消化道出血-急诊学.ppt

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1、消化道出血消化道出血gastrointestinal hemorrhage 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 内八科 陶 冀定义定义消化道出血消化道出血常表现为常表现为呕血、黑便、血便呕血、黑便、血便等，并伴有血等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（消化道以屈氏韧带（the ligament of the ligament of TraitzTraitz）为界，为界，其上的消化道出血称其上的消化道出血称上消化道出血上消化道出血其下的消化道出血其下的消化道出血称为称为下

2、消化道出血下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性。消化道短时间内大量出血称急性大量出血大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding)部位与范围部位与范围上消化道出血上消化道出血病因病因上消化道出血上消化道出血病因病因 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎（一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血（一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血（一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病食管癌食管癌（二）癌性溃疡（二）癌性溃疡（二）癌性溃疡（二）癌性溃疡胃癌胃癌串珠样食管静脉曲张串珠样

3、食管静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎（四）其他（四）其他食管炎出血食管炎出血（四）其他（四）其他胆道出血（四）其他（四）其他上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因消化性溃疡消化性溃疡门脉高压门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂引起的食管胃底静脉曲张破裂消化道肿瘤消化道肿瘤急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂下消化道出血病因下消化道出血病因（一）肠道原发疾病（一）肠道原发疾病肿瘤和息肉肿瘤和息肉炎症性病变炎

4、症性病变血管病变血管病变肠壁结构性病变肠壁结构性病变肛门病变、痔和肛裂肛门病变、痔和肛裂结肠癌结肠癌 结肠息肉结肠息肉结核（结核（TB）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）淋巴瘤淋巴瘤白白血血病病和和出出血血性性疾疾病病;风风湿湿性性疾疾病病如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、结结节节性性多多动动脉脉炎炎、BehcetBehcet病病等等;恶恶性性组织细胞病；尿毒症性肠炎组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腹腔腔邻邻近近脏脏器器恶恶性性肿肿瘤瘤浸浸润润或或脓脓肿肿破破裂裂侵侵入入肠肠腔可引起出血腔可引起出血（二）全身疾病累及肠道二）全身疾病累及肠道下消化道出血常见病因下消化道出血常见病因大肠癌大肠癌大肠息肉

5、大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）生大量出血）隐原性出血隐原性出血(obscure bleeding)是指常规内镜和是指常规内镜和X X线钡剂造影不能确定出血来线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、多为小肠的肿瘤、MeckelMeckel憩室和血管病变憩室和血管病变,老年人发生的结肠血老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断管扩张亦不易诊断临床特点临床特点一、呕血与黑便（特征性表现一、呕血与黑便（特征性表

6、现）上消化道大量出血之后，上消化道大量出血之后，均有黑便均有黑便 是否是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）现为呕血）呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血 柏油样便，稠或成形，柏油样便，稠或成形，无血块无血块 暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块形，大量出血时可有血块二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循

7、环衰竭 是是上消化道大出血最重要的临床表现上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态老年人死亡率高老年人死亡率高三、氮质血症三、氮质血症肠源性肠源性、肾前性、肾性氮质血症、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素出血后数小时血尿素氮开始上升，氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常）天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生而发生

8、肾功能衰竭肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，续升高，提示有继续出血提示有继续出血或出血未停止或出血未停止四、发热四、发热多数病人在多数病人在2424小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.538.5 C C，持续持续3535天降至正常天降至正常机制：机制：机制：机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温循环血量减少、周围循环衰竭，致体温循环血量减少、周围循环衰竭，致体温循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高调节中枢功能障

9、碍；贫血、基础代谢增高若发热超过若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在有并发症存在五、贫血和血象变化五、贫血和血象变化慢性出血慢性出血-小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后贫血，一般须经急性大量出血后贫血，一般须经3-43-4小时小时-正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血出血2424小时内小时内网织红细胞即升高，网织红细胞即升高，如持如持续升高，提示出血未停止续升高，提示出血未停止出血后出血后2 25 5小时，小时，白细胞白细胞增高增高可达可达1010201020109/L9/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常诊诊 断断诊

10、诊 断断 思思 路路什么原因引起的出血什么原因引起的出血?出血停止了吗出血停止了吗?是上消化道出血是上消化道出血?下消化道？下消化道？出了多少血出了多少血?一、鉴别诊断一、鉴别诊断咯血咯血：来自呼吸道出血来自呼吸道出血 假性呕血假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出出假性黑便假性黑便：进食引起的黑粪进食引起的黑粪 如动物血、猪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂肝、炭粉、含铁剂或含铋剂二、判断上消化道还是下消化二、判断上消化道还是下消化道出血道出血 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆

11、疾病史或有呕血史胆疾病史或有呕血史 多曾有下腹部疾病、多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。腹痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃反胃 中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠，有便意有便意出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血，无呕血便血，无呕血便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块形，无血块 暗红或鲜红，稀多不暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有成形，大量出血时可有血块血块腔镜检查腔镜检查 胃镜确诊胃镜确诊 结肠镜确诊结肠镜确诊 三、出血严重程度的估计和周

12、三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断围循环状态的判断 临床表现临床表现出血量出血量便潜血阳性便潜血阳性5-10ml/天天黑粪黑粪50-100ml呕血呕血250-300ml全身症状全身症状400-500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计。出精确的估计。四、出血的病因诊断四、出血的病

13、因诊断病史、体格检查、实验室检查病史、体格检查、实验室检查 NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦胃镜、肠镜：确诊手段胃镜、肠镜：确诊手段X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止1周后进行周后进行 其他其他:选择性动脉造影、放射性核素显像选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹探查剖腹探查五、出血是否停止的判断五、出血是否停止的判断根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：全血分析等判断。以下情况提示继续出血：1 1 反复呕血，反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗或大便次数增多，或

14、黑便转为暗红色血便红色血便2 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 3 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高续下降；网织红计数持续升高4 4 在在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高治治 疗疗治 疗一般治疗一般治疗补充血容量补充血容量 控制活动性出血控制活动性出血 防治并发症防治并发症 治疗要点治疗要点一、一般急救措施一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食吸氧，禁食严密监测患者生命体征（血压、脉搏）严

15、密监测患者生命体征（血压、脉搏）观察呕血与黑粪情况观察呕血与黑粪情况定定期期复复查查血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞计计数数、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿素氮必必要要时时行行中中心心静静脉脉压压测测定定。根根据据情情况况进进行心电监护行心电监护二、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道通道输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量改改善善循循环环衰衰竭竭的的关关键键是是输输全全血血。应应尽尽早

16、早输输注注，最好保持血红蛋白不低于最好保持血红蛋白不低于9090100g/L100g/L肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病注注意意避避免免因因输输血血输输液液过过多多而而引引起起肺肺水水肿肿；老老年年病人最好根据中心静脉压调整输液量病人最好根据中心静脉压调整输液量紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降15-20mmHg,15-20mmHg,心率上升心率上升1010次次/分分心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降

17、（或较基础压下降25%25%）血红蛋白血红蛋白HbHb70g/L70g/L或红细胞压积或红细胞压积HctHct25%25%三、控制活动性出血三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血应用止血药物应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入治疗外科手术外科手术其他其他三、控制活动性出血三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血应用止血药物应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入治疗外科手术外科手术其他其他内镜治疗内镜治疗喷洒、注射热凝止血止血夹优点:止血确实可有效防止早期再出血并发症并发症

18、:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定注射止血治疗注射止血治疗首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液l出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管l注射剂量注射剂量4 416ml16mll初次止血率初次止血率96%96%l再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾

19、上腺肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便注射止血治疗注射止血治疗喷洒止血喷洒止血止血夹止血夹活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效止血夹止血三、控制活动性出血三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血应用止血药物应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入治疗外科手术外科手术其他其他一、抑酸药一、抑酸药1 1、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰

20、索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑2 2、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）应用止血药物应用止血药物抑酸药应用原理抑酸药应用原理止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血lpH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 lpH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 lpH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 lpH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血lpH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解

21、纤维蛋白血栓溶解二、其他止血药二、其他止血药1 1、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2 2、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入3 3、胃管灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶、胃管灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液液（去甲肾（去甲肾8mg+8mg+冰盐水冰盐水100-200ml100-200ml）4 4、酌情使用云南白药、巴曲酶、生长抑素等、酌情使用云南白药、巴曲酶、生长抑素等应用止血药物应用止血药物三、控制活动性出血三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血应用止血药物

22、应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入治疗外科手术外科手术其他其他动脉造影、介入止血动脉造影、介入止血 选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉造影，针对造影剂外溢部位注射血管加压素或去甲肾上腺素，或血管栓塞治疗 介入治疗介入治疗三、控制活动性出血三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血应用止血药物应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入治疗外科手术外科手术其他其他外科治疗外科治疗适应症适应症:（1 1）内镜不能控制的动脉出血）内镜不能控制的动脉出血 （2 2）呕血或黑便同时伴有低血）呕血或黑便同时伴有低血 压的再出

23、血患者压的再出血患者 （3 3）总输血量超过）总输血量超过3200ml 3200ml 三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血1 1、生长抑素、生长

24、抑素-善宁（人工合成善宁（人工合成八肽生长抑素八肽生长抑素）、施施它宁它宁 （天然（天然十四肽生长抑素十四肽生长抑素）2 2、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素垂体后叶素、血管加压素 （硝酸甘油可增强加压素的降门脉压力作用，提高疗（硝酸甘油可增强加压素的降门脉压力作用，提高疗效，并减少其心血管副反应）效，并减少其心血管副反应）3 3、其他：、其他：1 1）巴曲酶、凝血酶、抑酸药物酌情应用）巴曲酶、凝血酶、抑酸药物酌情应用 2 2）肝硬化凝血障碍可用凝血因子、维）肝硬化凝血障碍可用凝血因子、维K K 3 3）血小板减少可输注血小板）血小板减少可输注血小板止血药物治疗止血药物治疗三、控

25、制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血内镜下治疗内镜下治疗经内镜注入硬化剂（鱼肝油酸钠、乙醇胺）注入组织黏合剂（组织胶、TH胶）内镜下曲张静脉套扎 硬化治疗 套扎治疗套扎治疗三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝

26、脑预防再出血预防再出血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）l

27、食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术 （保守治疗无效时手术，但易并发肝脑，死亡率高）（保守治疗无效时手术，但易并发肝脑，死亡率高）预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（

28、二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑（积极止血治疗，清除肠道积血：如口服乳果糖等）（积极止血治疗，清除肠道积血：如口服乳果糖等）预防再出血预防再出血三、控制活动性出血三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治（二）食管胃底静脉曲张出血的救治 应用止血药物应用止血药物内镜下止血内镜下止血气囊压迫止血气囊压迫止血放射介入治疗放射介入治疗外科手术外科手术预防肝脑预防肝脑预防再出血预防再出血预防再出血预防再出血药物：药物：受体阻滞剂等受体阻滞剂等内镜治疗内镜治疗择期手术择期手术介入治疗介入治疗三、控制活动性出血三、控制活动性出血（三）下消化道出血的救治（三）下消化道出血的救治 止血药物止血药物内镜下止血内镜下止血血管造影介入治疗血管造影介入治疗外科手术外科手术原理与上原理与上消化道出消化道出血类似，血类似，不再赘述不再赘述