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1、消化道出血的诊断思路和急诊处理消化道出血的诊断思路和急诊处理中山大学第三附属医院 急诊科 赵 锋一、急性上消化道出血一、急性上消化道出血发病情况 诊断思路急诊处理原则抢救小组急性上消化道出血出血自限（80%）继续出血（1020%）再次出血（1020%）急诊内镜择期内镜未明确出血部位出血部位明确确定性治疗 进一步评估(肠镜、核素扫描、血管造影、手术)确定性治疗快速评估、监护、恢复血容量与死亡相关的因素血液动力学不稳定反复呕血或血便胃管吸引持续呈血性60岁以上的病人伴有脏器、系统疾病的病人出血量的评估血液动力学状况血压和脉率卧位和立位的变化：立位血压下降20%，脉搏增加20次/分，提示失血20%血
2、细胞比容（HCT）出血早期，HCT和血红蛋白可以正常出血后72小时，HCT与血红蛋白同步下降出血部位的初步判断上下消化道出血的鉴别是否为门脉高压性消化道出血出血是否停止的评估以下情况提示继续出血或再出血反复呕血，或黑便次数增多血液动力学指标不稳定血红蛋白、HCT继续下降肾功能良好时，BUN持续或再次升高二、急性上消化道出血的病因二、急性上消化道出血的病因消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡）上消化道出血的主要病因，占50%的机会死亡率为510%吻合口溃疡门脉高压性静脉曲张破裂出血急性胃粘膜损伤（糜烂性食管炎、胃炎和十二指肠炎）占上消化道出血总数的525%由多种因素导致，包括药物、胃下垂、缺
3、血性疾病、门脉高压、甚至剧烈运动药物和酒精阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAIDs）酒精性粘膜病变无特异性，粘膜损伤程度与酒精浓度和饮酒时间相关，治疗上，硫糖铝和前列腺素类药物有效马-魏综合征食管粘膜的纵行撕裂继发动脉出血占上消化道出血的515%应激性溃疡（应激相关性粘膜损伤）对高危病人应该预防性用药，减少大出血的危险性药物：硫糖铝、制酸剂、H2拮抗剂血管畸形 多发性血管瘤病、血管发育不良、毛细血管扩张、曲张性动脉瘤等恶性肿瘤常见肿瘤有：食管癌、胃癌、小肠肿瘤、Kaposi肉瘤及转移瘤，导致消化道大出血的机会不大内镜止血效果有限，应该行手术或血管栓塞止血治疗胆道出血来源于壶腹口的上消化道出血，血
4、液源于肝、胆管系统和胰腺确诊需要血管造影治疗：部分肝切除、动脉结扎、血管栓塞不明原因的消化道出血 经过常规内镜和放射学造影，不能确诊的消化道出血出血并非源于消化道内科医生不熟悉的少见病病变表现不明显，如血管畸形病变处于非活动出血状态病变位于内镜难以到达的部位三、门脉高压性上消化道出血三、门脉高压性上消化道出血食道静脉曲张胃静脉曲张门脉高压胃病（充血性胃炎）胃粘膜下静脉的扩张扭曲及胃粘膜血管的扩张，而没有慢性炎细胞浸润传统胃炎治疗药物无效果，降低门脉压力，能够有效的减少胃粘膜的出血治疗洗胃气管插管 预防误吸恢复血容量 避免过度扩容，HCT维持在2528%即可紧急输血指征：血液动力学指标不稳定；收
5、缩压低于90mmHg；Hb低于70g/L或 HCT低于25%；经验用药诊断性内镜治疗，在24小时内尽快进行药物选择血管升压素/硝酸甘油三甘氨酰血管加压素生长抑素或奥曲肽三腔二囊管压迫止血内镜治疗硬化剂注射静脉套扎组织胶注射经颈静脉肝内门腔静脉分流（TIPS）外科治疗 门腔分流食管横断或血管离断术原位肝移植四、非门脉高压性上消化道出四、非门脉高压性上消化道出血的药物治疗血的药物治疗消化性溃疡洗胃冰盐水（25）洗胃去甲肾上腺素稀释后洗胃常规自来水洗胃降低胃内酸度西米替丁对止血和预防再出血意义不大奥美拉唑止血率更高根除Hp的抗生素对预防溃疡再出血有意义氨甲环酸（止血环酸）生长抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶
6、的分泌，减少内脏血流量，但是临床研究认为，其治疗效果不肯定。前列腺素 治疗上消化道出血和预防早期再出血均无效血管升压素（静脉应用）硫糖铝 抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素合成，在炎症的胃粘膜上形成保护膜治疗消化性溃疡和预防应激性胃粘膜损害应激性胃粘膜损害H2受体拮抗剂和制酸剂在控制出血上无任何价值，有报道硫糖铝有效，有待证实预防是最重要和理想的选择胃内pH保持在3.5以上预防性应用H2受体拮抗剂也可选择硫糖铝前列腺素有待评价五、非门脉高压性上消化道出五、非门脉高压性上消化道出血的内镜治疗血的内镜治疗热凝法 主要用于消化性溃疡出血激光光凝电凝加热探头硬化剂注射 用于消化性溃疡，及其他的上消化道出血
7、，如马-魏综合征、血管瘤六、放射介入诊断和治疗六、放射介入诊断和治疗选择性动脉造影的时机生命体征和血液动力学不稳定胃管持续血性引流液内镜发现有活动性出血每46小时需要输血1单位才能稳定血流动力学指标第二次动脉造影介入止血方法超选择插管，血管栓塞止血血管升压素灌注止血七、消化道出血的手术适应症七、消化道出血的手术适应症扩容并输3个单位全血，循环仍不稳定内镜找不到静止的出血部位稳定后再出血持续慢性出血，每日需要3个单位全血主动脉肠瘘出血罕见血型，配血困难年龄大，或合并多种内科疾病八、下消化道出血八、下消化道出血临床特征出血特征病史体格检查下消化道出血的治疗稳定病情与上消化道出血相同胃肠病专家、外科、放射介入科专家共同参与抢救治疗下消化道出血的常见疾病憩室病血管畸形炎症/免疫性疾病机械/创伤性损伤肿瘤肠系膜缺血麦克尔憩室子宫内膜移位症