘤组织学分级、包括肿瘤组织学分级、TNMTNM分期和手术切缘状况分期和手术切缘状况预后预后在寻求规范化根治切除标准的基础上选择个在寻求规范化根治切除标准的基础上选择个体化的手术方案，是目前能改善肝门部胆体化的手术方案，是目前能改善肝门部胆管癌预后的最切实可行的治疗策略管癌预后的最切实可行的治疗策略小结小结手术切除仍是治疗肝门部胆管癌的主要手段手术切除仍是治疗肝门部胆管癌的主要手段联合肝切除术的应用，提高了联合肝切除术的应用，提高了R0R0切除率，改善了切除率，改善了肝门部胆管癌的预后。术前胆道引流、门静脉栓肝门部胆管癌的预后。术前胆道引流、门静脉栓塞和腹腔镜检查，选择性应用于某些患者可以提塞和腹腔镜检查，选择性应用于某些患者可以提高手术安全性和改善预后高手术安全性和改善预后原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步研究研究为了改善肝门部胆管癌长期疗效，有效的辅助治为了改善肝门部胆管癌长期疗效，有效的辅助治疗是必不可少的疗是必不可少的谢谢！