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1、血液学读片白血病病病例例1n患者患者女女44岁岁n一一个个月月前前无无明明显显诱诱因因出出现现乏乏力力，休休息息后后不不能能缓解，伴轻度头晕。缓解，伴轻度头晕。n三三日日前前出出现现发发热热，多多为为下下午午，最最高高达达37.2，可自行缓解。，可自行缓解。n体体格格检检查查：贫贫血血貌貌，左左颈颈部部可可及及一一黄黄豆豆大大小小淋淋巴巴结结，有有压压痛痛可可推推动动。胸胸骨骨压压痛痛。脾肋下三横指，心肺，双下肢不肿。脾肋下三横指，心肺，双下肢不肿。实验室检查实验室检查n血常规：血常规：nWBC52.73109/L，nRBC2.871012/L，nHb79g/L，nPlt690109/L。nL
2、DH1342U/L。nB超：肝、脾肿大。超：肝、脾肿大。外周血涂片外周血涂片外周血白细胞分类外周血白细胞分类n可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易见见35个成群分布的小巨核细胞。个成群分布的小巨核细胞。n原始细胞原始细胞58%，中幼粒细胞，中幼粒细胞1%，N8%，L5%，M1%，淋巴样小巨核细胞淋巴样小巨核细胞27%。n分类分类100个白细胞见中晚幼红细胞个白细胞见中晚幼红细胞2个。个。骨髓涂片骨髓涂片细胞化学染色细胞化学染色nPOXnCEnANAE0+；+NaFnPAS：局部细胞呈粗颗粒状：局部细胞呈粗颗粒状+骨髓有核细胞分类骨髓有核细胞分类n原始细胞
3、原始细胞36.5%，胞体大小不等，胞浆少，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；n巨核细胞巨核细胞46.0%，均为淋巴样小巨核细胞，均为淋巴样小巨核细胞，以原始及幼稚阶段为主，大局部细胞可见产以原始及幼稚阶段为主，大局部细胞可见产血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团成片分布的巨核细胞群及血小板成片分布的巨核细胞群及血小板。骨髓诊断骨髓诊断n考虑
4、为：考虑为：n1.AML-急性粒细胞巨核细胞白血病或急急性粒细胞巨核细胞白血病或急性淋巴细胞巨核细胞白血病性淋巴细胞巨核细胞白血病n2.AML-M7待排。待排。鉴别诊断鉴别诊断n骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约占有核细胞的占有核细胞的52%，表达，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD4，CD41a，CD42b。nBCR/ABLMajor融合基因检测：阳性。融合基因检测：阳性。n染色体核型分析：染色体核型分析：46，XX，t9；22q34；q11，-C，+Mar。临床最后诊断临床最后诊断n慢性粒细胞白血病急性髓系变急性粒细胞慢
5、性粒细胞白血病急性髓系变急性粒细胞巨核细胞白血病巨核细胞白血病Ph+BCR/ABL+讨讨论论nCML急变期细胞类型较复杂急变期细胞类型较复杂n大局部为急性髓系白血病变大局部为急性髓系白血病变AML，骨髓，骨髓像类似像类似AMLM1或或M2的形态特征，但通常的形态特征，但通常有嗜碱性粒细胞增多。有嗜碱性粒细胞增多。n其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓血病、急性嗜碱
6、性粒细胞白血病及急性全髓细胞白血病变。细胞白血病变。n有些有些CML病人的慢性期较短或隐匿，未能觉病人的慢性期较短或隐匿，未能觉察到慢性期，初诊时已经为察到慢性期，初诊时已经为CML急性变。急性变。n约有约有2%的的AML出现出现Ph染色体阳性，称为染色体阳性，称为Ph+AML，有作者认为是，有作者认为是CML急变期，急变期，也有认为是一种特殊类型的也有认为是一种特殊类型的AML，尚存在争，尚存在争议。议。病病例例2n患者，女患者，女，29岁。岁。n于于2002年诊断为年诊断为CMLn给予干扰素治疗，连续口服羟基脲。给予干扰素治疗，连续口服羟基脲。n2021年年06月，因右踝关节肿胀、伴疼痛。
7、就月，因右踝关节肿胀、伴疼痛。就诊于当地医院诊于当地医院n骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为AML-M7。n而转入我院。而转入我院。n既往史：既往史：12岁因脾脏破裂，行脾脏大局部切除岁因脾脏破裂，行脾脏大局部切除手术。手术。n体格检查体格检查n全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、腋窝腋窝/左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。n无胸骨压痛，肝肋下无胸骨压痛，肝肋下6cm，左上腹肋弓下触痛。，左上腹肋弓下触痛。n腹部腹部B超：肝脏肋下超：肝脏肋下6.0cm;残端脾脏未见占位残端脾脏未见占位性病变
8、。性病变。n外周血细胞检查：外周血细胞检查：nWBC123109/L，RBC2.141012/L，Hb79g/L，PLT132109/Ln外周血白细胞分类外周血白细胞分类%：n原始细胞原始细胞32、巨核细胞、巨核细胞17。见较多原始细胞。见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞。及淋巴样小巨核细胞。n骨髓细胞形态学检查：骨髓细胞形态学检查：n原始粒细胞原始粒细胞20%，胞体大小不等，胞浆少量，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，染蓝色。局部细胞核形不规那么有至中等量，染蓝色。局部细胞核形不规那么有凹陷、扭曲等。核染色质均匀细致凹陷、扭曲等。核染色质均匀细致,核仁显隐不核仁显隐不一。一。n幼红细胞占幼红细胞
9、占21.5%，大局部细胞类巨幼变，大局部细胞类巨幼变，易见点彩红细胞。易见点彩红细胞。n巨核细胞占巨核细胞占21%，均为淋巴样小巨核细胞，均为淋巴样小巨核细胞，其中原始巨核其中原始巨核6%，幼巨，幼巨2.5%，颗粒巨，颗粒巨2%，产板巨，产板巨10.5%。n细胞化学染色：细胞化学染色：nMPO：7%+原始细胞原始细胞nCE：27%+/NECnANAE：(40%+)/NECnPAS：局部细胞粗颗粒：局部细胞粗颗粒+。n骨髓结果：骨髓结果：n髓象符合：髓象符合：CML急性变急性变n考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变。考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变。n流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型：流式细胞
10、术检测骨髓异常细胞免疫表型：n原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的的20%，表达，表达HLA-DR、CD2、cCD3、CD9、CD13、CD123、CD33、CD34、CD38、CD56、CD71。nCD45阴性区域细胞约占有核细胞的阴性区域细胞约占有核细胞的39%，其中，其中SSC较小，较小，CD71阳性细胞约占阳性细胞约占18.5%，考虑为有核红细，考虑为有核红细胞；其余细胞表达胞；其余细胞表达CD9、CD41a、CD61，考虑为巨，考虑为巨核细胞来源细胞，比例增高。核细胞来源细胞，比例增高。n髓系细胞约占有核细胞的髓系细胞约占有核
11、细胞的37%，其中粒细胞区域局部，其中粒细胞区域局部细胞表达细胞表达CD56、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例降低。降低。n染色体检查：染色体检查：n4446XX，t(9；22)(q34；q11)。nRT-PCR检测检测:nbcr/abl基因基因()n最后诊断：最后诊断：n慢性粒细胞白血病急性变慢性粒细胞白血病急性变急性前髓系急性前髓系/NK-巨巨核细胞混合型白血病核细胞混合型白血病 n病病例例3n患者，女，患者，女，34岁岁n半半月月前前，无无明明显显诱诱因因出出现现头头昏昏、乏乏力力、心心慌慌病症，近几日病症加重。病症，近几日病症加重。n当当 地地 医医 院院
12、 查查：WBC 5.9109g/L，Hb42g/L，PLT67109g/L。而而入入我我院院，以以“两系减少待查收住院。两系减少待查收住院。n起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。n体格检查体格检查：nT38.0，重重度度贫贫血血貌貌，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜未未见见出出血血点点，浅表淋巴结无肿大。浅表淋巴结无肿大。nB超：肝右肋下约超：肝右肋下约2，质地欠均，脾脏稍厚。，质地欠均，脾脏稍厚。nWBC 3.75109/L，RBC 2.261012/L，Hb64g/L，PLT59109/Ln血血VitB12：461ng/L；ng/ml(正常正常)nRet
13、2.1%流式细胞术免疫表型分析流式细胞术免疫表型分析 n1.原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约占有核细胞的占有核细胞的47%，表达：，表达：nHLA-DR17.40%，CD1336.42%，CD11b20.61%，CD3341.59%，CD3410.46%，CD3827.27%，CD11714.37%，CD5613.91%，CD1533.33%，MPO(30.85%),n2.有核红细胞区域细胞约占有核细胞的有核红细胞区域细胞约占有核细胞的43%，表，表达达Gly-A(32.14%)，CD7132.58%n提示急性髓系细胞白血病提示急性髓系细胞白
14、血病M6可能。可能。骨髓细胞化学染色骨髓细胞化学染色nPOX：42%+，nCE：22%+，nANAE：幼红细胞：幼红细胞+，+NaF-nPAS：局部细胞粗颗粒：局部细胞粗颗粒+骨髓有核细胞分类骨髓有核细胞分类n诊断：诊断：AML-M6C鉴别诊断鉴别诊断M6各亚型的分类标准各亚型的分类标准 WHOM6b纯红系白血病或幼红细胞过多性纯红系白血病或幼红细胞过多性MDS纯红系型：不纯红系型：不成熟的红系细胞增生占骨髓细胞成熟的红系细胞增生占骨髓细胞80%，无原始粒细胞。，无原始粒细胞。ANC：全部有核细胞：全部有核细胞NEC：非红系细胞：非红系细胞EC：红系细胞：红系细胞可为原幼单核细胞，或原始粒细胞
15、可为原幼单核细胞，或原始粒细胞+原幼单核细胞原幼单核细胞M6aM6bM6c原始粒细胞原始粒细胞20%/NEC20%/NEC20%/NEC原始红细胞原始红细胞20%/EC20%/EC20%/EC有核红细胞有核红细胞50%/ANCnMazzellaMazzella等比较等比较3 3种亚型，发现：种亚型，发现：n临床预后及对化疗药物反响性，三者之间存临床预后及对化疗药物反响性，三者之间存在着显著差异，在着显著差异，n性别、年龄等方面无显著差异。性别、年龄等方面无显著差异。n建议按新的分型方法对红白血病进展分类。建议按新的分型方法对红白血病进展分类。nM6an原始粒细胞和原始粒细胞和/或原幼单核细胞或
16、原幼单核细胞20%/NECn红系原始细胞仅为异常增生病态红系原始细胞仅为异常增生病态造血造血,并无明显分化或成熟障碍；并无明显分化或成熟障碍；n骨髓幼红细胞总数虽超过骨髓幼红细胞总数虽超过50%(ANC),但原始红细胞比例却远但原始红细胞比例却远低于低于30%(EC)。n故，故，M6a的红系并非白血病性改变。的红系并非白血病性改变。nM6bn红系恶性增生，红系恶性增生，原始红细胞原始红细胞20%/EC，原原始粒细胞始粒细胞20%/NEC。nM6cn存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化阻滞；阻滞；n是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤。是同时累及红系与粒
17、系的造血系统恶性肿瘤。n有作者提议：有作者提议：nM6a称为称为急性粒和急性粒和(或或)单核细胞白血病伴单核细胞白血病伴异常幼红细胞增多异常幼红细胞增多nM6b称为称为急性红细胞白血病急性红细胞白血病nM6c称为称为急性粒红细胞白血病急性粒红细胞白血病n这样的称呼似乎更能反映疾病的本质、更逼这样的称呼似乎更能反映疾病的本质、更逼近急性白血病的原始概念。近急性白血病的原始概念。病病例例4n患者，女，患者，女，53岁岁n头昏，乏力两年，加重半年头昏，乏力两年，加重半年n当地骨穿检查，疑心为当地骨穿检查，疑心为“毛细胞白血病毛细胞白血病。nPE：神神志志清清楚楚，稍稍消消瘦瘦，巩巩膜膜无无黄黄染染，
18、浅浅表表淋淋巴巴结结无无肿肿大大，皮皮肤肤无无新新鲜鲜出出血血点点，胸胸骨骨压压痛痛-，脾脐下三指。脾脐下三指。nWBC10.6109/L，nRBC4.011012/L，nHb111g/L，nPLT93109/L。nLDH：171U/L114-240U/LnB超：超：1.双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大；双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大；n2.肝大，巨脾。肝大，巨脾。n骨髓染色体：骨髓染色体：46，XX。外周血涂片外周血涂片n红细胞轻度大小不等红细胞轻度大小不等n淋巴细胞占淋巴细胞占62%62%，43%43%的淋巴细胞可见毛状突的淋巴细胞可见毛状突起起n血小板散在易见。血小板散在易见。骨髓细胞学骨髓细胞学
19、 n骨髓有核细胞增生活泼骨髓有核细胞增生活泼n粒系占粒系占39.5%39.5%，幼红细胞占，幼红细胞占13.5%13.5%n淋巴细胞占淋巴细胞占46%46%，正常形态的淋巴细胞占，正常形态的淋巴细胞占6.5%6.5%，39%39%的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或呈锯齿状或散乱不齐，大局部细胞可见毛发呈锯齿状或散乱不齐，大局部细胞可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质较致密状伸出，核圆或肾形，染色质较致密n见巨核细胞见巨核细胞7 7个个/片，血小板易见。片，血小板易见。n诊断：考虑为诊断：考虑为HCL HCL n本例骨髓流式细胞术免疫分型：本例骨髓流式细胞术免疫分型：n淋巴细
20、胞约占有核细胞的淋巴细胞约占有核细胞的30%30%，表达，表达HLA-DRHLA-DR24.34%24.34%，CD19CD1923.72%23.72%，CD20CD2022.88%22.88%，CD22CD2223.98%23.98%，CD11cCD11c22.36%22.36%，CD25CD25n提示：提示：B B淋巴细胞比例增高。淋巴细胞比例增高。n电镜：变异型电镜：变异型 多毛细胞白血病多毛细胞白血病鉴别诊断鉴别诊断HCL变异型变异型HCL单核细胞减少单核细胞减少+TRAP染色染色+免免疫疫表表型型CD22+CD11c+CD25+CD103（Bly-7）+临床最终诊断临床最终诊断n变异
21、型变异型多毛细胞白血病多毛细胞白血病病病例例5n患者，女，患者，女，14岁岁n3天天来来无无明明显显诱诱因因出出现现发发热热，乏乏力力，牙牙龈龈及及右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。nWBC68.07109/L，nRBC2.741012/L，nHb75g/L，nPLT11109/L。n体体查查：神神志志清清楚楚、贫贫血血貌貌，注注射射部部位位及及双双下下肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大n胸骨下段压痛，肝右肋下胸骨下段压痛，肝右肋下4cm。n外院骨穿：原单外院骨穿：原单46.5，幼单，幼单41.5，单核，单核5.0。n意见：考虑为
22、意见：考虑为AML-M5b骨髓涂片骨髓涂片外周血涂片外周血涂片细胞化学染色细胞化学染色nMPO：+，nCE：-，nANAE：+，+NaF-，nPAS：细颗粒状阳性：细颗粒状阳性n骨髓有核细胞分类：骨髓有核细胞分类：nn外周血白细胞分类：外周血白细胞分类：n原单原单5050，幼单，幼单3333，单核，单核1010n诊断：诊断：1.AML-M5bn2.AML-M3v待排待排n支持支持AML-M5的依据：的依据：n1细胞核形不规那么细胞核形不规那么n2MPO阳性、阳性、CE阴性、阴性、ANAE+n不支持不支持AML-M5的依据：的依据：n1细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状
23、n2MPO阳性过强阳性过强n支持支持AML-M3v的依据：的依据：n1细胞核形不规那么，有的呈芽瓣状细胞核形不规那么，有的呈芽瓣状n2MPO强阳性强阳性n不支持不支持AML-M3v的依据：的依据：nCE阴性、阴性、ANAE+流式细胞术免疫表型分析流式细胞术免疫表型分析n原原始始细细胞胞向向髓髓系系延延伸伸分分布布区区域域可可见见异异常常细胞群体约占有核细胞的细胞群体约占有核细胞的95%95%，表达，表达nCD13CD13，CD33CD33，CD34CD34，CD38CD38，CD4CD4，CD2CD2，CD7CD7，MPO.MPO.n符合：急性髓系细胞白血病免疫表型。符合：急性髓系细胞白血病免
24、疫表型。n29/11，DIC：nAPTT23.2s，PT15.4s，Fbg1.231g/LnD-D1.313mg/L，FV：216.6%n5/12，DIC：nPT13.7s，AT24.0s，Fbg1.191g/L，D-D0.625mg/L，FV60.6%nPML/RARa融合基因：融合基因：+M3v的的3种变异易位种变异易位t11，17q23；q21PLZF/RARt5；17q23；q12NMP/RARt11，17q13；q21NuMA/RARPLZF早幼粒细胞白血病锌指基因早幼粒细胞白血病锌指基因NMP核磷酸蛋白基因核磷酸蛋白基因NuMA核基质相关基因核基质相关基因RAR维甲酸受体维甲酸受体
25、基因基因n另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到PML/RARA融合基因，融合基因，但核型检测的结果表但核型检测的结果表现为复杂的核型异常或插入易位。现为复杂的核型异常或插入易位。M3v的常见典型形态特征的常见典型形态特征n1.外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核形；形；n2.多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗粒，含有柴捆状粒，含有柴捆状Auer小体的细胞很少。小体的细胞很少。n3.少数细胞具有典型少数细胞具有典型M3型细胞的全部胞浆特征。忽略型细胞的
26、全部胞浆特征。忽略了这局部细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血了这局部细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血病。病。n4.上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞的形态学表现比较接近于典型类型的形态学表现比较接近于典型类型M3表现。表现。几种几种M3v细胞形态学差异细胞形态学差异n最早报道的最早报道的M3v都有都有APL形态特点，但形态特点，但nt11，17q23；q21PLZF/RAR组有组有一些形态学差异，表现为细胞核形态规那么，颗粒一些形态学差异，表现为细胞核形态规那么，颗粒多，常无多，常无Auer小体，假小体，假Pelger-Huet核
27、的细胞数核的细胞数增多及增多及MPO强阳性。这些特点可作为强阳性。这些特点可作为APL的一组的一组形态学独立的疾病。形态学独立的疾病。nt5；17q23；q12NMP/RAR以多颗以多颗粒的早幼粒细胞为主，少颗粒的早幼粒细胞少见，粒的早幼粒细胞为主，少颗粒的早幼粒细胞少见，光镜不见光镜不见Auer小体。小体。外周血涂片外周血涂片n再阅片再阅片最终诊断最终诊断nAML-M3vCE活性显著减低活性显著减低n但因染色体未做，不知其核型的变异但因染色体未做，不知其核型的变异状态。状态。病病例例6鉴别诊断鉴别诊断M3亚型亚型国外国外：M3M3v国内：国内：M3aM3bM3v病病例例6n患者，女，患者，女
28、，17岁岁n主诉：乏力，黑便主诉：乏力，黑便1周。周。n曾曾经经呕呕吐吐2次次，为为清清水水样样物物。无无腹腹痛痛腹腹泻泻。皮肤可见散在青淤斑。皮肤可见散在青淤斑。n当地医院检查：当地医院检查：nWBC7.1109/L，Hb39g/L,PLT12109/L。n骨髓象：骨髓象：AMLM3a。n体格检查：体格检查：n神神志志清清楚楚、贫贫血血貌貌，巩巩膜膜无无黄黄染染，胸胸骨骨压压痛痛+，颌颌下下可可触触及及蚕蚕豆豆大大小小淋淋巴巴结结数数个个，质质软软。腹腹部部平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未触触及及，四四肢肢可可见散在淤斑，双下肢无水肿。见散在淤斑，双下肢无水肿。nWBC 11.79109/L，
29、Hb 58g/L，PLT20109/L。nB超：腹腔少量积液，胆囊壁增厚水肿。超：腹腔少量积液，胆囊壁增厚水肿。nPML/RARa融合基因：。融合基因：。nPT17.5s，APTT38.0s。初诊初诊骨髓涂片骨髓涂片n外周血有核细胞分类外周血有核细胞分类n原始粒原始粒29%，早幼粒，早幼粒62%，杆状核粒细胞，杆状核粒细胞1%，嗜碱性粒细胞，嗜碱性粒细胞3%，中晚幼红细胞，中晚幼红细胞2%，淋巴细胞淋巴细胞3%。n骨髓有核细胞分类骨髓有核细胞分类n原始粒细胞原始粒细胞2.5%，早幼粒细胞，早幼粒细胞83.5%，嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞13.5%，中幼红细胞，中幼红细胞0.5%。骨髓诊断骨髓诊断n1.AMLM3v；n2.嗜碱性粒细胞比值增高。嗜碱性粒细胞比值增高。染色体核形分析染色体核形分析n46XX，del11q32，t9;22q34，q11，t15，17q22；q2216/46，XX1治疗后治疗后骨髓涂片骨髓涂片