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1、急性上消化道出血急诊诊治306306医院急诊科医院急诊科 牟歌牟歌病例简介：入院情况患者患者 刘刘x x 男性男性 岁岁因因“”“”入院。入院。查体：查体：主要化验指标：主要化验指标：急诊胃镜检查：动脉出血可能病情变化：症状症状;查体：查体：化验指标化验指标;全院会诊后决定行选择性血管造影栓塞抢救成功复查胃镜复查胃镜急性上消化道出血急诊诊治急急性性上上消消化化道道出出血血系系指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆管管和和胰胰管管等等病病变变引引起起的的出出血血。根根据据出出血血的的病病因因分分为为非非静静脉脉曲曲张张性性出出血血和和静静脉脉
2、曲曲张张性性出出血血两两类类。临临床床工工作作中中大大多多数数（80809090）急急性性上上消消化化道道出出血血是是非非静静脉脉曲曲张张性性出出血血，其其中中最最常常见见的的病病因因包包括括胃胃十十二二指指肠肠消消化化性性溃溃疡疡（20205050），胃胃十十二二指指肠肠糜糜烂烂（8 81515），糜糜烂烂性性食食管管炎炎（5 51515），贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂（8 81515），动动静静脉脉畸畸形形/GAVE/GAVE（5 5），其其他他原原因因有有DieulafoyDieulafoy病病变变、上上消消化化道道恶恶性性肿肿瘤瘤等等。急急性性上上消消化化道道出出血血成成年年人人每每年年发
3、发病病率率为为100/10100/10万万180/10180/10万万，大大多多数数急急性性上上消消化化道道出出血血患患者者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。尤其是大量出血患者首诊于急诊科。危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血，指在危险性急性上消化道出血，指在24小时内上消化道大量出血致血流动力小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床所占有的比例大约有学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%20%。预测指标：鼻胃管抽出物可见红细胞、心动过速、血红蛋白80g/L。低危因素：尿素氮18.2mg/dl；血红蛋白男性
4、13.0g/dl，女性12.0g/dl；收缩压110mmHg；脉搏100次/min；不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病。高危因素：年龄60岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等。病因：严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，此外还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素大量呕血与黑便 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxy
5、gen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。容量复苏，输血，限制性液体复苏输血指标：输血指标：药物治疗方案严严重重急急性性上上消消化化道道出出血血用用
6、药药方方案案：静静脉脉应应用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂+生生长长抑抑素素，当当高高度度怀怀疑疑静静脉脉曲曲张张出出血血事事加加用用血血管管升升压压素素+抗生素抗生素内镜治疗：尽早进行，尽可能创造条件进行介入治疗：外科治疗：三次评估多多器器官官功功能能障障碍碍评评估估（心心血血管管、呼呼吸吸、中中枢枢、凝凝血血、肝肝脏脏、肾脏、胃肠功能等）肾脏、胃肠功能等）再出血预后再出血预后回顾本病例是否消化道出血是否消化道出血是否急性是否急性危险分层（高低危）危险分层（高低危）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估（病情程度，是否存在活动性出血）二次评估（病情程度，是否存在活动性出血）临床治疗（治疗方式选择）临床治疗（治疗方式选择）三次评估三次评估